外科重症医学范文

外科重症医学篇1

尽管目前重症医学拥有自己的学科代码，在众多三级甚至二级医院，重症医学科也作为临床专科独立建制，但国内众多高等医学院校的临床医学专业本科教学尚未开设重症医学课程，统一的危重病医学教材是由麻醉领域的专家编写，仅限于在麻醉专业的教学中应用，临床医学专业学生实纲中也多没有重症医学科的实习内容。即使是研究生层次的教育，目前大多数医学院校也是挂靠在其他学科进行，学科教育相对滞后。这与目前我国重症医学蓬勃发展需要大量从事重症医学专科人才的现状很不相称。实际上，危重病医学教材建设的不规范和严重滞后也影响着麻醉学高等教育。而临床上各种危重症患者的抢救并不仅限于重症医学科病房(ICU)，其他各临床专科同样也会时时刻刻面临着突发危重症需要紧急救治的情形。但现代医学高度精细化的专业分工，以及各专科繁忙的工作节奏，致使专科医生只注重狭窄的自身专业，思维和技能过于局限化，缺乏最基本的危重症抢救的知识和技能。当面对患者病情突然恶化时，囿于精细专业化的“管状视野”，常常不知所措，结果使本来可以救治的患者往往丧失了最佳的抢救时机。因此，在临床医学专业本科教学中开设重症医学课程，让学生熟悉重症患者的基本病情评估方法，学会认识患者潜在风险的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重症脏器监测与支持的基本理论和常规技术具有重要的现实意义，不仅可以提高学生在医疗实践中抢救重症患者的水平和处理突发事件的能力，而且有利于提高学生的整体综合业务素质。根据重症医学的特点，其课程安排应该置于临床医学整体教学中去统筹考量。重症医学的理论教学可以安排在各临床专科理论课程结束后，医学生即将进入临床实习阶段前进行。考虑到重症医学与病理生理学课程联系紧密，重症医学具体课程教学也可紧接着病理生理学课程结束后开设。其他学科涉及重症医学的相关内容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃肠、肾、脑等)功能不全或衰竭、酸碱平衡失调和水电解质紊乱，休克、弥散性血管内凝血(DIC)，以及心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征(MODS)、感染、营养、输血等内容完全可以并入到重症医学课程讲授，除了理论授课和见习之外，还应当保证学生有足够的时间到重症医学科进行临床实习。对医疗专业本科学生而言，有必要安排至少2周时间到ICU实习。让学生初步掌握心肺脑复苏、深静脉穿刺置管、气管插管等急救技术，认识和了解机械通气、持续血液净化、营养支持等ICU常规操作技能。

2医学院校应当设置独立的重症医学教研室

经过近30年的发展，重症医学的学科建设日益规范，人才梯队逐日壮大，在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用，但与此不相称的是，国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室，承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展，教学内容边缘化，知识点零碎，难成独立的整体系统，且常常与内、外科学的部分内容重复，学生没兴趣，教师积极性也不高，完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚，师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室，除有短暂的进修学习外，并未受过正规的重症医学教育，在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学，培养医学本科生对重症医学的兴趣，激发专业热情，为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础，高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室，务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍，担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点，合理制定教学大纲，做到“有纲可依”，目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站，实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训，结合抢救成功的典型病例，向学生介绍重症医学的发展历史，树立学生对重症医学的成就自豪感，更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习，应注重强调纪律性，对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范，控制每批次实习的规模或人数，做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育，避免差错或事故。

3应积极探索重症医学的教学方式

3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式

从某种意义上讲，重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时，已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题，各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时，一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题，注重机体的整个病理生理过程，妥善处置病情，对各个器官进行全面权衡，在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，协调安排好各个器官的处置顺序，兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题，虽然一个个专科疾病也是整体，但就其诊治而言，主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以，体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科，而且还包含医学物理工程和电子信息技术，其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的，是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的，推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者为中心，因“重”溯“治”，就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理，稳住患者的生命体征，控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应，避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”，就是追询导致重症的原发病，针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”，就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗，要在控制重症这个“标”的同时，也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致机体器官发生一系列损害，即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)，以及发生肝、脑等器官功能障碍，严重威胁患者的生命。因此，抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定，兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时，要积极抗感染治疗，做好原发灶引流，追查致病微生物，尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法，活生生的临床问题带出一个个理论问题，引导学生努力作出思考，加深了理论学习的深度，学以致用，容易激发学生的兴趣，培养学生的整体思维能力。

3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则

医学本身源于实践又检验于实践，很多理论上认为可行，动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败，这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中，教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础，以最佳证据为指导，与客观的科学研究证据相结合，同时考虑患方的价值和愿望，为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症，病情复杂，变化快，尽管有先进详实的高端监护设备，训练有素的医护团体，但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果，甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言，在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则，切忌盲从权威专家，更要强调医生本人的主观能动性，因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说，并不一定就是“最佳证据”。也就是说，在大部分情况下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶，但它不是最终结果。所以，强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性，但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。

3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训

重症患者转入ICU或突发病情恶化时，常常需要紧急开放气道呼吸支持，深静脉穿刺插管快速补液等急救处理，这就要求医生熟练掌握相关操作技能，争分夺秒，以免延误最佳抢救时机。因此，重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外，还需要经过严格的基本技能操作培训，以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多，心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍，心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生，重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训，学生掌握这些基本的急救技能，显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险，熟悉避免并发症的关键步骤，以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，掌握得会更牢靠。另外，承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台，给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会，这种具有医疗环境而无医疗风险的特点，非常适合重症医学专业的带教实习，目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。

4小结

当今的中国，一方面随着生活水平的不断改善，高龄老年人越来越多;另一方面随着医疗技术的不断进步，发展到需要脏器支持的重症患者的数量也越来越多，对重症医学科的需求亦越来越大。建设管理规范，配置合理，高效率高水平的重症医学科专科，需要建立完善的重症医学教育体系，大力培养合格的专科人才。高等医学院校应加强重症医学本科教学，增设重症医学课程，在临床医学整体的教育体系中合理安排重症医学课程的教学;应设置独立的重症医学教研室，通过各种途径加强教师队伍建设，制定重症医学课程的教学大纲，担负起重症医学课程的教学任务;同时应积极探索重症医学课程的教学方式，注重对医学生进行重症医学“整体思维”模式的培养，并培养学生遵循循证医学的原则，同时要注重重症医学科基本技能操作的培训，为将后从事临床工作打下扎实的基础。

外科重症医学篇2

1．1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用

危重症医学始终处于维护生命的最前沿，坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新，同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面，一些新的监测评价方法应用于临床：组织血氧饱和度（StO2）、血管阻断试验（VOT）、床旁超声技术和Pcv－ACO2等；治疗方面，包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面，提出了ARDS新的诊断标准，ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统，机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面，提出了多项新的理论和方法，比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等，为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面，分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石，重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏，才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。

1．2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进

重症医学从20世纪60年代兴起，就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展，给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上，与医疗决策和临床实践相结合，使重症医学诊疗模式不断更新和进步，主要体现在以下几个方面：循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一；循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展；循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性；循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域，循证医学的理论和实践已经深入其中，直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中，我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用，为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。

1．3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展

重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科，代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育，培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求，也是社会发展和学科建设自身发展的需要．医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养，加强重症医学科临床基地建设，注重临床技能的训练以及知识的更新，培养学生整体看待疾病和患者的观念，培养正确的临床思维．要注重传授循证思维，达到寻找最佳的循证原则，同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础，受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样，重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募，并接受系统的重症医学基础训练，熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术，取得专科学会认证后，独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的，其专科医师的资格应每6～8年予以重新认证，以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心，重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念：①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中，其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大，而且需不断更新；同时，重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖，紧密合作，只有在综合实力较强的医院，ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”，设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU，同时配套完善各级医院的双向转（会）诊制度，依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科，搭建大型重症医学平台，才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势，也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外，还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队，既有重症医学专科医生护士，也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师，还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此，ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设，要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1／4达到当前要求的1／2左右。此外大力发展社区照护中心（NursingHome），帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者，也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。

1．4人文伦理思想与先进的生命支持

技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关，因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战，包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多，如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者，同时随着人口老龄化，越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程，伴随着难以避免的医源性损害，消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟，从而更好的“治疗”或“照料”患者，认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论［7，8］。一系列伦理问题中，其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤，治病救人。即使医学科学再发展，也仍会有一些疾病是我们无法解决的，此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡，是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗，也应和其他常用临床常规一样，要有明确的计划。对这些问题的解决，需要政府健全相关法律，多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准，加强死亡教育，才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡，有助于医疗资源合理分配。

2小结与展望

我们相信重症医学作为一门新兴的、具有独特理论与实践体系的医学学科，拥有强大的可持续发展能力，必将为人类的健康事业做出巨大的贡献。

外科重症医学篇3

【中图分类号】R714.7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-021-04

围手术期合并症是指与手术诊疗疾病同时存在又相互独立的疾病。随着手术、麻醉理论与技术的拓展，手术范围及病人年龄的扩大，当今手术已经涉及全身任何组织、脏器，病人年龄也从胎儿到百余岁的老人，围手术期合并症的比率显著增加。因我国麻醉学科特殊发展史与目前管理体制，使目前在岗的部分麻醉科医师，尤其是县及县以下医院(简称基层医院)麻醉科医师缺乏系统的临床医学理论与技术学习培训。对围手术期合并症缺乏应有的重视，甚至缺乏对其识别与治疗的技能，使其成为当今临床麻醉医疗安全最大的风险因素。2006年1月至2009年2月间作者有记录的会诊处理的“麻醉意外”病例63例中46例与围手术期合并症未能识别或充分治疗有关。对此，本文结合相关的病例资料，就围手术期合并症识别不到位、治疗不充分导致“麻醉意外”的因素进行分析并提出改进措施，以引起麻醉科医师的重视。

1 围手术期合并症导致“麻醉意外”因素分析：

“麻醉意外”是手术麻醉期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术病人生命安全的严重麻醉并发症。任何事物的演变有其内在的规律，物不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而。麻醉期间生理功能监控成为当代临床麻醉管理的核心。因手术病人围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了麻醉科医师麻醉期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是麻醉期间忽视这些合并症对病人生理功能的影响，麻醉期间发生“意外”风险就会显著增加。分析相关病例资料，认为围手术期合并症导致“麻醉意外”的主要因素有：

1.1　缺乏围手术期诊疗的理念：存在合并症46例患者发生“麻醉意外”均有术前识别缺失、治疗不当等，调研其原因均存在“没有意识到……”的说词。显示其部分麻醉医师缺乏应有的围手术期诊疗理念。正确的理念是质量的保证。临床麻醉学在国外又称为“围手术期治疗学”，即麻醉科医师临床麻醉的技能不是单纯地以“无痛、肌松、镇静、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术病人机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、麻醉状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，最大限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期病人机体生理功能变化是麻醉科医师最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析显示，相关麻醉科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术病人的生理功能，麻醉前不能有效地识别并充分治疗合并症，麻醉期间出现“难以解释的生理功能变化"SL不能适时有效地治疗而导致“麻醉意外”。如女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术。快速扩容同时L1-2间隙硬膜外置管，L3-4间隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5分钟麻醉平面满意准备手术时病人出现显著地低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时病人咳大量泡沫痰，听诊双肺湿罗音。意识到发生了急性心衰。当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导治疗同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。

1.2　缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”：46例存在围手术期合并症手术病人中31例手术主管医师和麻醉医师都未能适时有效识别并充分治疗，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术病人成倍增加，医护人员高负荷工作状态下不能适时有效地知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。如小儿手术病人人院后发生肺部感染，儿科治疗“痊愈”一周内手术，麻醉科医师应用氯胺酮麻醉，术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对物的副作用不知晓，麻醉科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与物的相互关系认识不足。作者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”。这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是麻醉科体制未到位的医院，麻醉科医师思维观念停留于“麻醉术”状态，而手术医师对麻醉学科理论与技能发展知之甚少。加之工作量增大同时，医护人员缺乏知识更新机制与愿望，管理者追求经济效益而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。

1.3　围手术期合并症处理与麻醉操作时机把握不当：46例患者中13例“麻醉意外”为合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”。人手术室血压≥180／110mmHg。麻醉科医师主观上认为椎管内麻醉后生理变化使血压自然降低而先实施麻醉操作。而患者不能耐受麻醉刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致血压剧烈波动。诱发高血压病危象、一过性脑缺血、急性心衰肺水肿、心绞痛发作等“麻醉意外”的发生。尚有1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊人手术室。监测血压240／130mmHg，病人诉头痛、视力模糊。麻醉科医师嘱病人舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5mg肌注。观察30分钟血压降至140／90mmHg后实施椎管内麻醉操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血坏死，最终实施截肢而形成医疗事故。这些案例表明术前合并心脑血管疾病者，若术前未能适时诊断，手术日心理紧张、恐惧或术前治疗不充分等。病人接人手术室后病情可出现反复或加重，若麻醉科医师对其风险认识不足，盲目地麻醉操作，进一步加重患者生理与心理伤害刺激则可诱发严重内科并发症的发生。因而，麻醉科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围麻醉期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及麻醉操作与管理对这些高风险因素的影响。丁香园麻醉疼痛版中有学者强调麻醉科医师须有“9811”风险意识，即98％的手术病人常规处理没有问题，但1％的麻醉病人可能存在对物的高敏或发生麻醉操作意外：1％病人因术前存在合并症危及麻醉的安全。麻醉科医师重点管理对象是两个1％，而非98％。同时，这些案例提示麻醉科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术病人整体生理功能变化及与手术、麻醉的相互影响。适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地麻醉操作与

管理。

1.4　麻醉监测不到位致围手术期合并症识别与治疗失误：会诊处理的63例“麻醉意外”案例不同程度地存在麻醉监测不到位现象。其中21例术前确诊为合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，麻醉期间仅常规监测Bp、SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，其中因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致麻醉苏醒延迟。更有1例术前合并支气管哮喘的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞麻醉操作，5分钟完成操作后发现病人重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO242％、心率28次，分钟，紧急准备复苏抢救药物、设备时发生呼吸、心跳停止。虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。当今。多功能监测仪普及到所有开展手术麻醉的医院。监护设备的使用极大地提高麻醉科医师麻醉管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器?如何针对个体病人病理生理特点确定适宜的监测方案?值得麻醉科医师认真地思考!这些教训提示麻醉科医师不能满足于麻醉手术病人的常规监测，须依据病人个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围麻醉期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。作者单位2007年以来，麻醉期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术病人麻醉期间血糖值，尚能适时处理危重手术病人应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量。确保医疗安全的基本理念。麻醉科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化麻醉管理应当是当代麻醉管理的基本特点。

2　围手术期合并症的有效识别与充分治疗：

综合上述，围手术期合并症的有效识别与充分治疗应建立于规范的术前检查与评估之上。随着各级各类医院管理规范及各专业诊疗指南的实施，常见围手术期合并症的识别应当是能够做到的。而对其充分治疗尚存在不少的争议。实际临床麻醉中尚有许多问题需要提高或理顺，对此，提出下述围手术期合并症有效识别及充分治疗的措施与各位同道讨论：

2.1　提升围手术期诊疗理念，强化在岗麻醉科医师临床诊疗技能的培训：人类任何理念的形成需要知识获取、社会支持与干预措施等三要素。麻醉科医师围手术期临床诊疗理念的培养同样需要不断地围手术期诊疗知识的学习培训、获得相关领导与其他专业医师的支持条件下的学科管理体制的完善、临床技能考核措施的落实以提高麻醉科医师学习与应用的动力。为此，中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉科医师分会等学术组织提请卫生部实施的专科医师培训、住院医师培训计划均是以围手术期诊疗为基础，强调围手术期诊疗在麻醉学科专业技能中的重要性。但现实问题是对当今在职麻醉科医师，尤其各级各类医院麻醉学科带头人或骨干(中高职称麻醉科医师)围手术期诊疗理念与技能培训。大量事实证明，只有目前在岗骨干麻醉科医师具备围手术期诊疗理念及相应的技能，方能逐步带动全体麻醉科医师围手术期诊疗水平的提高，进而降低围手术期合并症导致的“麻醉意外”发生比率。如今，卫生部及各级卫生行政部门已经开展基层医院内科、外科、儿科等专业医师的培训，麻醉学专业预计不久的将来也会开展。关键是麻醉科医师培训的内容仍是传统“麻醉术”还是围手术期诊疗，是实施三级学科培训还是二级学科教育，值得麻醉学界关注。

2.2　完善、提高麻醉前病情评估质量，明晰手术、麻醉适应证：因术前合并症导致“麻醉意外”关键原因是麻醉科医师或／和手术医师术前对合并症未能有效地识别并充分治疗。严格依据麻醉前病情评估流程，全面询问既往病史、手术麻醉史基础上，细致地对基本生命体征、重要脏器进行系统检查，结合必要的辅助检查等进行整体评估手术病人的病情，适时发现合并症，并评估术前治疗效果。然而，因目前医疗市场竞争；新卫生体制下政府与医疗保险部门对医疗费用的控制；民众对慢性疾病知晓、诊断与治疗的依从性低；少数病人或亲属对既往病史或手术麻醉史有意或无意的隐瞒；医院辅助检查设备不足等因素均可能导致术前手术病人重要疾病信息采集不全或遗漏，术前病情评估缺陷，甚至遗漏重要的合并症，增加手术麻醉的风险。对此认为，围手术期临床医疗服务中有必要引入健康管理的理念与措施，从手术病人健康维护的角度，全面、详细地采集病人个体健康风险数据，评估手术、麻醉风险同时有效地评估手术病人存在的健康风险因素及对麻醉医疗安全的影响，从健康管理的角度评价手术、麻醉的适应证，制订适宜维护手术病人健康安全的手术、麻醉计划。健康管理理念与技能不但可完善术前准备与手术病人生理功能的调控措施，尚可改变传统生物学模式下医护人员单纯的疾病诊疗理念，增加手术病人心理、社会、环境等健康风险因素分析、评估与调控，尤其是麻醉前病情评估中关注手术病人心理状态、亲属支持状况与手术麻醉对未来健康环境的影响等。有助于对手术、麻醉适应证与时机的全面评价，拓展围手术期临床诊疗思维空间，重新审视手术、麻醉适应证。

2.3　提高麻醉前合并症治疗质量。提高相关病人手术麻醉的耐受力：虽然当今大多麻醉科医师临床技能在麻醉期间可以有效地调控手术病人术前合并症的病情。但术前合并症对机体生理、病理功能的影响因个体差异而千差万别，加之，手术病人心理承受能力的差异与麻醉科医师技能不同，术前合并症对麻醉期间生理功能调控的影响同样是参差不齐。所以，除危及生命的急诊手术外。原则上所有术前合并症从理论、麻醉医疗安全角度考虑均应当进行充分治疗，尽可能地使手术病人麻醉前健康状态调控于“最佳”状态。如高血压病患者麻醉前血压应当调控到≤130／80mmHg；糖尿病患者麻醉前应当调控至GIu8.6mmol几以下；室性心律失常者应当调控至室性早搏≤8次／分钟等。而对目前围手术期合并症治疗中争议较大的麻醉前降压药物的调整、术前肺部感染者手术时机的把握、月经期能否手术、阻塞性肺功能障碍者手术指标的确定等，尤其是术前合并二种及以上合并症危重手术者手术时机的把握建议以现有临床诊疗指南为基础，结合各自医院设备、技术条件，尤其是主麻医师的技能水平个性化地评估与把握。多学科会诊或病理讨论是危重手术病人术前处理的基本原则之一，麻醉科医师应当充分认识多学科会诊的重要性，主动参与、申请与主持危重手术麻醉病人多学科病理讨论，有效地评估麻醉前合并症治疗效果及对麻醉医疗安全的影响，不断提升自身围手术期诊疗质量。“先做学生，后做老师”是当今麻醉科医师拓展临床诊疗技能应当遵循的基本途径。此外，各级各类医院的学术委员会以自身医院设备、环境与医护人员素质为基础，依据相关临床诊

疗指南与医院管理制度，制订适宜本院临床需求的围手术期诊疗规范或临床路径，并实施动态地医疗护理质量管理，为当今医院管理的重要内容，麻醉科管理者及所有麻醉科医师应当积极主动地参与其中，在实践中提高自身理论与技能。

2.4　强化围手术期合并症的动态监测与评估，降低术前合并症的医疗风险：虽当今具有遗忘作用的镇静剂――咪达唑仑广泛应用，有效地减缓手术病人心理紧张、恐惧状态，降低围手术期合并症病情变化几率。但手术病人个体心理承受力及对陌生环境的适应能力不同，部分病人在人手术室后仍可不同程度地加重围手术期合并症的病情。因而，术前访视时全面检查评估，明确其病理生理特点。手术病人接入手术室第一时间即应以麻醉前确定的个体化监测方案实施动态监护与再评估，完善麻醉方案。麻醉期间通过有效地动态监护与再评估，充分把握相关合并症病理生理变化特点，明晰麻醉管理重点与合并症处理措施。于布为教授提出应用控制论理念，以循证医学技能，细化麻醉监测、麻醉诱导与维持管理环节，优化功能监测指标，增加针对性的监测项目，减缓麻醉诱导过程，调控生理参数波动于相对理想的水平，对此，并提出“理想麻醉状态”理念。然而，相关的监测评估指标未必适宜所有医院，尤其是基层医院麻醉科目前尚难以达到“理想麻醉状态”提出的监测指标。作者在前期术后镇痛防治危重术后全身炎症反应综合征(SIRS)研究基础上，提出SIRS量化评分应用于围手术期麻醉管理设想，经近一年应用观察，认为基层医院在目前5参数(NIBP、RR、spO2、ECG和T)动态监测基础上增加定时血糖、血常规检测指标，综合评分评估麻醉深度。指导麻醉管理是一种简便、有效的麻醉监测方法，对降低围手术期医疗风险，提高麻醉管理质量具有一定的参考意义。麻醉期间动态监测的建立与选择关键是麻醉科医师应当树立正确地“证据”理念，围手术期一切诊疗措施均应当具有确切的监测数据为依据，避免盲目处理或经验性治疗，任何合并症演变结果均应当有相应的证据来证明。这种监测证据理念与相应措施的实施，不但有助于提升麻醉管理的质量，而且有助于降低麻醉科诊疗的医疗风险。

外科重症医学篇4

关键词：中风病；首发症状；关联规则分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.011

中图分类号：R2-05；R277.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0029-03

首发症状作为疾病最初的外在表现，蕴含着疾病多种内在信息[1]，对于早期识别疾病有着重要的意义。中医认为，中风病以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木五大症状为主要表现，但这种认识缺乏循证医学的证据。本研究从中风病首发症状入手，应用数据挖掘的方法对中风病首发症状特点进行分析，以期为中风病早期识别提供证依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的数据来源于北京市科委重大课题“中风病临床诊疗规律挖掘及辨证论治方案验证的研究”及国家中医药管理局中医药行业科研专项“基于临床科研一体化技术平台的中风病中医药临床诊疗研究”的临床信息采集平台。所有病例均为2008年3月-2012年3月期间北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、首都医科大学附属朝阳医院、中国中医科学院西苑医院、北京市中西医结合医院、北京中医药大学附属护国寺医院、北京市平谷区中医医院、北京市怀柔区中

基金项目：北京市科技计划重大项目（D08050703020805）；国家中医药管理局中医药行业科研专项（200707001，201207001）；北京中医药大学科研创新团队项目（2011-CXTD-22）

医医院、北京市密云县中医医院、北京市通州区中医医院、北京市顺义区中医医院、安徽中医学院第一附属医院、长春中医药大学第一附属医院、河南省中医院、沈阳市苏家屯区中医医院、湖北省中医院及南京市中医院门诊及住院患者。共收集符合纳入标准的病例3227例。其中，男1862例，女1365例，平均年龄（65.50±12.42）岁。

1.2 诊断与纳入标准

参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]，符合西医脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断。参照国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[3]，符合中医中风病诊断。

1.3 排除标准

第一诊断不是中风病的患者，如既往曾有中风病史，而此次因出现智能障碍而入院的患者第一诊断为“呆病”，不予纳入观察；精神病患者。

2 研究方法

2.1 临床信息采集方法

利用中风病临床科研一体化技术平台，由经过培训考核合格的临床研究人员填写中风患者入院登记表并将相应内容录入中风病临床信息采集系统。本研究编订了《中风病临床信息采集规范》，加强了对课题组人员的培训，以保证临床研究数据质量。

2.2 数据预处理

①数据集成：将参加单位的数据解析后进行集成，每个患者产生唯一的标示编码。②数据清洗：采用人机结合的数据预处理系统，按《中风病中医术语标准规范》及项目组研制的《中医临床术语集》对症状进行规范化处理，使症状名称正确、规范，粒度相对统一。去除无关数据和一些较容易识别的噪声数据，删去空白数据，对部分空缺数据和不一致数据按病例真实情况重新输入。③数据变换：按数值类型进行数据的离散化。将各症状的出现情况分为两类并赋值（症状出现=1，症状未出现=0）。④数据归约：根据此次数据挖掘目标，应用SQL语句在数据库中提取与当前任务相关的记录和特征。

2.3 统计学方法

运用频数分析统计单个症状出现的频率，运用SPSS Clementine 12.0进行症状间关联规则分析。

3 结果

3.1 中风病患者首发症状

对中风病首发症状进行频数统计发现，纳入统计的症状共83种，单侧肢体活动不利出现频率最高，为最常见首发症状。前40位首发症状见表1。

3.2 中风病首发症状关联规则分析

3.2.1 中风病首发症状的二项关联 中医认为，中风病以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木五大症状为主症。通过对中风病首发症状进行关联规则分析，发现多数关联规则表现为两个特点：一部分规则表现为中风主症范畴间的症状组合，另一部分表现为中风主症之外的症状组合，而这些组合多数与头晕有关。①中风病主症组合分析：中风主症之间最常联合出现的前5个关联症状是伸舌偏斜与口角歪斜、伸舌偏斜与言语不利、颜面麻木与偏身麻木、认知功能障碍与言语不利、乏力与偏身麻木（见表2）。②与头晕有关的症状组合：除中风病主症外，出现频率最高的前5个症状对中有4对与头晕有关，从整体来看也多是与头晕有关的症状组合。视物旋转与头晕是最常出现的症状对（见表3）。

3.2.2 中风首发症状的三项关联 中风主症出现频率最高的前3个三项症状组合是恶心、呕吐、头晕之间的组合，另外口角歪斜+言语不利与伸舌偏斜、口角歪斜+单侧肢体活动不利与伸舌偏斜出现频率也较高。恶心+呕吐与头晕是最常配合出现的三项症状组合（见表4）。

4 讨论

关联规则挖掘是寻找数据项中的有趣联系，决定哪些事情将一起发生[4]。对于一条关联规则XY，我们常用支持度（support）和置信度（confidence）来度量它的重要性。规则的支持度确定用于给定数据集的频繁程度，而规则的置信度确定Y在包含X的事物中出现的频繁程度。置信度越高，Y在包含X的事务中出现的可能性越大[5]。关联规则的目标一般是产生支持度和置信度都较高的规则。目前常用Lift代替置信度来衡量规则的关联程度，Lift又称为提升。Lift是用规则的置信度除以规则后项的支持度所得的比值。Lift接近1，说明这个规则前项的条件限制并没有使规则后项发生的概率提高多少，表示X和Y独立[6]。这个数越大，越表明X和Y在一起不是偶然现象。

通过频数分析，单侧肢体活动不利、头晕、言语不利、偏身麻木、口角歪斜为中风病主要的首发症状。与传统中医对中风主症认识不尽相同。《金匮要略・中风历节病脉证治》记述中风以“僻不遂”、“肌肤不仁”、“不识人”、“舌即难言，口吐涎”为典型症状，且症状提示中风的严重程度[7]。本研究发现，除中风主症外，头晕出现频率较高。考虑中风病“肥贵人则膏粱之疾”。中风患者平素多有饮食不节，脾失键运，气不化津，聚湿生痰，痰郁生热，风阳夹痰上蒙清窍故头晕多见。古人所云中风主症，多为中风特异性症状，具有诊断意义。头晕虽出现频率较高，但因其不能反映中风病的本质，无法提示中风之象，故未列入中风主症范畴。

刘氏[1]认为，发生率在40%以上的首发症状为常见首发症状，发生率在l0%～39%的为可见首发症状，发生率在9%以下的症状为偶见首发症状[1]。本研究发现，中风病的单一首发症状中，单侧肢体活动不利发生率为53.3%，可认为是常见首发症状，与中风联系具有稳定性，是中风首发表现的一般形态。而头晕、偏身麻木、言语不利为可见首发症状，发生率相对较高，亦应作为中风病早期识别的依据。口角歪斜等79个症状发生率都在5%以下，可认为是偶见首发症状。单侧肢体活动不利、偏身麻木、言语不利属于传统中风病主症的范畴，人们对此识别率较高，一般不易误诊、漏诊。而口角歪斜、伸舌歪斜等虽属于中风病主症，但是发病之初往往不易发现而延误诊治。头晕虽不属于中风五大症，但是出现频率较高。当其作为首发症状单独出现时，特异性不强，不易引起人们的重视。

多数偶见首发症状表现无特异性、不典型，除常见首发症状及可见首发症状外，肢体抽搐、双眼向右凝视、颜面麻木、口眼歪斜、肢体不自主运动、单侧肢体疼痛、眼睑下垂、右侧眼睑闭合不全、左侧肢体痛温觉障碍等神经功能缺损的症状特异性低，以此类症状为首发症状，极易与眩晕、头痛、痫病、痹证、面瘫混淆，首发症状中伴有恶心、呕吐、反酸、乏力、胸闷、胸痛、心悸、气喘、呼吸困难等其他内科症状时多首先考虑脾胃病、胸痹心痛、肺病等相关疾病，以认知功能障碍、记忆力减退、烦躁、言语错乱、强哭强笑、表情淡漠等精神障碍为首发症状者，多易与呆病、狂病、癫病、郁证等混淆。

在进行全部数据的关联规则分析时，多数关联规则显示与常见首发症状与可见首发症状的关系。并且一部分表现为中风主症之间相关的症状组合，另一部分表现为与头晕有关的症状组合。可见，中风主症从中风病发病初始即为中风病最常见的外在表现。头晕与恶心、呕吐、头痛、行走不稳、视物旋转、头昏沉、视物成双组合出现时，可见于多种疾病，缺乏特异性。当头晕初次突然出现且伴有头痛恶心呕吐等症状，或平素头晕程度加重及持续不能缓解时，应行进一步检查以明确诊断。

综上，当出现中风病常见首发症状及可见首发症状时，应引起重视，即刻就诊。而对一些老年患者，突然出现精神异常及一些内科症状时，亦应引起重视，仔细体格检查以发现病变。

参考文献：

[1] 刘虹.首发症状[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2006，27（10）：3-5.

[2] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

[3] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

[4] 夏火松.数据仓库与数据挖掘技术[M].北京：科学出版社，2004：143.

[5] Pang-Ning Tan.数据挖掘导论[M].范明，译.北京：人民邮电出版社， 2011：203.

[6] 熊平.数据挖掘算法与Clementine实践[M].北京：清华大学出版社， 2011：88.

[7] 李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：56-57.

外科重症医学篇5

关键词：护理 重症监护 神经外科

神经外科重症监护患者病情易于发展，若护理不当，必会加重患者的病情，影响治疗的效果[1]。为了充分发挥护理人员的作用，使神经外科重症监护患者享受到医院的优质服务，文中探讨了本院收治的216例神经外科重症监护患者的护理情况。

1.对象与方法

1.1 研究对象

2012年3月～2012年9月在我院神经外科治疗的重症监护患者有216例，男120例，女96例，平均岁数为50岁。其中包含脑出血病人30例、肿瘤术后病人43例，其它手术后病人50例等。在护理方面安排了优秀的护理员，床护比为1：0.7。

1.2 研究方法

1.2.1 增强护理人员素服务意识

医院要使神经外科护理人员树立牢固的为重症病人服务的思想，认识到自己肩上的重担。时刻记挂着患者的健康。要求护理人员在护理病人时，须具有奉献精神，主动与病人进行沟通，了解病人的需求。并从多个角度做好对病人的监护观察，随时掌握病情的变化情况。

1.2.2 加强护理人员的业务学习

为了提高护理人员的业务水平，医院须组织护理人员轮流进行专业知识学习，学习内容包括神经学知识、肺部构造、血液检测报告及健康营养知识等。医院还设立图书阅览室，阅览室里备有各种有关神经外科重症监护的杂志、报纸，让护理人员可以免费前来阅读。安排一名业务能力高的护理人员担任护理咨询师，负责解答其他护理人员在学习或阅览过程中产生的疑问。每周科室要召集护理人员对本周工作中发生问题进行讨论，以更好地改进。

1.2.3 制定合理措施

制定合理措施是改进护理质量的关键。神经外科制定的护理措施有：安全防范措施、危重病人抢救措施、健康防护措施等。制定合理措施可以让护理人员在遇到问题时，能够及时正确地进行处理，改善了重症病人的救治情况。并要求对新入重症患者每天测2遍体温，发热病人每天测5遍体温，退热1天后，每天测3遍。并且每周为病人量体重1次。

1.2.4明确岗位职责

在进行护理时，神经外科应建立岗位责任制度，让所有护理人员都明白自己在护理工作中应承担的责任。并实行奖惩制度。每隔一个月在神经外科内部举行一次护理评比活动。对于护理服务好的人员，给予一定的奖励。对于没尽到护理职责的人员，应对其进行处罚。以使每个护理人员都积极做好工作。神经外科在选用重症护理人员时，应对其进行全面的考察，要选用专业知识掌握比较好的人员，以减少护理问题的发生。

1.2.5 完善防止感染制度

神经外科的重症监护区的病人病情都较重，如果防范不当，有可能发生感染现象[2]。据统计，在重症监护区发生感染的几率要远高于其它普通病房。为防止神经外科的重症监护区的病人感染，特制定以下制度：

1.2.5.1 护理人员进入重症监护区病房前须保持手部清洁、鞋底部要干净。

1.2.3.2 护理人员接触完病人后，要立即洗手，否则不能再与其他病人进行接触，更不能再进行医疗器械操作，也不允许进入其它普通病房，以避免交叉感染。

1.2.5.3 重症监护区病房在天气好的情况下，要打开窗户，增加空气的流动，使新鲜空气进入室内。擦试各种仪器时，要用含80%酒精的溶液来擦试。每天都要将引流袋进行更换。注意控制重症病房的室内温度不能过高，重症病人出院后，护理人员要及时对其床单进行消毒，否则不允许下一位病人入住该床。

1.2.5.4 要规定好可以看望重症病人的时间段，即重症患者的亲人只能在17：00～17：30之间来看望，其它时间段严禁外人进入重症监护区。且每次只允许其一位亲人前来看望。

1.2.6 做好安全护理

做好安全护理即保证重症监护病人不发生意外的健康损害。须注意以下几点；

1.2.6.1神经外科重症护理人员在上岗前，要进行与护理相关的安全知识考核，成绩合格后才能上岗。以提升护理人员的安全防范意识。

1.2.6.2 每月对护理人员进行一次护理仪器操作情况检查，看其对呼吸机等护理所用的仪器是否能很好的应用、对抢救所需的必备物品是否知晓、抢救仪器是否有损坏等。

1.2.6.4 实行对重症患者24小时护理，尤其要加强夜间的护理人手，要确保夜间有经验丰富且专业知识较好的护理人员值班，以便在病人出现紧急情况时，能正确的进行处理。

2、结果：

经过我院的优质护理之后，病情大幅改善的有177例，病情平稳的有39例。无一例病情恶化现象。

3、讨论：

如果没有做好神经外科重症监护患者的护理工作，将不利于医护人员准确了解病人健康的变化，会影响对病人的治疗。对重症监护患者护理服务的好坏，受护理人员的业务能力与自身修养影响较大。此外，医院方面还须加强神经外科重症监护患者护理方面的管理力度，制定符合实际的护理措施。加强对护理人员的培训，提升护理人员的服务意识，能主动与患者进行沟通。以达到对外科重症监护患者提供优质护理服务的目的，更好的保护好患者的健康，提高患者对护理的满意度。

4、结论：

通过以上临床资料与方法，得出立论经过对神经外科重症监护患者进行优质的护理，病人在护理期间没有被感染，也未产生并发症，减低了病人死亡率。护理人员与患者也能融洽相处，病人与家属对护理工作非常满意。而且医院加强护理管理后，护理人员的工作热情、业务能力与集体意识也得到了提高。

参考文献：

[1] 周春发. 重症医学的发展和展望[J]. 重庆医学.2010.（20）：2521-2522.

外科重症医学篇6

2017年1月4日下午，中国心脏重症专家委员会新年团拜会在京举行。本刊记者在会议间隙，就心脏重症的预防诊疗、智能医疗对心脏重症领域的学科影响，以及如何提高中国心脏重症领域诊疗综合水平等话题，对中国医师协会心脏重症专家委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院心外科ICU中心主任张海涛教授做了深入采访。

减负：为心力衰竭的

治疗提供更多途径

采访一开始，张海涛教授首先谈到了全球心血管疾病的具体发病情况及治疗途径。他介绍说：“在全球范围死亡原因中，心血管疾病位列前三，严重危害人类的生命和健康；而心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。有流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且以每年200万的速度递增。尽管治疗技术在发展，因心衰致死的数量还在稳步增长，大约每年死于心衰的患者数量约为30万人。”

张海涛教授接着说：“目前，患者依从性的提高，血压控制，血管紧张素转换酶抑制剂的使用减少了心衰患者的住院率。双心室同步起搏器及心内除颤器等装置的应用也大幅度改善了一些心衰患者的预后。但尽管如此，仍有一部分患者因心衰入院并需在重症监护室进行治疗。在大多数医院，处理失代偿性心衰的措施是在重症监护室中完成的。治疗措施通常包括在重症监护室外无法实施的有创血流动力学监测和血管活性药物的应用。其中对心衰患者普遍的干预措施之一是肺动脉漂浮导管的应用。尽管其应用增加了一些不良事件的发生，但却没有对有严重症状和反复心衰患者的整体死亡率产生不良影响。对于心脏收缩功能减低且在使用扩血管药物和利尿药物情况下仍有容量负荷过重的患者，应当以用血管活性药物来改善系统的灌注。血管活性药物的应用，硝普钠的应用及使用这些药物期间的血流动力学监测是非重症科室无法比拟的优势所在。但尽管血管活性药的种类繁多，静脉持续应用血管活性药物并非对死亡率的减少有利。总而言之，目前仍缺乏在重症监护室中治疗急性失代偿性心衰患者的标准化方案。”

“血管活性药的应用，旨在帮助患者渡过平衡即将打破的边缘状态，且以增加心肌耗氧、加重心肌负担为代价。一旦平衡被打破，血管活性药物只能起到负面作用，而患者的整体预后也将随之变差、死亡率增加。在重症心衰，大剂量血管活性药物难以维持循环的患者中，让心脏休息，等待心肌功能的恢复成为心衰治疗的新思路。由此我们提出利用重症监护室所有可利用资源，让心脏充分休息，通过心脏减负、呼吸减负、肾脏减负、代谢减负――即心力衰竭系统减负，为心力衰竭的治疗提供更多途径。”张海涛教授还认为，“近年来，经过心血管病和急诊医生的不懈努力，心血管病急\的诊疗水平已经有了大幅度提高，新思想、新理念、新技术的出现不断为心血管疾病注入新的活力，但尚有很多问题有待于进一步研究解决。作为心血管医学最重要的一个领域，急诊医学的飞跃发展必将在第一时间挽救更多心脏重症患者的生命。”

临床：要准确科学地

辨析心脏重症

在采访中张海涛教授表示，心脏的左心室与右心室存在明显的差别。正常人右心室容量大于左心室，右心室壁薄，顺应性好，其重量仅为左心室的1/6。由于肺循环阻力低，右心室做功量仅有左心室的25%。右心室泵血量与左心室相同，且右心室长轴缩短较圆周缩短对右心搏出量具有更大的作用。左心做功根据机体需求，是心脏做功的发动者，对前负荷敏感，遵循Starling曲线，容量增加，射血即增加（线性）。左心对压力负荷的耐受性较好。右心对容量不敏感，前负荷增加，只有较少每搏量增加，达到一定程度后才明显增加，因此右心对容量负荷的耐受性较好，容量不变时，右心射血量由室间隔起主动作用、调节。左心做功时通过室间隔（主动+被动）带动右室做功增加，带动右室射血增加，保证左室做功时有充足前负荷。右心是左室前负荷的储备和调节器，根据左心做功需求，通过室间隔做功调节、准确向左心提供精确的前负荷。这些差异使得我们再评估和治疗以右心衰竭为主、以左心衰竭为主或双心室衰竭时不能一概而论，右心室衰竭的诊治不能简单地从左心衰竭的数据和经验类推。左心功能不全时，重点放在减低前负荷处理上；右心功能不全，重点放在降低后负荷上，降低肺阻力是第一位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时肺部引流，控制肺部感染，是其治疗原则。

关于心力衰竭的急性与慢性之分，张海涛教授介绍说：二者在诊断与治疗的节奏和程序上有显著差别，急性心衰重在缓解其急性症状，稳定血流动力学，纠正各种代谢紊乱，降低患者的死亡危险。慢性心衰的治疗目标主要是控制或减少其急性失代偿，改善患者的生活质量，并降低猝死发生率。从血流动力学角度而言，急性与慢性心衰的主要区别在于左心室或右心室舒张末期压力的变化。其具体分为：急性左心衰、急性右心衰、慢性左心衰、慢性右心衰。

其中，急性左心衰：降低前负荷为主（利尿、扩血管），必要时根据血压、谨慎容量加正性肌力药物（多巴胺、肾上腺素、米力农等）增加心脏做功。急性右心衰：去除加重右心衰的因素，减少后负荷为主（扩张血管、NO，重组BNP，腺苷等），优化右心室前负荷，容量可适当增加，急性血流动力学紊乱通常使用正性肌力药及血管活性药，增加右心功能，外周血管收缩改善灌注而不至于增加肺血管阻力，米力农不依赖于β肾上腺素受体的状态，多巴酚、肾上腺素有减低肺血管阻力的作用。慢性左心衰：主要强调在血流动力学稳定患者中尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；尽早使用β受体阻滞剂，对于心功能III-IV级的患者则使用醛固酮受体拮抗剂，更应遵循个体化的治疗方案。慢性右心衰：伴有明显容量负荷过重的右心衰患者，利尿治疗有利于改善全身水肿、肝淤血及腹水，或血滤治疗，但应注意利尿强度不宜过大，防止心输出量降低，血压下降。慢性期神经内分泌调节，由于左、右心室β肾上腺素受体、血管紧张素II受体密度相似，左心衰与右心衰患者β肾上腺素受体密度均降低。理论上推测，ACEI、ARB、β受体阻滞剂治疗右心衰同样有效。有关这些药物治疗右心衰的有效性尚存争议。

在此之前，张海涛教授曾提到：重症医学是以机体在遭受严重伤病打击下引发的危及机体生命的多系统病理改变为研究对象，运用实时监测、辅以积极的支持手段，中断疾病的继续发展，从而提高重症患者的存活率和生存质量等的观点。那么，心脏重症的诊治范畴都包括哪些？这一疾病都有哪些患者构成？

对此张海涛教授表示：现代医学的不断进步，导致各单病种病情趋于更加复杂化，研究领域更加精深，当原发疾病加重到危及患者生命、或同时合并其他系统严重并发症时，就逐渐形成了各种专科重症医学。心脏重症的诊治范畴包括：第一，原发心脏病严重到影响生命的心功能不全；第二，原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍；第三，各种介入手术后以及心脏外科手术后集中看护。

他还认为：“心脏重症中积极有效的实时心脏特殊的监护系统，心脏支持系统、及同时运用其他脏器支持手段，共同构成了现代心脏重症的基础。它的优势包括其对心脏疾病的从解剖、病理、生理、手术、术后指导等系统知识牢固掌握，先进的特殊监测与支持技术的提高，如持续CCO监测等，IABP、CRRT、ECMO、心脏辅助装置（LVAD）、床旁体外循环等，均为心脏重症提供了及时、专业的支持。而且，心脏重症与传统的心脏科室患者的构成比不同：心脏重症是以心功能不全为主要的患病人群，大多数患者心脏功能不好，其他脏器相对好，这些病人大都分布在以心脏为主的科室（心血管科、急诊、老年科等），大多数以心脏功能直接变差为主要表现。由于传统的心脏科室几乎分布于任何一家医院，因此，此类病人更多地分布于不同的心脏重症科室，而不是集中在综合重症科室。”

观点：智能医疗将赋予人类

更健康的心脏

在此之前，为推进我国医学事业的发展，造福百姓健康，张海涛教授曾提出了以“智能医疗，更健康的心脏――崭新的医疗革命”为主体的学术观点，对国内心脏重症领域起到了积极的带动作用。提及这一话题时，他首先表示：“智能医疗的发展将最终主导人类生活方式的改变，虽然目前的健康管理方式由传统医生来指导，但未来人工智能‘机器人’医生一定能像医生一样思考和交流，将根据患者基础信息，为患者提供用药、运动等最全面、权威与个性化的方案。因此，我们需要建立自己的人工智能医生，而这需要很艰难的过程。”

对此他认为，这首先需要建立底层架构逻辑关系，建立人工智能医生的思维模式，其次对它进行指南、大规模临床试验、文献的输入（之前需对医学资料评估加权体系进行修正），进行初步喂养，接下来计算机需要拥有认知的过程，即自我学习，当非结构化数据进来后系统能够自动调整，并不断增加，直至海量数据形成。人工智能医生可以自我分析与整理并完善智能系统，最终形成智能、双向、立体搜索引擎。当患者或医生输入新的病例时（包括结构性数据、非结构性数据、可穿戴数据、基因数据等），“人工智能医生”可以通过海量的搜索，海量的计算，多维度的思考，加之智能的分析，根据患者提供的资料，计算机通过搜索运算及逻辑推理，给出患者一个最恰当的、准确的临床指导和建议，包括用药方案（血压、血糖、血脂达标）、生活方式（饮食、运动、心理、戒烟）等全面化、个性化的方案，这个建议将是最多知识的组合和概率统计的结果。如高血压患者病例输入后（包括患者主诉、现病史、家族史、查体结果、检查结果），人工智能医生通过智能运算与推理，最后给出结论，包括如何用药、哪种药物、多少剂量、如何达标、药物代谢动力学、药物相互关系、注意事项、如何改善生活方式等等的治疗建议，真正实现人工智能医疗，有效突出了人工智能医生“全面、及时、客观、公正”的特点，引领人类走向更加健康的未来。简言之，人工智能医生通过不断对最新医学信息的输入与理解，完善内部的处理逻辑和算法，进而提高分析的精度，根据文献、临床研究自动调整系统规则，作为医生辅助系统，更好地为医生提供医学参考，同时使患者得到最佳的教育与用药、运动等心脏康复的监管， 更好地进行心血管慢性病防控，促进我国心血管智能医疗快速发展，使我国超越国际先进水平，真正做到与世界同步，与科技同步，与最新临床经验同步。

张海涛教授还展望说：“在不远的未来，传统医生与生物人之间，二者交叉融合过程中出现的人工智能医生与基因图谱的存在，将真的带来医学界崭新的一次革命。人工智能医生将是知识最全面、更新速度快、多学科的融合、且判断能力最强的医生，是医生最好的助手，患者最好的顾问。人工智能医生最终会帮助所有人，包括患者、家属和所有追求健康生活的人。基于认知计算深度学习的人工智能医生，将使得心脏疾病的诊疗前途无可估量。”

现场：38名心脏重症专家

获得表彰

据记者了解，为进一步提高我国心脏重症领域诊疗综合水平，张海涛教授根据心脏重症自身独立存在的发展特点，首次创立了中国心脏重症学术组织，让中国心脏重症医学诊疗队伍聚拢、共同提高，为中国医疗事业的发展和人民的生命健康不断做出新的贡献。

作为中国医师协会心脏重症专家委员会主任委员，张海涛教授说：“截至目前，已有21个省市自治区成立了中国心脏重症专家委员会地方心脏重症工作委员会，全国各个地方的心脏重症委员合计达到3000多人。2017年专委会将继续加大在区域学术组织的建设和扶持力度，预计将地方委员扩充至5000名，为推动地方学术发展起到积极作用。作为2017年度的工作重点之一，定于今年6月16日至18日在北京国家会议中心召开的‘第六届中国心脏重症大会’，将以‘心脏重症的理论支点和临床实践’为主题，设立13个学术论坛，再度掀起心脏重症学术领域的广泛探讨。”

在采访中张海涛教授表示：“任何伟大的事业，都始于梦想而成于实干。新的一年，心脏重症学科发展的征程已经开启，梦想已经上路。只有像在新年贺词中强调的――‘撸起袖子加油干’，我们才能一路收获，实现学科进步的梦想。”

关于重症医学未来的发展，张海涛教授展望说：“重症医学的未来发展仍有很大的空间，也存在不足。学科的发展要求专科重症的救治更多融合综合重症理念，综合重症患者更不能忽视原发病的救治。综合重症的横向发展、专科重症的纵向发展是传家宝，各自均需要向对方学习。当然，个人的精力有限，我们建议各重症专业先去扩展研究一部分，与本专业结合、融合，再将整个专业的实力扩大、扩展、为重症医学添砖加瓦。二者的融合是涉及多个学科、多个领域的跨学科综合体。在不久的将来，综合重症医学可能会与更多科室融合与共同提高，共同推动人类医学的进步；同时也需要广大专科重症医生和综合重症的同仁长期不懈的努力，去逐步完善解决学科面临的各种问题。”

记者在团拜会现场看到，作为本次新年团拜会的高潮环节，组委会特别安排了庄重的颁奖仪式，向宁波、晁彦公、李晓东、杨树森、陈玉国、虞敏等38位专家颁发奖牌，感谢他们在2016年度为心脏重症专委会的发展做出的e极奉献。

外科重症医学篇7

[关键词] 神经外科；危重症；营养支持；护理

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0162-04

Investigation analysis of nutrition support and nursing status in critically ill patients in department of neurosurgery of our hospital

MA Jun-fang1，2 LV Quan-jun2

1.Department of Neurosurgery，the First Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China；2.Department of Nutrition and Food Hygiene，College of Public Health of Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China

[Abstract] Objective To investigate nutrition support treatment，nursing status and open question in critically ill patients in department of neurosurgery of the First Hospital Affiliated to Zhengzhou University to provide clinical basis for further strengthening the nutrition support treatment and nursing in critically ill patients in department of neurosurgery. Methods 4 inpatient areas of department of neurosurgery in the First Hospital Affiliated to Zhengzhou University from September 2012 to September 2013 were selected，among them，50 patients were randomly selected and 100 nurses participated in the investigation.According to Branch of Critical Care Medicine of Chinese Medical Association issuing "Guidelines for nutrition support in critically ill patients" in 2006 and "Expert consensus on enteral nutrition for neurosurgical critically ill coma patients"in 2010，self-made survey report scale was selected as research tool to focus on investigating the development of nutrition support treatment，cognition and nursing level of nurse staff for nutrition support，and nutrition state and complications of patients during the period of hospitalization were analyzed retropestively，and the results were given for descriptive statistics. Results 50 patients were involved in the nutritional support treatment，there were 19 patients （38%） with early total enteral nutrition，20 patients（40%） with total parenteral nutrition，11 patients （22%） with enteral nutrition and parenteral nutrition.There were 3 inpatient areas （75%）had clear rules for nursing rules for the implementation during nutrition support ，4 inpatient areas （100%） did blood sugar monitoring，and there were 7 patients with nutrition complications.The total score of nurse staff for nutrition support cognition were （62.70±17.29）points，and the total score of nursing level were （83.71±11.07）points. Conclusion Nutrition support treatment for critically ill patients in department of neurosurgery has received attention and recognition，the nursing level of nutrition support for critically ill patients in department of neurosurgery in the First Hospital Affiliated to Zhengzhou University is higher，but cognitive level still needs to be enhanced.

[Key words] Department of neurosurgery；Critically ill；Nutritional support；Nursing

神经外科危重症患者意识障碍，往往需要呼吸机维持呼吸，无法正常进食，而患者机体处于高消耗状态，呈现负氮平衡，影响免疫功能，对预后产生不利影响[1]。合理的营养支持治疗，可改善患者的功能，调节免疫[2]，关系到患者的临床效果，护理人员作为神经外科危重症患者住院期间营养支持治疗的一线实施者，其对营养支持治疗的认知及护理水平影响患者的预后[3]。本研究为了了解郑州大学第一附属医院神经外科危重症患者的营养支持治疗开展情况，护理人员对营养支持治疗的认知及护理水平，对郑州大学第一附属医院的50例患者及100名护士进行抽样调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为郑州大学第一附属医院神经外科护士，共4个病区，各病区随机抽样选择25名护士，入选标准：①临床护士；②从事神经外科护理工作≥2年。随机抽取2012年9月～2013年9月住院的50例神经外科危重症患者，对患者的既往资料进行回顾性分析。

1.2 研究方法

参考2006 年中华医学会重症医学分会颁布的 《危重病人营养支持指导意见》[4]及2010年中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组达成的《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》[5]自制调查报告量表作为研究工具，自制调查量表（认知与护理水平量表各设计问答题10题，每题10分，实行百分制）由神经外科及膳食营养科5名专家共同审核修订，主要内容包括神经外科护理人员对营养支持的认知水平及护理水平，由调查者本人直接发放至被抽取的100位神经外科护士，当场填写收回，由5名专家进行评分；对随机抽取的50例患者调取住院期间病历及护理记录，评估营养支持治疗使用情况，对血糖、口腔感染、腹泻、营养不良等并发症进行回顾性分析，评估疗效。对所得结果进行描述性统计。

2 结果

2.1 护理人员的一般情况

100例问卷全部现场收回，100名护士，均为女性，年龄22～43岁，平均29.7岁；职称：护士43人，护师51人，主管护师3人，副主任护师2人，主任护师1人；文化程度：大专67人，本科29人，研究生4人；从事神经外科护理工作2～21年，平均7年。

2.2 患者住院期间的营养支持情况

3个（75%）神经外科病区对营养支持期间护理实施细则有明确规定，4个（100%）病区均进行血糖监测，被调查的50例患者均参与了营养支持治疗，其中早期全肠内营养患者19例（38%），全肠外营养患者20例（40%），肠外营养+肠内营养患者11例（22%），4例患者住院期间血糖偏高，给予胰岛素治疗，住院期间患者发生营养并发症7例，腹泻3例，均见于肠外营养患者，便秘1例，见于肠内营养患者，2例患者出现应激性溃疡、恶心、呕吐，给予抑酸药物后好转，1例患者出现肝损伤，给予保肝药物治疗，有4例患者出现喂养不足，6例患者死亡，死亡与营养并发症无关。50例患者中有31例应用谷氨酰胺。患者住院期间各项监测指标见表1。

表1 患者住院期间各项监测指标情况（x±s）

2.3 护理人员的营养认知及护理水平评分情况

护理人员的营养认知总得分为（62.70±17.29）分，护理水平总得分为（83.71±11.07）分，各项得分见表2、表3。

表2 护理人员的营养认知得分（分，x±s）

表3 护理人员的护理水平得分（分，x±s）

3 讨论

3.1 营养支持治疗的现状及存在的问题

神经外科危重症患者早期机体处于应激状态，组织器官功能损伤，代谢功能紊乱，营养不良发生率高[6]，如不及时给予营养支持，则引起患者免疫力低下、切口愈合延迟，并可影响患者的神经功能修复，增高死亡率[7]。随着重症医学的不断发展，近年来，营养支持治疗在神经外科危重症患者中的应用逐渐受到重视，郑州大学第一附属医院50例抽查患者均给予了营养支持治疗，其中早期全肠内营养患者占38%，全肠外营养患者占40%，肠外+肠内营养患者占22%，其中有4例患者因不耐受肠内营养而中途中止。在营养支持治疗过程中，患者多保持正氮平衡，血糖控制较好，但有部分患者出现并发症，如2例患者出现腹泻，给予补液对症等支持治疗后明显好转，有4例患者出现喂养不足等情况。50例患者中有31例应用谷氨酰胺，说明50例患者所需求的特殊营养素应用率较高，这符合中华医学会对危重症患者的营养指导意见，多项研究显示，添加谷氨酰胺的肠外营养能明显降低重症患者的死亡率、住院费用[5]。

3.2 神经外科护士对营养支持治疗的认识有待提高

本调查结果显示，护理人员对营养支持治疗的认知得分为（62.70±17.29）分，未达合格标准（专家评定小组制订的合格标准得分≥70分），说明护理人员对营养支持治疗的最新进展了解较少，仍局限于传统意义上的提供热量及恢复“正氮平衡”，而随着重症医学的发展，长时间的研究表明重症患者治疗的关键是：灌注与氧合，维持全身器官的新陈代谢，而营养支持恰恰是维持新陈代谢的重要手段[4]。临床中需加强护理人员对营养支持治疗的认识，进而加强临床实际操作应用能力。值得注意的是多数护理人员在营养支持的方式选择及开始时机认识不足，2006年危重患者营养支持指导意见及2010年神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识均推荐早期（24～72 h）开始营养支持治疗，可改善患者的预后，而对于营养途径的选择，建议首选肠内营养[8]。大量研究表明，早期给予足量肠内营养可起到维持营养均衡、保护肠道功能、降低感染发生率及住院费用、缩短住院周期等作用[9]，对于肠内及肠外营养配方的选择仍存在欠缺，部分护理人员在临床中仍采用传统的由家属自行准备流质饮食通过鼻饲管推注，对肠外营养液的配置同样缺乏认识，神经外科患者往往存在应激性血糖增高，所以低糖、高蛋白并含有膳食纤维的食物配方更合适[10]，可有效改善氮平衡；早期或胃肠功能障碍患者短肽配方更易吸收，有效预防便秘。本研究结果显示，神经外科护理人员对营养支持治疗的认识水平仍较低，护理人员作为患者治疗的一线实行者及观察者，需要加强系统性学习。

3.3 神经外科护士对营养支持治疗的护理水平较高

参与调查的4个病区中，有3个病区对营养支持治疗的护理制订了实施细则，4个病区对于营养支持的患者均开展血糖监控，参与调查的100名护士护理水平测试得分为（83.71±11.07）分，护理人员在口腔护理[11]、床头抬高预防误吸[12]、调控营养液泵入速度及压力[13]、预防肺炎[14]等方面有较高的认识，在营养管的放置、脱管的发现及处理上得分较高，了解定时检测胃内潴留量及鼻饲管的通畅性，能够及时发现胃肠动力不全患者，了解对于胃潴留>200 ml的患者暂停肠内营养，并给予胃肠耐受性评价[15]，在鼻饲前进行翻身排痰，预防误吸；能够认真记录出入量，及时监测血糖、酮体等生化指标；能够及时记录粪便性质、颜色、量及次数，并送检，及时发现患者腹泻、便秘、消化道出血等并发症，但是在营养支持效果评估上存在欠缺，这也需要神经外科护理人员加强对营养支持治疗知识的学习。

综上所述，在郑州大学第一附属医院中神经外科危重症患者营养支持治疗已广泛开展并受到重视，并且有明确的实施细则，护理人员关于营养支持治疗的护理工作有较高水平，但对于营养支持的基本知识仍有较大欠缺，需加强学习，进而使患者在营养支持治疗中获取更大的收益。

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外科重症医学篇8

重症医学(critical care medicine，CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床学科。重症加强治疗病房(intensive care unit，ICU)是重症医学学科的临床基地，对因各种原因导致的一个或多个器官与系统的功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，可以及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术对患者病情进行连续、动态的定性和定量的观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，从而改善和提高患者的生存质量。重症患者的生命支持技术水平直接反映医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗实力，是医院现代化的重要标志。重症医学学科规范和发展是社会现代化与医学学科发展的必然趋势[1]。

1 推动CCM发展的相关因素

推动CCM发展的相关因素包括：人类对危及生命的严重疾患或并发症发生机制的深入认识;衰竭脏器功能的支持与治疗手段的完善;高科技含量的先进技术在检测、监护与治疗领域的广泛应用;人口老龄化对医疗服务由低层次向更高层次转换的压力[2-6]。我国的CCM是20世纪80年代开始逐渐建立和发展起来的。尤其是经过2003年的SARS和2008年四川汶川大地震等突发性灾难事件，ICU的特殊医疗功能，专职医师和护士的专业水平以及CCM的存在意义，终于赢得了社会的认可。CCM的发展更加系统化、规范化。ICU在全国范围内得到了普及，科室建制及人员梯队组成也更加规范，各地CCM分会的规模逐渐发展，学术水平明显提高。

2 学科管理的规范化和系统化

学科的规范化和系统化管理是学科发展的基础。重症医学科集中了有生命危险的患者，要降低这些患者的死亡率，不仅需要坚实的学术基础和先进的治疗手段，而且需要团队合作与有效的执行力。作为迅速发展的学科，CCM有着广泛的发展前景和强大的发展动力[7]。

2.1 重症医学科对团队的要求

重症医学科的工作特点是团队工作(team work)。在专业方面首先要有正确的医疗理念，要不断提高这个团队的工作效率，这些理念不仅要被自身团队的每个人所接受，并真正地被消化吸收。这样才能使这个团队成为具有共同语言、合作默契的集体[8]。重症医学科的人员组成、模式、工作程序、对重症疾病的认识程度、对设备的掌控能力、医院其他科室的专业水平以及科室之间的合作，都对重症医学科具体工作的实施有重大影响[9]。近几年来，我国CCM发展的大事一件接着一件，2008年7月4日国家对CCM的学科进行了认定，在学科分类标准中将CCM作为临床医学二级学科，并建立了CCM的学科代码——320.58;2009年1月19日卫生部颁发了关于在《医疗机构的诊疗科目名录》中增加“重症医学科”为一级诊疗科目，随后颁布了《重症医学科设置与管理规范》;CCM专业人员晋升第一次开始了本专业统一报名考试等。所有这些对我国CCM事业发展都有着重要意义，标志着我国CCM事业的发展进入了一个规范化、系统化的新阶段，是我国卫生事业发展中的一个里程碑。

2.2 重症医学科的规范管理[10]

2.2.1 基本要求

①我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。②ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。③ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

2.2.2 ICU的规模

ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%～8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8～12张床位为宜;床位使用率以65%～75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。

2.2.3 ICU的人员配备

①医师与床位配备比例：ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8～1∶1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。②护士与床位数配备比例：ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3∶1以上。③其它：ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。

2.2.4 ICU医护人员专业要求

①ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。②ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。③ICU医师必须具备重症医学相关理论知识，掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。④ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：(1)复苏;(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神经系统功能障碍;(7)严重肝功能障碍;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)急性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)肠内与肠外营养支持;(13)镇静与镇痛;(14)严重感染;(15)多器官功能障碍综合征;(16)免疫功能紊乱。⑤ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：(1)心肺复苏术;(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术;(4)纤维支气管镜技术;(5)深静脉及动脉置管技术;(6)血流动力学监测技术;(7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;(8)电复律与心脏除颤术;(9)床旁临时心脏起搏技术;(10)持续血液净化技术;(11)疾病危重程度评估方法。⑥ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。⑦ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。

2.3 ICU的医疗管理

2.3.1 ICU必须建立健全各项规章制度

制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，还应制订以下符合ICU相关工作特征的制度：(1)医疗质量控制制度;(2)临床诊疗及医疗护理操作常规;(3)患者转入、转出ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液与血液制品使用制度;(6)抢救设备操作、管理制度;(7)特殊药品管理制度;(8)院内感染控制制度;(9)不良医疗事件防范与报告制度;(10)疑难重症患者会诊制度;(11)医患沟通制度;(12)突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。

2.3.2 ICU医生负责制

ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。

2.3.3 ICU的收治范围

①急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。②存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。③在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。④慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。

2.4 ICU病房建设标准

2.4.1 ICU地理位置

应该有特殊的，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。

2.4.2 ICU开放式病床

每床的占地面积为15～18m2;每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18～25m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。

2.4.3 ICU的基本辅助用房

包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5∶1以上。

2.4.3 ICU的整体布局

应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。

2.4.5 ICU的通风、采光条件

有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

2.4.6 ICU的医疗流向

要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。

2.4.7 ICU病房建筑装饰

必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合消防要求的总原则。

2.4.8 ICU的设计要求

应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。

2.4.9 ICU的噪音要求

除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。

2.4.10 其它

ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。

2.5 ICU必配设备

①每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。②应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。③每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。④三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。⑤输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。⑥其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。⑦医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。

2.6 ICU选配设备

除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：①简易生化仪和乳酸分析仪。②闭路电视探视系统，每床一个成像探头。③脑电双频指数监护仪(BIS)。④输液加温设备。⑤胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪。⑥呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。⑦体外膜肺(ECMO)。⑧床边脑电图和颅内压监测设备。⑨主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。10(10辅)防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。11(11反)胸部震荡排痰装置。

3 展望

ICU作为重症医学学科的临床基地，已逐步建立健全了各项规章制度。随着学术指南性文件的增加和内容的逐渐完善，重症医学学科的发展及ICU的工作规范化正向新的阶段迈进。新时代对社会和科学所提出的新需求，永远是学科发展的强大动力，CCM的发展面临着重要的机遇。国际学术动态正在预示着CCM发展的巨大潜力。注重发展我国的CCM，让其沿着规范化持续发展的道路，与全球进程同步，走向国际前沿。

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