时间：2023-11-03 16:54:23
典型的骨质疏松症可出现腰背骨性疼痛。骨质疏松引起的腰背疼痛主要是承重性疼痛。特点是平躺休息时腰背部无明显不适。而站立或行走一段时间或负重便会疼痛。第二大表现是圆背畸形，即我们俗称的“驼背”。骨质疏松症还会导致骨折，尤其是脊椎、髋部或腕部，这是较严重的后果，不仅使患者生活质量下降，还给家庭带来负担。
越来越多的医生和百姓认识到积极治疗骨质疏松的重要性。但对如何防治骨质疏松存在三个认识误区：
误区一 吃钙片主能预防骨质疏松
许多老百姓和医生认为，补钙是预防和治疗骨质疏松的最佳途径。有的老年人把钙片当成日常保健品长期服用。事实上，中老年人对钙剂的吸收并不像有些宣传品上所说的那么好。而且还可能导致结石症。
正确的预防方法主张从食物中摄取钙。建议多摄入牛奶和各种乳制品(如乳酪、酸奶等)。一旦确诊为骨质疏松症。应听从专业医师的指导，进行系统的正规治疗。
误区二 骨质疏松就是骨密度低
骨密度(BMD)是判断骨质疏松与否的重要指标之一，但不是惟一指标。骨密度正常的人也可出现骨质疏松。就好像一幢房子的坚固与房梁的建筑构造是否牢固有关，骨骼中的结构如果异常。会使骨脆弱不堪，容易折断。有的病人骨密度基本正常，但骨小梁结构变细或发生部分断裂，骨的三维结构受到破坏，骨强度受到影响。这样的骨质疏松同样会导致骨折的发生。
临床上用来诊断骨质疏松症的方法有多种，如测骨密度、骨矿含量(BMC)、血清雌二醇(E2)、甲状旁腺素(PTH)、碱性磷酸酶(AKP)、降钙素(CT)、骨钙素(BGP)等。
误区三 骨质疏松症不可逆转
很多人认为，骨质疏松症是进入年老期而不可避免的趋势。首先，应当分清骨质疏松症是因老年退行性变而原发的，还是继发的，如服用某些药物像激素，或有某种疾病如患有肿瘤、甲状旁腺功能异常等情况下，会产生骨质疏松症。继发性骨质疏松症往往在停药一段时间或原发疾病基本康复的情况下可以治愈。原发性的骨质疏松症则较难逆转，但经过积极治疗后可以维持或使骨密度稍有增加。
治疗骨质疏松症的药物主要是减少骨吸收和促进骨形成的，如钙剂、维生素D、雌激素、降钙素、双膦酸盐、中药等。以往中老年妇女的骨质疏松症偏好用雌激素补充疗法。目前在美国已趋于淘汰。因其剂量不容易控制，易诱发肿瘤；其他西药也因其各种副作用而不易推广。近年来，中医药在防治骨质疏松上的作用引起医学界重视。中医根据“肾主骨”的理论治疗骨质疏松症，石氏伤科更是主张“脾肾同补”，肾为“先天之本”、脾为“后天之本”，先后天同治，健脾补肾达到防治骨质疏松症的目的。经动物实验和大量临床疗效观察，能有效防治骨质疏松症。
由于随着年龄增长。骨量自青年高峰期后呈下滑曲线，因此骨质疏松的预防应当从青少年抓起。从小积极参加体育运动，并多饮牛奶、酸奶，食用鱼、虾、虾皮、牛肉、豆腐等，有助于提高骨峰值。戒烟限酒也非常重要。
骨质疏松(osteoporosis，OP)是指低骨量和骨组织显微结构破坏，致使骨的增生增加和容易发生骨折的一种常见的全身l生代谢性骨骼疾病。简而言之骨质疏松是以全身的骨量减低、骨显微结构退化为特征，骨脆性增加，极易导致骨折为结果的综合征。骨质疏松性骨折是一种常见而严重的疾病，如何对其进行预防及提高其治疗水平已成为目前处理骨质疏松骨折的工作重心。有关的药物治疗不仅可以有效地预防骨质疏松的发展，而且在其治疗上具有关键的作用。近来出现了许多新的外科治疗方法，有效地提高了患者的生存质量和减少了骨折后的并发症骨质疏松性骨折在骨质疏松症患者中的发病率为20％左右，且呈逐年上升的趋势，骨质疏松性骨折最常见的部位分别是椎体、髋部和桡骨远端。我国60岁以上老年人是发生骨质疏松性骨折的高危群体，随着年龄的增长骨折的发生率明显增高，它作为慢性疾病，成为威胁老年人身心健康和影响生活质量的仅次于心血管疾病的严重疾病。特别是髋部骨折后，使患者失去生活自理能力，长期卧床易并发感染、心血管疾病。
如何有效地预防骨质疏松性骨折
骨折必须注意的现实是骨质疏松一般没有任何症状，患者只有在骨折时才发现，因此积极地预防骨质疏松性骨折非常重要。
非药物性预防：l健康教育正确认识骨质疏松症，提倡合理的膳食结构及运动，改变不良生活习惯，不滥用药物，早期发现和诊治骨质疏松症-2饮食治疗饮食可提供骨骼的原料，如：钙、磷、镁等矿物质、氨基酸、维生素等有机物。我国的常规饮食结构中普遍存在钙摄入不足和蛋白质摄人不平衡的现象，应该进行纠正和补充。
药物性预防：药物预防是预防骨质疏松的主要方法。预防药物(兼治疗作用)分三类，抑制骨吸收的药物、促进骨形成的药物、兼具两种作用的药物。
1 抗骨吸收剂
1.1 雌激素雌激素水平是骨质疏松症治疗和预防骨丢失开始的标志。口服、经皮和非胃肠道给予激素替代治疗(ERT)制剂在临床上均已证明可防止妇女绝经后骨丢失，减少骨折发病率，缓解骨关节疼痛，还可防止牙齿脱落，改善更年期症状，减轻阿尔茨海默氏病(老午性痴呆)，有益于各年龄阶段的妇女。目前ERT已有多种用药方式，可根据情况不同加以选择：
①单用雌激素适用于子宫已切除，不需要保护子宫内膜而又无雌激素禁忌证的妇女。常用药物有雌二醇、雌三醇及其衍生物(尼尔雌醇、戊酸雌二醇)、结合雌激素等。雌孕激素合用适用于有完整子宫的妇女，常用孕激素为甲地孕酮(安宫黄体酮)或甲羟孕酮。
②雌、孕、雄激素合用适用于不需要保护子宫内膜或需要一定雄激素者。(Gevrine)含乙炔雌二醇和甲基素；利维爱片含7一甲基异炔诺酮，具雌、孕激素作用和弱的雄激素作用，除改善骨代谢外，还可明显改善情绪，提高绝经期妇女的生活质量，是目前较理想的预防绝经期骨质疏松的药物。
1.2 二膦酸盐类 BP是二线抗吸收剂，特别适用于不能使用ERT的女性患者如明显骨丢失的病人和脊柱、髋双能x线吸收值大于骨量峰值2个标准差的病人。其直接抑制破骨细胞的形成及其活性，从而抑制骨吸收。该类药有在抑制骨吸收的同时还不同程度抑制骨形成的双向调节作用。早期用于Paget’s病、肾结石及肿瘤造成的高钙血症，近年来用于骨质疏松症。关于BP治疗的最佳持续时间尚未确定，建议应间歇用药，但大量或长期给药可引起骨软化症。
1.3 降钙素(CT)CT主要由人体甲状旁腺的滤泡分泌，可直接抑制骨盐溶解，加速破骨细胞向成骨细胞转化，抑制PTH等引起的骨吸收因子的作用。CT适用于不能耐受二膦酸盐或雌激素的病人，对椎体最有效，尤其能改善新鲜骨折的疼痛症状。绝经后妇女鼻喷和肌注CT均可有效阻止脊椎骨丢失，但对皮质骨作用不明显。短期应用可缓解骨质疏松或合并骨折引起的疼痛，长期应用能保持骨量不下降或略增加，
1.4 依扑拉芬(Ipriflavone，异丙氧黄酮)依扑拉芬是有植物雌激素(Phytoestrogents)之称的异黄酮的合成衍生物。有直接抑制骨吸收作用和协同雌激素促进降钙素分泌的间接作用。主要用于绝经后妇女和老年性骨质疏松症，对长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松也有一定效果。
1.5 半胱氨酸组织蛋白酶抑制剂 研究表明，组织蛋白酶K、L是破骨细胞中高度表达的酶，参与骨吸收，与骨质疏松症等骨质减少性疾病有关。该类药现仍处于临床研究中。
2 促骨形成剂
2.1 氟化物 氟是人体骨生长和维持所必须的微量元素之一。氟化物中氟离子可直接作用于成骨细胞，刺激其分裂并激活其活性，促进成骨细胞形成新的有机骨基质。氟化钠由于胃肠道反应较重，治疗窗窄，毒性较大，现已少用，目前，仍有使用其缓释制剂。特乐定(Tridin)含有机氟、葡萄酸钙和枸橼酸钙，可与食物同服。可缓解骨质疏松症症状，增加BMD，减少椎体骨折发生率。但副作用仍多，难以坚持治疗。
2.2 同化激素 同化激素除有对抗分解代谢作用之外，还能刺激骨形成和增加肌肉组织。对青春发育延迟的男孩应考虑应用此类药。常用药物有癸酸诺龙和苯丙酸诺龙。每月注射50 mg的癸酸诺龙对快速丢失型骨质疏松患者有效。其副作用包括肝脏毒性、男性化和血清脂蛋白异常及促发前列腺癌的危险。同化激素只适用于男性骨质疏松，对于女性患者应慎用。
2.3 甲状旁腺激素(PTH)片段大剂量的PTH对骨起分解代谢作用，而间断皮下注射小剂量PTH片段可通过刺激骨重建速率及矿化板层骨的生长，从而增加松质骨的骨量，提高整个骨骼的强度和质量。
3 骨矿化药物
3.1 钙剂服用钙剂可补充钙质成分，抑制FTH的过度分泌促进骨的形成和保持骨骼强度，使骨质疏松症状减轻。营养不良或消化道病变所致骨质疏松者，补钙意义大。钙剂的选择要以制剂的钙含量和溶出度为依据，
3.2 维生素D及其衍生物维生素D是促进人体钙吸收的主要元素，其活性形式是1，25-(OH)2D3，由维生素D经肝细胞羟化酶羟化而成。主要作用为增加肠道对钙和磷的吸收；抑制PTH的分泌；促进骨细胞分化而增加骨量。维生素D尤其有益于老年骨质疏松症患者，因为老年人肠道钙吸收低与维生素D转化障碍有关。高剂量的维生素D配用低剂量的钙可避免钙剂便秘和肠胃不适等不良反应。建议对衰弱、闭门不出的病人，应补充维生素D 800IU／d。4其他除以上各类药物外，目前中药制剂尚有以“肾主骨”理论制成的仙灵骨葆、强骨胶囊、抗骨松冲剂等已应用于临床，在临床试验中的还有锶盐、集落刺激因子、前列腺素E2等。
骨质疏松性骨折的治疗
骨质疏松性骨折的治疗在符合复位、固定、功能锻炼这一基本骨折治疗原则的同时，应该加入WHO的普遍健康原则――提高生存质量(而不是单纯地延续寿命)。骨质疏松性骨折导致严重生活质量下降，50％的骨折患者将有不同程度的功能障碍。其中髋部骨折患者一年内死亡率达10％～20％，20％的患者失去生活自理能力，需长期照料，鉴于此有专家提出“三尽”原则：尽早确诊骨折、骨质疏松；尽量功能复位、确切固定；尽力功能锻炼。脊柱骨折的治疗
1 保守治疗绝大多数脊柱骨折偏向非手术治疗，即便是严重的骨质疏松患者，这种骨折的愈合也较快。因此，这种骨折的治疗目的在于缓解疼痛，提供一个合适的脊柱保护支具，帮助患者进行日常生活活动，锻炼背部肌肉，理疗，制定协调康复计划，注意保护皮肤，减少骨性突起部分的压力，指导深呼吸锻炼，鼓励患者饮水，尽早防治长期卧床导致的呼吸、消化道并发症。
2 手术治疗 对于因脊柱骨折出现继发性椎管狭窄、急性骨折有神经症状的患者，主张早期行手术减压及内固定治疗。随着对骨质疏松的深入研究，通过改进内固定设计，改良材料和手术技术，把植入物固定在受骨质疏松影响较轻、骨强度相对较高的皮质骨部位或增加固定物长度、范围，如椎板钩辅助椎弓根钉、椎板下钢丝固定、脊柱前路椎体钉加螺母齿等，使固定物的抗拔伸强度增加2倍。这使得许多保守治疗的患者为避免褥疮、血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎缩等危险而选择手术治疗。3微创治疗有学者报道通过对骨质疏松l生骨折的椎体采用经双侧椎弓跟穿刺，置人2枚可扩张球囊，使骨折塌陷椎体复位，灌注骨水泥充填扩张形成的椎体内空腔，有效地缓解了疼痛，改善了功能并取得了满意疗效。但可出现骨水泥渗漏、骨水泥自凝过程产生的热量损伤周围组织等并发症，所以，对凝血功能障碍、有神经症状、椎体后缘已经破坏的患者，应禁忌行微创手术。髋部骨折的治疗
骨质疏松性髋部骨折仅极少数病例采用非手术治疗，其缺点是卧床时间长，并发症较多。现多采用尽快及时手术，尽早功能锻炼，对股骨颈骨折的内固定治疗，65岁以下者，早期用空心螺纹钉或滑动加压螺纹钉行闭合复位固定术。如术中复位固定不满意则行半髋置换；年龄大于70岁者，一期行半髋置换。卧床患者的治疗首选闭合复位穿针固定。严重骨质疏松要求马上活动和不能长期配合部分负重的理疗患者，一期行半髋置换术。股骨粗隆间骨折或粗隆下骨折，选用滑动髋螺钉、改良γ-钉等内固定，术后早期功能锻炼，配合药物治疗，均可收到良好效果。
桡骨远端骨折的治疗
骨质疏松性桡骨远端骨折大都为关节内骨折。75％～80％的骨折移位不多，可以用闭合复位，石膏、支具固定。不稳定骨折、背侧皮质粉碎的老年人骨折容易再移位，勤换石膏是防止再移位的最简便方法。对于累及关节面者，常规切开复位支持钢板固定显然不适合，较常用的是克氏针撬拨或有限切开复位内固定。对复杂性关节内骨折进行有限切开内固定结合外固定支架等混合使用并植骨，但钢板脱落、正中神经炎、创伤性骨关节炎等并发症很高。骨折端复位的目的是使肢体尽早获得确切固定，以利愈合及功能锻炼。
总结
人们对骨质疏松症认识不足导致骨质疏松症诊断率低、骨折的防治措施落实不到位；在很多地区，骨科医生对于骨质疏松引发的骨折治疗和康复没有引起足够的重视。因此，今后应提高对骨质疏松症和骨质疏松性骨折的重视程度，骨科医生不仅要重视骨折的外科治疗，也应重视骨质疏松的全身治疗；同时要进一步研究骨折的发生机制，骨质疏松后的骨折愈合机制，及在骨折后使用抗骨质疏松药物对于骨折的愈合机制，以及未来发生骨折的几率等问题。应对骨质疏松骨折的愈合特点和各种影响因素进行更深入的研究。相信随着对于骨质疏松骨折的认识程度的不断提高，骨质疏松骨折的防治可达到一个新的水平。
据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学会调查报告，我国骨质疏松患者已达6千多万，约1.2亿中老年人需要采取措施预防和治疗。我们曾对武汉地区50岁以上中老年人群进行调查，约25%中老年人患骨质疏松。随着人口老年化的加剧，骨质疏松的发病率还将增加。
按照世界卫生组织的定义：骨质疏松是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏，骨脆性增加、易发骨折为特点的代谢性骨病。骨量减少是指骨矿物质和骨胶原、蛋白质都减少，而不仅仅是缺钙。
从目前主要用于治疗骨质疏松的药物看，钙剂是基础用药，但它并不针对骨质疏松的病因；雌激素可以防治绝经后骨质疏松；密钙息、邦特林、福善美等可以治疗各类老年性骨质疏松，但长期服用有不同程度的副作用。近年来，国内不少专家根据中医“肾主骨”的理论,采用补肾中药治疗骨质疏松取得较好效果。该治疗有一个显著特点，即对患者出现的软弱无力、腰腿疼痛、腰膝酸软等骨质疏松症状改善明显、迅速，许多患者在骨质疏松检测指标尚未出现明显改善前，临床症状就已缓解或消失，且很少发生副作用。
补肾中药为什么能够防治骨质疏松？学者们利用各种先进实验仪器和实验方法对中医补肾填精的名方“六味地黄丸"（组方：干地黄、山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮）等防治骨质疏松的作用机制进行了多方位的探讨,发现该方治疗骨质疏松的作用机制既不同于西医临床上常用的单纯抑制骨吸收的药物（如雌激素类），也不同于单纯促进骨生成的药物（如氟制剂类），而是“标本同治”。具体地说，补肾中药防治骨治疏松是通过以下几种途径发挥作用的：
（1）促进血中性激素和钙调节激素水平回升，兴奋垂体―肾上腺轴或垂体―性腺轴的功能，提高体内（尤其是骨组织）雌激素受体数量及敏感性。
（2）直接促进骨细胞的增生分化，使骨形成增加。
（3）直接抑制破骨细胞的活性，使骨吸收减弱。
（4）改善肠道对钙离子的吸收状态,使机体对钙离子的吸收和利用增加。
因此，在专业医师的处方下服用六味地黄丸等补肾中药，能有效治疗骨质疏松。
虽说骨质疏松是老年人都要面对的问题，但它并不是一种可治可不治的疾病，也不能等到症状出现、骨折发生时才治疗。进入中年后，人们就要绷起“预防骨质疏松”这根弦。按照世界卫生组织的建议，最佳预防和治疗应从40岁开始。若从这时起，适当服用一些补肾药物是可行的，但需要在专业医师的指导下进行。以六味地黄丸为例，每次服用4～6克，一日一次，空腹温开水送服。不过，老年阳虚者不宜服用本品。此外，平时生活中还应注意调养精神、合理饮食、增加光照、戒除烟酒、慎用药物、体育锻炼等方面的问题，将对骨质疏松的预防裨益匪浅。
防治骨质疏松，需要全方位：
一、调养精神
人体的精神活动与机体的生理病理变化有着密切的关系，而调养精神的关键是尽量保持“恬淡虚无，真气从之，精神内守”；因为精神因素的改变，将影响内分泌功能，而内分泌失调又是形成骨质疏松的主要原因之一，所以精神调养是预防骨质疏松的重要环节。
二、饮食合理
饮食调养对提高骨骼质量十分重要，可将骨质疏松的影响减少一半。维生素是维持身体健康所必需的重要营养物质，而维生素D和钙在骨质疏松的预防上起着重要的作用。平时需要适当吃些猪肝、蛋黄等含维生素D的食物。胡萝卜烧排骨可提供胡萝卜素与钙磷，能使骨髓生产细胞的能力加强，建议作为常备佳肴。牛奶和乳制品是钙最丰富的来源，它在人类食品中的含钙量首屈一指。平时还应多吃些肉类、豆类及其制品、虾、海带、紫菜、芝麻酱、黑木耳、红枣、瓜子、花生等含钙较丰富的食物。核桃仁含有蛋白质、脂肪、碳水化合物，以及维生素、钙，磷、铁、镁、锰等，是食补中的佳品。近代名医张锡纯说：“胡桃为滋补肝肾、强健筋骨之要药，故善治腰腿疼、一切筋骨疼痛。”有条件可常服之。
三、增加光照
多晒太阳以增加自身的维生素D。因为阳光可以将皮肤中的非活性维生素D转变为活性维生素D，有利于钙的吸收，共助骨质生成。
四、戒除烟酒
吸烟增加骨质融解，尼古丁使神经释放儿茶酚胺致低氧血症，助长骨质疏松。酒精对肾有一定的损害，使肾对钙、磷的重吸收功能降低。
五、慎用药物
慎用、少用或不用导致骨质疏松的药物，如长期应用抗癫痫药物(苯妥因钠、打痫酮等)及镇静药(眠尔通、安定)；必须应用时，也要在医师的指导下，正确合理用药。此外，咖啡因、致瘾、肾上腺皮质糖类激素等滥用，均可促使骨量丢失。
六、体育疗法
“骨质疏松症的营养治疗与膳食”是药品营销专业技能主干课，是人民卫生出版社出版的《营养与膳食指导》一书中第十章中的一节。在此之前，学生已从《用药》一书里学习了骨质疏松症用药的理论知识。熟悉了教学平台的使用，但对用药和平时饮食的相互配合治疗并不了解。教学内容计划2个学时（90分钟）完成。本课旨在帮助学生用营养治疗的方法去解决骨质疏松症的问题。教学内容主要包括四个阶段。第一阶段：知晓症状；第二阶段：探究病因；第三阶段：寻找方案；第四阶段：提高素质。
二、教学目标
根据课程标准，结合岗位需求，确定目标如下：
（1）知识目标：了解哪些膳食因素与骨质疏松有关系，掌握骨质疏松的营养与预防的方法。
（2）技能目标：能对骨质疏松患者提供合理的膳食指导。
（3）情感目标：培养学生对专业知识学习的热情，将用药治疗与膳食营养治疗相结合，使服务更贴心，从而提高从业素质。
三、教学重点、难点
围绕教学目标和学生的认知规律，确定本课的教学重点为骨质疏松症的营养治疗和预防的方法。教学难点为能对骨质疏松症患者提供合理的膳食指导。
四、设计理念
教学设计以学生为中心，以自主开发的网络学习平台为载体，以“问题情景创设”为教学主线，并结合自主研发的动画小游戏、教学视频等现代化教育资源，将做中教、做中学的教学理念融入课堂。运用情景教学法、演示教学法、讨论教学法、自主探究教学法，为学生创造了自主探究、相互交流、生动有趣的学习环境。
五、教学过程
（一）课前知识准备
通过上一课的学习，学生已具备收集处理信息，利用网络自主学习的能力，因此提前布置学生预习任务，要求通过登录网络学习平台，小组合作查阅相关资料，收集骨质疏松症营养治疗与预防的方法，上传至教学平台。实现了从会探知，从会索知。
（二）课上阶段
1.知晓症状
为激发学生学习兴趣，教师将骨质疏松症的症状以视频的形式播放，学生直观体验，教师顺势提出问题，这些症状的发病原因是什么？视频的运用激发了他们探究新知的渴望。
2.探究病因
学生在平台上自由讨论，自主探究骨质疏松症的原因和危害，及时查看讨论结果，促进认知目标生成，通过讨论学生发现主要有五个方面的原因，那么在工作中怎么知道顾客是否有骨质疏松症？教学平台上的骨质疏松症的测试软件可以解决这一问题，学生在校园平台上全校师生交流群中任选几位在线教师进行测评，从结果中可知骨质疏松症是普遍存在的现象，那么怎么进行营养治疗呢？
3.寻求专家
教师在平台上介绍了一位专家，学生感知方案，重构认知，从专家那里学生找到了骨质疏松症与我们膳食的关系，由此引出本课的教学重点，学生分组讨论找到营养治疗与预防方法上传至教学平台，小组代表发言，分享观点，师生参与微信平台点赞，选出最佳方法，从而在多元化的教学评价中突出了本课的教学重点，最后学生总结归纳出骨质疏松症的治疗与预防的方法。通过上述学习，激发了学生学习的兴趣，他们希望了解更多的治疗骨质疏松症的方法来帮助患者减轻病症，学生课前提供的骨质疏松症的营养治疗方法制成的营养手册实用而丰富。学生可结合营养手册在教学平台资源库中进行深入学习。这时学生掌握了更多的骨质疏松的治疗与预防的方法，可以对教学平台师生交流群中做过测试的老师进行膳食指导。突破本课教学难点。教师可根据服务态度、方法技巧、熟练程度进行评价。
4.互动游戏
学生要掌握哪些食物是补钙的，平台中的食物拍拍看小游戏，可以帮助学生记忆。学生也可通过迷宫小游戏，掌握补充维生素D的方法是经常晒太阳，最佳时间是30分钟，位置是室外。
5.提高素质
课堂最后学生跟随视频中的老师学习骨质疏松健康操，只有在吃药的同时，掌握健康饮食方法，辅助体育锻炼，才能真正意义上治疗骨质疏松症。
（三）课后阶段
课后拓展的内容是全班学生分组合作完成膳食营养宣讲作品，参加每年10月药店举办的1020骨质疏松的营养膳食节活动，本活动旨在使更多的人关注骨质疏松症。关注疾病，关爱老人。
六、教学效果及反馈
（一）教学效果
本课通过观看视频知症状、软件测试探病情、寻求专家找方案，制作手册寻对策，互动游戏记方法，完成作品拓能力，体操锻炼提素质多种数字化资源，使学生在观看中正确认识骨质疏松症，从他助中积极寻找方案，从体验中学会膳食指导，层层递进，有效达成本课教学目标。
（二）教学反馈
每年的10月20日为“国际骨质疏松日”。骨质疏松是一种较常见、多因素所致的老化性慢性疾病，发病率随年龄的增长而增高，是中老年人腰腿痛的常见原因之一。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口的增加，骨质疏松症发病率处于上升趋势，在我国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。下面我就为大家介绍一下老年人骨质疏松的预防方法。
老人骨质疏松，预防重于治疗，重点要防止骨质进一步快速流失，要保护好脆弱的骨质。而维护一副质量完好的骨骼，要从日常的生活习惯做起。
1.多参加体育运动。适度的运动有益于肌肉和骨骼的健康，能增进肌肉张力和弹力，增强骨骼耐受力，增加骨骼流血量，使骨骼营养良好，推迟骨骼老化。老人参加运动要注意掌握好运动量，要注意安全，运动时间应该选择在光线充足的时段。其次要选择好运动场地，应以熟悉的环境为宜，不要选择同时有青年人在进行剧烈活动的场所，以免受到冲撞而造成损害。
2.注意合理营养。钙是骨骼维持强度必需的要素，富钙食品有助于钙代谢平衡，利于骨矿物质沉积，充足蛋白质有助于骨基质形成。老年人饮食中钙量常常不足，这与食量减少，食欲差，消化功能减退等因素有关，因此要注意含钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。其他有绿色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、贝类等。各种维生素摄入对防治骨质疏松也很重要。
3.防止跌倒。老年人的骨骼因为疏松而变得脆弱，但只要保护得好，就像一个玻璃杯那样，不坠地碰撞就不会碎。因而防止跌倒是预防骨质疏松引起骨折的重要措施。要加强对老年人的照顾，尽量不要让老年人单独生活。年纪较大的老人，外出活动时应有人陪伴。同时，老年人在行走时要格外小心，行走时看好路，不与人谈话，雨天、雪天不要外出。
4.药物治疗。目前已有多种药物应用于骨质疏松症，可在医生的指导下选用。如饮食钙量不足者，可服用钙片补充。维生素D有利于钙质吸收，也可选用活化维生素D，效果更佳。需要提醒的是，药物治疗只是治疗中的一部分，应该与其他有关骨保健的方法结合起来，选用何种药物应视个人病情而定，不可擅自滥用。
5.培养良好习惯。吸烟能增加血液酸度使骨质溶解。饮酒过多过频可导致溶骨内分泌激素增加，使钙质从尿中丢失，都属禁忌之例。
心境乐观、畅达，动作、思想也会敏捷起来，有助神经反应和平衡功能的加强，从而减少骨折发生。有病痛应及时就医，许多内分泌疾病、骨髓瘤、白血病都可引起骨质疏松。有些药物能促进骨质溶解，如强的松、肝素之类。
防治骨质疏松四大误区
误区1：预防骨质疏松只要单纯补钙就可以。
缺钙并不是骨质疏松的唯一因素，因此不是单纯补钙就可以的。骨钙的丢失与青年期骨峰的高低有关，补钙不是越多越好，中老年人最好每晚睡觉前服用1次钙剂，以抵消夜间的低血钙。
误区2：骨质疏松与年轻人无关。
如果年轻时忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食钙的摄入少，同时又有抽烟、喝酒等不良生活习惯，就会使骨质疏松有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性。
误区3：补充性激素防治骨质疏松易患癌症。
对同时伴有更年期症状的骨质疏松症患者，可在医生指导下用雌激素替代疗法进行合理治疗，雌激素的使用原则是低剂量、短期，主要目的为改善更年期症状，且在治疗过程中应定期随访。只要坚持半年内查一次子宫、乳腺和卵巢有无病变，雌激素治疗还是比较安全的。
误区4：骨质疏松容易发生骨折，所以宜静不动。
关键词 原发性骨质疏松症 诊治指南 药物治疗
中图分类号：R977 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）09-0001-05
Drugs in the treatment of primary
osteoporosis and the following-up principles of their efficacy
Zhang Zhenlin
（Metabolic Bone Disease and Genetic Research Unit， Department of Osteoporosis and Bone Disease，
Sixth People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT According to the updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Primary Osteoporosis written mainly by the Branch of Osteoporosis and Bone Mineral Diseases of the Chinese Medical Society， this article introduces the drugs in the treatment of primary osteoporosis and the following-up principles of their efficacy so as to help the clinical doctors standardize the application of the drugs to prevent and treat osteoporosis.
Key Words primary osteoporosis； guideline for the diagnosis and treatment； pharmaceutical treatment
骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏而致骨脆性增加并易发生骨折的全身性骨病，常见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松症又可再分为绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。本文主要依据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年的新版《原发性骨质疏松诊治指南》[1]，就原发性骨质疏松症治疗药物及疗效随访原则进行介绍，以期帮助临床医生规范应用骨质疏松症防治药物。
1 防治目的
骨质疏松症初级预防是指对尚无骨质疏松、但具有骨质疏松症危险因素者应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第1次骨折；骨质疏松症二级预防是指对已患骨质疏松症或T值≤-2.5、或已发生过脆性骨折者的防治目的是避免发生或再次发生骨折。
2 应用药物
完整的骨质疏松症防治策略包括基础措施、药物干预和康复治疗。本文主要介绍药物干预部分。
2.1 需要治疗的人群
美国骨质疏松基金会推荐，对≥50岁的绝经后妇女或男性，具有如下一项就需药物治疗：①髋部或脊柱骨折（包括临床或形态学骨折）；②骨质疏松，即使用双能X线吸收仪（dual X-ray absorptiometry， DXA）检测股骨颈或腰椎1～4部位的T值≤-2.5；③低骨量，即DXA检测股骨颈的T值为-1～-2.5；④骨折风险评估（fracture risk assessment， FRAX）的10年髋部骨折风险≥3%或主要骨折风险≥20%。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的新版《原发性骨质疏松诊治指南》与上述意见基本相同。
但是，很多研究表明，约50%的脆性骨折发生于骨量减少的绝经后妇女中。以骨密度检测腰椎或股骨近端的T值达到-2.5为骨质疏松干预阈值，这忽视了对骨量减少人群的干预[2]。因此，临床上也应评估骨量减少患者的危险因素，对高风险者应及早进行药物治疗。根据国际骨质疏松基金会的建议，可对骨量减少患者评估以下危险因素：①50岁以后发生过脆性骨折；②曾使用或正在使用糖皮质激素治疗；③类风湿性关节炎患者；④父母有髋部骨折史；⑤抽烟；⑥酗酒。同时伴有上述危险因素的骨量减少患者需使用抗骨质疏松药物治疗。
2.2 骨质疏松防治药物
防治骨质疏松的药物可根据主要作用机制分为抑制骨吸收为主、促进骨形成为主或同时具有多重作用机制的药物。下面介绍国内已批准上市的骨质疏松防治药物的有效性和安全性。
2.2.1 双膦酸盐类药物
双膦酸盐类药物是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力，能特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上而抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收。不同双膦酸盐类药物抑制骨吸收的效力差别很大，故临床使用时的剂量及用法也有所差异。
1）阿仑膦酸钠
适应证 治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法 口服片剂，70 mg、每周1次或10 mg、每日1次；如是阿仑膦酸钠70 mg和维生素D3 2 800 IU的复合片剂，则每周口服1次。为避免该药口服时对上消化道的刺激反应，建议空腹服药，用200～300 ml白开水送服，且服药后30 min内保持直立（站立或坐直）而不要平卧。此外，在此期间避免进食牛奶、果汁等饮料以及任何食品和药品。
注意事项 胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎患者应慎用。
2）依替膦酸钠
适应证 治疗原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和药物引起的骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险。
用法 口服片剂，每次0.2 g、每日2次，两餐间服用。该药以间歇性、周期性方案用药，用药2周后需停药11周，然后再开始第2周期用药。停药期间可补充钙剂及维生素D。服药后2 h内避免进食高钙食品（如牛奶或奶制品）以及含矿物质的营养补充剂或抗酸药。
注意事项 肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用。
3）伊班膦酸钠
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法 静脉注射剂，每3个月经静脉输注1次2 mg（加至250 ml生理盐水中，滴注2 h以上）。
注意事项 肌酐清除率
4）利塞膦酸钠
适应证 治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。在有些国家也已被批准治疗男性骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法 口服片剂，5 mg、每日1次或35 mg、每周1次。服法同阿仑膦酸钠。
注意事项 胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者应慎用。
5）唑来膦酸
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法 静脉注射剂，每年经静脉滴注1次5 mg（至少滴注15 min）。
注意事项 肌酐清除率
6）双膦酸盐类药物的安全性
双膦酸盐类药物的安全性总体较好，但仍应注意以下几点：
（1）少数患者口服双膦酸盐类药物后可能发生轻度的胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。因此，除严格按说明书服药外，有活动性胃及十二指肠溃疡或反流性食管炎患者应慎用。
（2）经静脉输注含氮双膦酸盐类药物后可引起一过性的发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，但多会在用药3 d后明显缓解。对症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。
（3）进入血中的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄。对肾功能损害患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。对经静脉输注用双膦酸盐类药物，每次给药前都应检测患者的肾功能。如患者的肌酐清除率
（4）双膦酸盐类药物相关的下颌骨坏死罕见，且绝大多数发生于恶性肿瘤患者使用大剂量双膦酸盐类药物之后以及存在严重口腔健康问题如严重牙周病或经多次牙科手术等的患者中。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物（正在使用者可停药半年以后或待骨吸收生化标志物水平达到正常后再施行手术，且手术后至少停用双膦酸盐类药物3个月）。
（5）目前没有大样本的临床研究表明心房纤维性颤动与双膦酸盐类药物治疗间有直接的相关性。
（6）虽有少数有关长期使用双膦酸盐类药物可能提高非典型骨折发生率的报道，但确切原因尚不清楚，与双膦酸盐类药物间的关系也不确定。为安全计，可定期对长期使用双膦酸盐类药物的患者进行评估。
2.2.2 降钙素类药物
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量、进而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的一大突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，更适合用于有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前临床应用的降钙素类药物有鲑降钙素和鳗降钙素两种。
1）鲑降钙素
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度。随机、双盲、对照临床试验显示，使用鲑降钙素鼻喷剂200 IU/d能降低发生椎体及非椎体骨折的风险、明显缓解骨痛。
用法 鲑降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂的使用剂量为200 IU/d；注射剂的一般使用剂量为皮下或肌肉内注射50 IU/次，根据病情每周注射2～7次。鲑降钙素的目前推荐疗程是
注意事项 少数患者有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象（可按说明书要求确定是否做过敏试验）。
2）鳗降钙素
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、明显缓解骨痛。
用法 注射剂，肌肉内注射20 IU/周。
注意事项 少数患者有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。过敏体质者慎用（可按说明书要求确定是否做过敏试验）。
3）降钙素类药物的安全性
降钙素类药物的安全性总体良好。但近期研究表明，鲑降钙素有增加肿瘤发生的风险，故推荐短期使用，疗程限制在3个月以内。
2.2.3 雌激素类药物
雌激素类药物（包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法）能抑制骨转换、阻止骨丢失，临床研究已证明能降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折发生的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效药物。
适应证 60岁前的围绝经期和绝经后妇女、特别是有绝经期症状（如潮热、多汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。
禁忌证 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤患者慎用。
疗效 增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险，同时明显缓解绝经相关症状。
用法 有口服、经皮和阴道用多种剂型制剂；药物有结合雌激素、雌二醇、替勃龙等。治疗方案、制剂选择及治疗期限等应根据患者的个体情况决定。
注意事项 严格掌握适应证和禁忌证，绝经早期（60岁前）开始用药，但应使用最低有效剂量，同时定期（每年）进行安全性评估、重点是乳腺和子宫。
安全性 绝经后妇女正确使用雌激素类药物总体上是安全的，但需特别注意以下几点：
（1）对有子宫的妇女长期只补充雌激素会增加子宫内膜癌的发生风险。因此，自20世纪70年代以来，对有子宫的妇女在补充雌激素的同时也适当补充孕激素，这可使子宫内膜癌风险消失。
（2）有关雌激素类药物治疗与乳腺癌的关系仍有争论，但其可能的风险不大，小于每年1例/1 000妇女。乳腺癌仍是雌激素类药物治疗的禁忌证。
（3）雌激素类药物不应用于预防心血管病。没有心血管病危险因素的妇女，60岁前开始使用雌激素类药物可能对其心血管有一定的保护作用；已有血管损害或60岁后再开始使用雌激素类药物，则没有这种保护作用。
（4）雌激素类药物治疗会轻度增加血栓风险。血栓是雌激素类药物治疗的禁忌证。非口服雌激素类药物因无肝脏首过效应，这种风险可能较小，但需更多临床研究的证实。
（5）雌激素类药物不是同化激素，尽管大剂量使用时会因水钠潴留而致体重增加。绝经后妇女使用的雌激素类药物为低剂量，一般不会导致水钠储留。相反，有安慰剂对照临床试验显示，雌激素类药物治疗和安慰剂两组妇女的体重均有增加，且安慰剂组妇女的体重增加更明显。
总之，使用雌激素类药物治疗应进行全面的利与弊评估，开始治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证并排除禁忌证，这是保证治疗利大于弊的基础。医生应与患者讨论可能的获益和风险、取得患者的知情同意，治疗前要询问病史和全面体检、特别是检查子宫和乳腺。建议雌激素类药物治疗遵循以下原则：①明确的适应证和禁忌证（保证利大于弊）；②绝经早期（
2.2.4 甲状旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）类药物特立帕肽
PTH是目前促进骨形成药物的代表性药物，间断性、小剂量给药有促进骨形成的作用。目前，国内市场供应的是重组人PTH 1-34即特立帕肽。
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 能有效治疗严重骨质疏松症，增加骨密度、降低椎体及非椎体骨折发生的风险。
用法 注射剂，一般用药剂量是20 ?g/d、皮下注射。
注意事项 在专科医生指导下使用。用药期间应监测血钙水平、防止高钙血症的发生。治疗期限不宜超过2年。
安全性 患者对特立帕肽治疗的耐受性总体较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。但有动物研究报告，特立帕肽可能增加成骨肉瘤的风险。因此，对合并Paget病、有骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症的患者，应避免使用特立帕肽。
2.2.5 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators， SERMs）雷洛昔芬
SERMs与雌激素不同，特点是与不同组织中的雌激素受体结合后会产生不同的生物效应。其中，雷洛昔芬能在骨骼中与雌激素受体结合，表现出类雌激素活性、抑制骨吸收，而在乳腺和子宫中则表现为抗雌激素活性，故不会刺激乳腺和子宫。
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 降低骨转换至绝经前水平、阻止骨丢失、增加骨密度、降低发生椎体骨折的风险。也能降低雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌的发生率。
用法 口服，每日1片60 mg。
注意事项 少数患者用药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。
安全性 雷洛昔芬治疗的安全性总体良好。国外研究报告，该药有轻度增加静脉栓塞的危险性。因此，有静脉栓塞病史或有血栓倾向者如长期卧床或制动者禁用。
2.2.6 锶盐雷奈酸锶（strontium ranelate）
锶是人体必需的微量元素之一，与人体的许多生理功能和生化效应有关，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中都存在着少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶是新抗骨质疏松药物。
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 体外实验和临床研究均证实，雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实，使用雷奈酸锶治疗能显著增加骨密度、改善骨微结构、降低发生椎体及所有非椎体骨折的风险。
用法 口服2 g/d，睡前服用、最好在进食2 h之后。
注意事项 不宜与钙剂和食物同时服用，以免影响药物吸收。对肌酐清除率
安全性 雷奈酸锶治疗的安全性总体良好，常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般发生在治疗初期，程度较轻且多呈暂时性，可耐受。有少数对该药发生超敏反应的报告，多在用药3～6周出现。临床上如见服药后出现皮疹即应尽快停药，密切观察并及时处理，必要时给予糖皮质激素治疗。静脉血栓风险高、包括既往有静脉血栓病史的患者应慎用雷奈酸锶。
2.2.7 维生素D类似物
包括骨化三醇（1， 25-二羟基维生素D3）和阿法骨化醇（lα-羟基维生素D3），其中前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有生物活性，故又被称为活性维生素D。阿法骨化醇需要经25-羟化酶羟化为骨化三醇后才具生物活性。维生素D类似物更适用于老年人、肾功能不全以及1α-羟化酶缺乏的患者。
1）骨化三醇
适应证 治疗骨质疏松症。
疗效 适当剂量的维生素D类似物能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。研究表明，维生素D类似物对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。
用法 口服，0.25～0.5 μg/d。
注意事项 长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。
2）阿法骨化醇
适应证 治疗骨质疏松症。
疗效 适当剂量的维生素D类似物能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。研究表明，维生素D类似物对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。
用法 口服，0.5～1.0 μg/d。
注意事项 肝功能不全可能会影响疗效，不建议用于这些患者。
3）维生素D类似物的安全性
使用上述剂量的维生素D类似物治疗骨质疏松症总体上是安全的。长期使用应定期监测血钙和尿钙水平。可与其他抗骨质疏松药物联合使用。
2.2.8 维生素K2四烯甲萘醌
四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理效应所必需的。动物实验和临床试验显示，四烯甲萘醌可促进骨形成并有一定的抑制骨吸收作用。
适应证 治疗绝经后骨质疏松症。
疗效 增加骨质疏松症患者的骨量、降低骨折发生的风险。
用法 成人口服15 mg、每日3次，饭后服用（空腹服用时吸收较差）。
注意事项 少数患者出现胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和肝转氨酶水平暂时性轻度升高。禁用于服用华法林的患者。
2.2.9 中成药
国内批准了数种治疗骨质疏松症的中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。但中成药缺乏有关改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究，长期疗效和安全性需进一步研究。
3 疗效评估和随访要求
防治骨质疏松药物的疗效评估应当包括是否能提高骨量和骨质量、最重要的是能否降低骨折风险。
目前，临床上对防治骨质疏松药物的疗效评估和监测内容包括[3]：①疼痛、活动功能和生活质量等改善；②骨密度检测；③骨转换生化指标的检查、至少在骨吸收和骨形成指标中各选一项。使用DXA检测腰椎1～4和左侧股骨近端部位的骨密度对了解治疗后的骨量变化、预测骨折发生风险具有重要意义，可每年检测1次。骨密度变化达到3%～5%以上具有临床意义，骨密度没有变化或者轻微下降说明药物治疗失败或者换用药物无效。应注意检测的误差等，良好的质量控制和规范操作对DXA检测非常重要。其他评估手段如骨转换生化指标的变化等可每半年检测1次。此外，骨折是否发生、跌倒次数是否减少、活动功能是否改善等均是药物疗效的评估内容。
部分患者使用抗骨质疏松药物治疗后的骨密度继续下降或没有变化，此时临床上应特别注意如下可能的原因[4]：①治疗期间体重是否下降？②是否存在其他伴随疾病或者诊断是否有误？③药物是否按要求在服用？④补充的钙剂和维生素D是否充足？⑤骨密度检测是否标准化？
参考文献
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[4] Francis RM. Non-response to osteoporosis treatment [J]. J Br Menopause Soc， 2004， 10（2）： 76-80.
关键词 骨质疏松症 治未病 疾病预防
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）16-0030-04
Observation on the therapeutic effect of “treating potential diseases” of the traditional Chinese medicine in prevention and treatment of osteoporosis in the community
LI Wenhua1， CHU Jue1， SHEN Wenbo1， ZHOU Qin2
（ 1. Beizhan Community Health Service Center of Zhabei District， Shanghai 200071， China； 2. Public Health College of Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the application of “treating potential diseases” of the traditional Chinese medicine for the patients with osteoporosis in the community. Methods： One hundred and five cases of patients with osteoporosis in high risk were selected and divided into group A with 52 cases and group B with 51 ones， and one hundred and two patients with osteoporosis were divided into groups A and B with 51 cases each. The group A was intervened with the appropriate method of traditional Chinese medicine according to the syndromes based on the conventional Western medicine treatment. The group B received a conventional treatment. The osteoporosis and the scores of the traditional Chinese medical syndrome of the patients were detected and compared before and after intervention between the groups. Results： T values of osteoporosis in two group A increased more obviously after intervention than before intervention （P
KEY WORDS osteoporosis； treating potential diseases； disease prevention
骨质疏松症的特征是骨量减少和骨组织显微结构退行性改变，使骨脆性增加，是一种代谢性骨病，临床表现为骨痛、驼背、易发骨折。在中医药防治骨质疏松症的理论、临床以及实验研究等方面已有大量工作，中医药在骨质疏松症治疗中的应用日趋广泛，获得了理想的疗效。本研究将社区人群分为骨质疏松高危人群及骨质疏松患者，按中医辨证分型理论分为肝肾亏虚、脾肾两虚及肾虚血瘀3个证型，经临床干预效果满意，现报道如下。
资料与方法
研究对象
本研究收集①社区骨质疏松症高危人群，性别不限，年龄50～70岁；②社区符合骨质疏松症诊断标准的患者，性别不限，年龄在50～70岁。剔除①晚期畸形、残疾、丧失劳动力者；②合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病及造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病以及精神病患者。
诊断标准
西医诊断标准
参考2002年5月出版的《中药新药临床研究指导原则》中的骨质疏松症诊断标准，临床症状表现为全身无力，多有明显腰背部疼痛，并逐渐加重，轻微外伤可致骨折。骨密度测定：①正常为T值≥-1.0；②低骨量（骨量减少）为-1.0>T值>-2.5；③骨质疏松症为T值≤-2.5。
中医诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》制订的诊断标准。
患者分组
将骨质疏松症高危组和骨质疏松症组的观察对象分别分为中医“治未病”指导组（A组）和常规治疗组（B组）。A组在常规骨质疏松症西医治疗基础上，用中医治未病理论实施中医三级预防保健服务。骨质疏松症高危组103例，A组52例，B组51例；骨质疏松症组102例，A组51例，B组51例。
方法
设计调查问卷，通过开展骨质疏松症社区中医健康教育，调查、了解本社区骨质疏松症高危人群及患者对中医治未病及骨质疏松症知识的知晓率。
根据2002年5月出版的《中药新药临床研究指导原则》中的辨证分型，分别对社区骨质疏松症高危组和骨质疏松症组进行辨证分型，即肝肾亏虚型、脾肾两虚型及肾虚血瘀型，并根据证型予以相应的中医内治法。①肝肾亏虚。临床症状：腰脊疼痛，酸软少力，不能持重，耳鸣目眩，舌质淡或偏红，脉沉细。治法：滋补肝肾，强筋健骨。方药：六味地黄丸合虎潜丸加减。②脾肾两虚。临床症状：腰背疼痛，神疲倦怠，肌肉消瘦，面色无华，纳谷不馨，便溏溲清，舌淡苔白，脉沉细。治法： 健脾益肾，壮骨生髓。方药：四君子汤合虎潜丸加减。③肾虚血瘀。临床症状：周身骨痛，腰膝酸软疼痛，常易抽筋，下肢痿弱乏力，舌暗淡或暗红，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。方药：身痛逐瘀汤合六味地黄丸加减。
骨质疏松症社区中医三级预防保健服务
一级中医预防保健服务
目的：未病先防。对象：社区健康人群及高危人群。内容：骨质疏松病因预防。方法：健康教育、食疗药膳、情志调摄、起居调摄、体质调养、运动功法。
二级中医预防保健服务
目的：即病防变。对象：骨量减少人群和骨质疏松患者。内容：骨质疏松早期治疗、控制发展、预防并发症。方法：西药治疗、健康教育、食疗药膳、情志调摄、起居调摄、运动功法、中医辨证论治、针灸治疗、理疗、中医外治。
三级中医预防保健服务
目的：病后防复。对象：骨质疏松症患者症状改善者、发生骨折患者。内容：降低骨折发生率、减少致残 、减少复发。方法：西药治疗、健康教育、食疗药膳、情志调摄、起居调摄、体质调养、运动功法、中医辨证论治、理疗、中医外治。
评价方法和标准
观察指标
症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》骨质疏松症症状分级量化表进行中医症状评分：无症状为0分；偶有症状或症状较轻为1分；经常发生，部分影响日常工作为2分；症状严重影响日常工作为3分。
骨密度检测：患者治疗前及疗程结束后2周内使用超声骨密度仪7000 SP，将受试者右臂挠骨33%作为诊断部位，测定骨密度。
疗效标准
依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》评价骨质疏松症疗效。显效：疼痛完全消失， 骨密度检查显示骨质密度增加；有效：疼痛明显缓解， 骨密度检查未见骨质密度下降；无效：与治疗前相比，各方面均无改善。
统计分析
采用SPSS统计学软件进行分析。各组治疗前后组间和组内指标比较采用t检验，计数资料采用χ2检验和方差分析。P
结果
骨质疏松症高危组
本组共计103例，其中A组52例，男10例，女42例，年龄51～82岁，平均67岁，病程2～121个月，平均30.44个月。B组51例，男10例，女41例，年龄51～90岁，平均68岁，病程1～120个月，平均27.35个月。A组中肝肾亏虚型35例、脾肾两虚型13例、肾虚血瘀型4例；B组分别为32例、14例和5例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
干预效果
统计结果示干预前A组和B的T值比较差异无统计学意义（-1.89±0.46比-1.89±0.41，P>0.05）。A组干预后T值为-1.63±0.45，较干预前明显增加（P
A组和B组干预前比较差异无统计学意义[（8.65±1.15）分比（9.08±1.59）分，P>0.05]。A组干预后[（6.40±1.12）分]与干预前比较差异有统计学意义（P
两组有效率比较A组疗效明显优于B组（P
骨质疏松症患者基本情况
A组51例，男4例，女47例，年龄47～88岁，平均72岁，病程1～144个月，平均病程33.94个月；B组51例，男3例，女48例，年龄54～87岁，平均73岁，病程1～156个月，平均病程26.73个月。A组中肝肾亏虚型33例、脾肾两虚型15例、肾虚血瘀型3例，B组分别为34例、14例、3例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
干预效果
统计结果示干预前A组和B的T值比较差异无统计学意义（-3.28±0.65比-3.47±0.75，P>0.05）。A组干预后T值为-2.97±0.65，较干预前明显增加（P
A组和B组干预前比较差异无统计学意义[（11.73±1.67）分比（11.82±1.57）分，P>0.05]。A组干预后[（9.51±1.65）分]与干预前比较差异有统计学意义（P
两组有效率比较A组疗效明显优于B组（P
表3 骨质疏松症患者两组疗效比较
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率（%）
A组 51 6 39 6 88.24
B组 51 0 36 15 70.58
表4 骨质疏松症患者两组依从性比较
组别 干预前
例数（%） 干预后
例数（%）
A组（51例）
自觉定期测骨密度 22（43.1） 46（90.1）
接受中医治未病理念 8（15.6） 43（84.3）
配合检测 12（23.5） 45（88.2）
B组（51例）
自觉定期测骨密度 19（37.2） 23（45.0）
接受中医治未病理念 7（13.7） 8（15.6）
配合检测 10（19.6） 11（21.6）
讨论
骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征， 导致骨骼脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[1]。根据我国”九五”公关课题流行病学研究结果表明，我国骨质疏松症及低骨量的总患病率分别为22.6%和13.3%[2]。中医学虽然无骨质疏松症的病名，但根据其临床表现及发病机制，当属“骨痿”、“骨痹”的范畴。“骨痿”的提法最早见于《内经》，《素问・痿论篇》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”汉代张仲景在《金匮要略》中指出：“骨伤则痿，名曰枯胫冷，假令发热，便为历节也。”认为骨痿是本病的初起阶段，进一步发展则可演变如骨痹。关于本病的症候， 《内经》中所论已颇为详尽，《灵枢・邪气脏腑病形篇》曰：“肾脉微滑为骨痿， 坐不能起，起则目无所见。”这些描述都表达了骨质疏松症的症状。
辨证分型在防治中有着一定的优势。历代医家多从“肾主骨”出发，认为与“肾虚”有关。《内经》云： “肾者水也，而生于骨；肾不生则髓不能满”；“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肾虚精不足致骨髓失养，进而出现骨骼软弱无力不用，临床可见腰背疼痛、胫膝酸软等症状，甚至轻微暴力即可导致骨折。肾为先天之本，脾为后天之本，脾虚肾失所养，进一步导致肾虚，从而使骨髓失养而致“骨痿”。另外，“脾主身之肌肉”，脾气虚弱，中阳不振，气血不足，津液不布，肌肉消瘦，倦怠乏力，肢体痿弱不用而致“骨痿”。中医理论认为：“瘀则不通，不通则痛”，疼痛是血瘀证的重要症状。骨质疏松症的疼痛也是由于血瘀所导致。同时血瘀可致气血运行障碍，营养不能濡养脏腑，引起脾肾俱虚而加重骨质疏松症的症状。肝与肾之间关系极为密切，有“肝肾同源”之说。如肾精亏损，可导致肝血不足；反之，肝血不足，也能引起肾精亏损，肾亏则髓空，骨骼虚损，而形成骨质疏松症。研究证实：肾虚是骨质疏松症发生的根本原因， 脾虚、血瘀及肝虚在发病中起了重要作用[3]。故在临床治疗干预过程中根据不同的证型使用熟地、山茱萸、补骨脂、骨碎补、川断、杜仲、黄芪、白术、茯苓、丹参、鸡血藤、三七等中药。总之，中药具有提高骨密度、骨矿含量，促进成骨细胞的增殖分化，改善骨基质的分子结构，使骨结构力学特性得以加强，调节体内新陈代谢和骨骼内环境微量元素的平衡，延缓细胞组织的衰老退变过程，促进骨的重建[4]。
通过临床分析证明，中医“治未病”在社区骨质疏松症的防治中具有良好的效果，对于社区积极发展中医三级预防保健服务，宣传推广中医适宜性技术，提高骨质疏松症患者认知率和依从性，降低骨质疏松症的发病率和致残率，减少居民医疗支出，提高居民生活质量起到一定的作用，故易于在社区推广。
参考文献
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[关键词] 绝经；骨质疏松症；中药；研究进展
[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）01-0158-03
The research progress of the commonly used traditional Chinese medicine in postmenopausal osteoporosis
SUN Yan WANG Haiyan CHEN Lizhong SUN Haidong ZHANG Yixiao
Department of TCM，People's Liberation Army 208 Hospital Chinese Medicine Rheumatology， Changchun 130062，China
[Abstract] Postmenopausal osteoporosis is a common disease in postmenopausal women， Chinese medicine has its advantages and characteristics in terms of prevention and treatment of PMOP. Master the commonly used traditional Chinese medicine of Chinese medicine， modern medicine and pharmacological research progress， to better provide thinking for the TCM prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. According to the middle-aged and old patients with kidney and blood stasis pathogenesis characteristics of pixu （spleen deficient）， and the use frequency of PMOP， Summary the properties and efficacy of traditional Chinese medicine， modern pharmacological research progress and clinical research progress of the commonly used Chinese medicine epimedium herb， radix puerariae， astragalus membranaceus and salvia.
[Key words] Menopause；Osteoporosis；Traditional Chinese medicine （TCM）；Research progress
绝经后骨质疏松症（PMOP）是最常见的一种原发性骨质疏松，是指由绝经引起的骨量减少和（或）骨组织微结构破坏导致骨强度下降，骨脆性增加。其主要症状为骨痛、骨骼变形及骨折等合并症，从而增加中老年妇女的伤残率及病死率。目前西医治疗PMOP所用的药物一般可分成三大类：骨吸收抑制剂（如降钙素、雌激素等）、促进骨形成药物（如氟化物、同化性类固醇等）、改善骨质量药物（如钙剂、活性维生素D等）。这些药物的疗效肯定，但长期应用不良反应较多[1]，且会产生依赖性，不适合长期应用。
由于西医在治疗骨质疏松症方面存在的价格昂贵、副作用大的问题，许多学者经过不懈的努力，大力挖掘中医中药宝藏，在中医药预防及治疗绝经后骨质疏松症方面进行了大量的动物及临床实验研究，取得了实质性的进展。近年来，以中医理论为基础的中草药抗骨质疏松研究逐渐受到大家的重视，魏戍等[2]认为有效的中药物质基础与药理作用机制阐述是实验研究的重点，疗效评价是临床研究的关键。根据肾虚血瘀脾虚的病因病机特点，结合PMOP的用药频率，对以下四种常用中药做简单的概述，具体如下。
1 淫羊藿
淫羊藿又名仙灵脾，味辛、苦、温，归肾、肝经，为小檗科淫羊藿属的植物。有补肾壮阳、强筋骨、祛风湿的作用，其为补肾壮阳之药，《本草纲要》中有“补命门，益精气，坚筋骨”之说，是临床治疗骨质疏松的常用药。现代药理研究表明，淫羊藿治疗骨质疏松作用的主要有效成分为总黄酮及黄酮各单体等黄酮类化合物，具有改善心肌缺血、降低血压、抑制血栓形成、促进造血功能、调节免疫、抗骨质疏松、抗衰老、抗肿瘤等作用[3]。目前对于淫羊藿治疗骨质疏松症的研究较多，体内及体外实验的研究结果均表明淫羊藿具有提升骨密度值、提高血钙和血磷的含量、抑制成骨细胞凋亡、促进骨形成以及调节骨代谢的作用。
宋敏等[4]采用血清药理学和体外培养成骨细胞的方法，显示淫羊藿总黄酮能刺激细胞增殖，显著提高碱性磷酸酶活性、矿化结节数和Ⅰ型胶原表达，提示淫羊藿总黄酮代谢产物具有促进骨形成活性。濮祖茂等[5]对去卵巢大鼠的股骨头的组织形态进行扫描电镜观察和图像分析，研究结果表明高中低剂量的淫羊藿总黄酮在连续应用3个月后其骨小梁结构恢复了拱形结构，说明淫羊藿总黄酮能防止大鼠切除卵巢后骨质的丢失和改善骨生物力学的性能，具有抗骨质疏松症的作用。朱贵忱[6]等研究表明，淫羊藿与钙剂联用能显著降低患者血清IL-6、TNF-α水平，更能有效地缓解骨质疏松患者的腰背痛，缩短疼痛缓解时间，阻止骨质疏松的进展，降低骨折的风险。白秀美[7]运用单味淫羊藿为煎剂与福善美片剂对比，研究结果表明，淫羊藿能明显提高血清雌二醇水平，降低IL-6表达，证明其在治疗绝经后骨质疏松症方面具有类雌激素样作用和促进骨形成的作用。
2 葛根
葛根味甘、性凉，归脾胃经，为豆科植物野葛的块根。传统意义上属于解表药，具有解表退热、生津、透疹、升阳止泻的作用，但因其具有升发脾胃清阳之气、疏解肝郁的功效，因此可用于治疗脾虚肝郁之骨痿、骨痹。现代药理研究表明，葛根含异黄酮成分葛根素、葛根素木糖甙、大豆黄酮、大豆黄酮甙及β-谷甾醇、花生酸，又含多量淀粉（新鲜葛根中含量为19%～20%），具有扩张冠状血管、改善微循环、降低血液高粘状态、有活血化瘀的功效[8]。
王新祥等[9]通过动物实验证明，葛根的主要成分大豆提取物大豆异黄酮可以抑制切除雄激素下降造成的骨密度和骨量下降，高剂量可增加骨密度和骨量，改善骨结构。郭辉等[10]从细胞分子水平观察葛根素对成骨细胞代谢调控的影响，发现葛根素能促进成骨细胞的增殖和分化，并增加成骨细胞中的骨保护素基因的表达。谈志龙等[11]研究发现，葛根素能明显升高BGP和雌三醇，降低尿钙及尿脱氧吡啶啉，证明葛根具有增加雌激素样作用，具有抗骨吸收、促进骨形成的作用。张文扬等[12]采用温肾壮骨汤（淫羊藿、骨碎补、蛇床子、黄芪、葛根、桂枝、甘草等）加服钙尔奇D与鲑鱼降钙素加服钙尔奇D对比治疗原发性骨质疏松症，连续治疗半年，临床疼痛症状有明显改善，且骨密度值增加。
3 黄芪
黄芪为豆科草本植物蒙古黄芪、膜荚黄芪的根，归脾肺经，甘温，味经气浮，黄芪具有补气固表、利尿脱毒、排脓、敛疮生肌的功效。中焦脾胃为“后天之本”、“五脏六腑之海”、“气血生化之源”，只有脾胃健才能化源充足，气血津液旺盛，全身的脏腑经络、四肢百骸、皮毛筋骨都才能得到弘扬，从而肢体健壮、关节滑利、运动自如，因此注意调治脾胃，壮中焦化源有利于痿证的恢复[13]。现代药理研究认为[14-15]，健脾益气药能促进小肠对维生素D的吸收和维生素D的活化，且黄芪有抑制破骨细胞的功能，同时也促进骨形成的补骨功效。
韩秀文等[16]认为，黄芪治疗骨质疏松症的机制主要是：①提高机体性激素水平；②促进成骨细胞，抑制破骨细胞；③提高机体微量元素锌、锰、铜、铁、镁的含量。欧莉等[17]在对去势大鼠骨组织形态计量学的动态参数观察中发现，黄芪组给药16周后能提高去势小鼠L2的骨小梁面积百分数及增加其骨小梁的数目及宽度（P
4 丹参
丹参性味苦，微寒，归心、心包、肝经，为唇形科植物丹参的根，有活血调经、祛瘀止痛、凉血除烦之功效。现代药理研究认为，其具有抗氧化、改善微循环、预防血栓形成、促进骨愈合、预防股骨头坏死等多种功能。
为了进一步探讨丹参治疗骨质疏松的作用机制，很多学者进行深入的研究，认为丹参的有效成分包括脂溶性和水溶性两种，且最新研究表明[19]，丹参水提物即丹参的水溶性成分可促进成骨细胞活性、抑制骨髓脂质代谢，从而改善骨结构，从而预防卵巢等所致的骨丢失。张晓燕等[20]通过丹参提取物对去卵巢大鼠牙槽骨骨量的影响的实验结果显示，低中高剂量的丹参水提物均具有防治卵巢大鼠骨量丢失的功效，其中中剂量组[丹参提取物5.0 g/（kg・d）]是最佳剂量，但是其疗效不及雌激素。许碧莲[21]等研究表明，低、中剂量的丹参骨宝（丹参水溶性成分）可以使大鼠腰椎生物力学参数增加，而高剂量则无明显变化，从而说明丹参在治疗骨质疏松症方面其浓度有一定的范围。
中医学虽无骨质疏松症这一病名，但有类似于本病的记载，究其病因病机与临床症状，与骨痿、虚劳、骨痹之论述颇为相似，定性、定位最准确的是骨痿[22]。《素问・六节脏象论》指出，“肾为先天之本”、“肾生骨髓”，是说骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈。肾中精气充盈才能充养骨髓：相反肾中精气不足、骨髓空虚则会发生骨的病理变化（如骨质脆弱、易于骨折等）。脾胃为“后天之本，气血生化之源”， 且有“脾肾同源”之说。脾之健运，化生水谷之精微，有赖于肾阳的温熙。若脾不运化，脾精不足，肾精乏源或肾精本虚，骨骼失养，则骨骼脆弱无力，最终会导致骨质疏松症。肾藏精，肝藏血，在体合筋，筋附于骨而聚关节。若肝血不足，脉络空虚，筋脉失濡，则血不荣筋，筋病及骨，骨失血养，至骨脆弱不健，故骨质疏松症与肝脾肾有着密切的联系。
绝经后骨质疏松是绝经后女性的常见病和多发病，中医药在预防和治疗PMOP方面具有悠久的历史。其中中医药在治疗绝经后骨质疏松症有其独特的优势：①疗效肯定：不仅能促进骨质的修复，同时还能提高骨密度值；②作用较全面：能同时调节内分泌、免疫等多个系统，起到综合治疗的目的；③副作用小：未发现明显的不良反应。目前动物实验及临床研究已经从多方面阐述了其防治PMOP方面的作用，为临床医师在治疗PMOP中对中药的组方、进行辩证施治提供基础，从而指导PMOP的临床用药。
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