脑卒中吞咽障碍患者的护理管理进展

【关键词】 脑卒中;吞咽障碍;护理管理

文章编号:1003-1383(2009)05-0612-02中图分

类号:R 473.74文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.058

脑血管疾病是全球范围内导致严重健康问题的重要疾病,急性期有22%～65%的患者会发生吞咽障碍[1]。吞咽障碍可增加窒息、肺部感染、营养不良等并发症的危险,延长住院时间,增加病死率[2],给家庭及社会造成严重的经济负担。所以做好脑卒中吞咽障碍患者护理管理工作具有重要意义。本文就脑卒中吞咽障碍患者的护理管理近况作一概述。

一、脑卒中吞咽障碍的发生机理

近期有关脑卒中吞咽障碍的研究表明,吞咽动作的控制是由脑干的反馈以及咽、食管的局部反射,通过大脑皮质运动区自主启动、控制的吞咽中枢完成,因而大脑皮质和脑干发生卒中最容易引起吞咽障碍;另有研究表明大脑损害可中断经口阶段的咀嚼和食物输送的随意控制,又以双侧半球同时受损的脑卒中患者吞咽障碍的发生率比单侧大脑半球受损的患者更高,程度更严重;皮质损害还可以造成患者的注意力和选择能力下降,导致吞咽功能减退。脑干损害主要影响舌及咀嚼的感觉,延迟喉头上抬、声门关闭、环咽部舒张及触发吞咽的时机,皮质延髓束损害造成大脑皮质吞咽中枢、脑干吞咽中枢与脑神经间神经细胞网络的抑制功能减弱,导致吞咽障碍;临床发现脑卒中患者多为老年人,即使是局灶性损害,亦可发生吞咽障碍,年龄越大,吞咽障碍越严重[3]。因此吞咽障碍的发生以脑干、大脑皮质的损伤为主,但局灶性脑损害亦可发生,并且与年龄有关。但大脑具有可塑性,受到损伤后功能可以重建,功能有条件恢复[4]。表明如能提供一定的条件,大脑功能是有可能恢复的,为脑卒中吞咽功能障碍康复工作提供理论依据。

二、脑卒中吞咽障碍的判断

吞咽障碍功能的评估具有重要的临床意义。判断脑卒中患者是否存在吞咽障碍,除头颅CT等相关检查病患部位外,临床上尚可做一些相应试验,并可进行分级。如蔡文智等[5]在1999年进行吞咽筛查试验研究,并提出筛查试验的安全标准为:患者意识清楚,可不费力吞咽口腔分泌物,吞咽时喉部可完全抬起,吞咽后无咳嗽且发音清晰。而神志不清,不能配合的患者不宜进行吞咽障碍试验,否则易造成误吸。于莹[6]提出对可能存在吞咽困难的患者做好预见性的护理,对神志清楚的患者检查有无吞咽动作,饮水吞咽试验有无呛咳现象,从而判定是否存在吞咽障碍。高怀民[7]2001年将日本学者才藤荣一吞咽障碍7级评价法引入我国,此评价法在诊断吞咽障碍的同时对障碍程度分为7级,级别越高,吞咽障碍越轻,分级标准明确清晰,可指导各级患者的康复,此法已被我国康复界所接受。黄宝延等[8]认为临床护理用吞咽功能评价工具(CNSAT)是一种简单、方便和安全的评估工具,适合临床护理工作者评估脑血管病患者的吞咽功能。它包括6个条目,每个条目均有与吞咽障碍密切相关的症状和体征,如口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验等。每个条目根据症状严重程度分为A至D 4个等级,每个等级有相应得分,邻近两级之间得分相差2分。评估者可根据患者的情况进行打分,总得分最低为0分,最高为36分,得分越高吞咽功能就越差。强调在使用CNSAT之前应当先评估患者的意识状态,因为吞咽功能的检查过程需要患者配合,如主动进行张口、闭口、伸舌、空吞咽、咳嗽、饮水试验等,所以需要患者意识清晰。有研究[9]表明进行吞咽障碍功能的评估本身就是一项重要的护理管理措施,评估过程使患者意识到自己可能存在吞咽障碍,所以患者在进餐时会变得小心谨慎,随时防止误吸的发生。

三、康复训练有利大脑恢复吞咽功能

赵明伦[10]强调对有吞咽障碍的患者鼓励其有意识地练习吞咽动作,帮助维持吞咽肌肉的张力,并要求患者做咀嚼动作,以锻练和使用口周肌肉和舌头的作用;对带有鼻饲管的患者,可在医护人员的监督下,经常从口腔滴入少量液体,促使患者练习吞咽动作;采用软管吸吮法,即使用一根软塑料管,导入食道,然后教患者经此管吸吮液体,以达到练习吞咽动作。廖华薇[11]采用吞咽棒刺激法,颈、面颊冰块按摩刺激、舌操及发音训练每日一次,每次30 min,采用一对一封闭训练,结合针灸治疗14 d,治疗有效率达93.33%。马自萍等[12]、赵利芬等[13]观察急性脑卒中后吞咽障碍患者,采用才藤氏吞咽障碍7级评价及吞咽功能康复训练,在入院第一餐前和治疗4周后进行测评,对照组进行常规护理,康复组以吞咽饮食训练为中心的康复护理,康复治疗组分级明显高于对照组(P

综上所述,吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状,如得不到及时有效的护理治疗,患者可因吞咽障碍发生吸入性肺炎、脱水和营养不良等一系列并发症,导致卒中预后不良,严重者可因窒息而危及生命。近年来对脑卒中吞咽障碍的护理管理工作取得了较大的进步,吞咽障碍的检测手段逐步完善并在临床上推广运用,提高了对吞咽障碍的认识与诊断率,在临床护理管理工作中提出了预见性护理理念,以及同时进行饮食指导;采用工作小组团队式的康复模式,咽部冷刺激治疗等方法提高临床效果,强调早期吞咽功能训练以及对吞咽障碍准确诊断的重要性。只要患者神志清楚,就可以进行吞咽功能练习。更是提出了早期做好心理干预性治疗的重要性,为今后脑卒中后吞咽障碍患者的护理管理提供了理论依据和临床经验,对脑卒中吞咽障碍患者的护理工作起积极推动作用。但缺乏对吞咽障碍患者在进行吞咽功能训练时和(或)在日常生活中突发误吸甚至窒息的救护工作以及如何进行防范的工作研究,这可能是今后工作的另一个重点。

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(收稿日期:2009-06-03 修回日期:2009-09-15)