用药制度范文

用药制度篇1

何为基药制度

基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物制度则是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。2011年，我国已经基本建立国家基本药物制度，计划到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。实行国家基本药物制度的龙头是确定国家基本药物目录，在充分考虑我国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种（剂型）和数量。国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药。

基药制度始于2009年

2009年8月18日出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》提出，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

2010年12月6日印发《上海市实施国家基本药物制度工作方案（试行）》的通知，上海市从2010年起开始逐步实施国家基本药物制度。

2009年版目录药品的配备使用以及结合零差率销售政策的实施，对于促进合理用药、减轻群众用药负担、建立基层运行新机制发挥了重要作用。按照国家基本药物目录实行动态管理，每3年调整一次的相关规定，遵循科学、公正、公开、透明的原则，2013年3月13日《国家基本药物目录（2012年版）》，这是对2009年版目录的调整和完善。

未入“基药”的优秀药品可增补

用药制度篇2

溶出度试验是一种控制药物制剂质量的体外检测方法,是以实验为基础,用数学分析手段处理溶出度试验数据,是研究固体制剂以及半固体制剂所含主药的晶型、粒度、处方组成、辅料品种以及药物性质、生产工艺等衡量制剂质量统一性的方法，它比药物体内释放分析方法简便易行。在治疗人类疾病的药物中，固体制剂占着相当大的比例。固体制剂只有溶出才能被机体吸收，而溶出量的多少，可作为药效的参考指标之一。因此，各国药典对许多药物制剂都规定了溶出度测定项目。近年来，我国新批复的药物固体制剂的质量标准都尽可能多地制定了溶出度检查项目。本文对溶出度在各种药物剂型中的应用做以归纳。

1.在片剂中的应用

溶出度在药物制剂中应用最多的是片剂、胶囊剂。在片剂中的应用除了通常的素片、糖衣片和薄膜衣片外，还应用到分散片、速释片，这些剂型需迅速崩解释放。利用溶出度试验即能了解这些剂型是否释放迅速，在与生物利用度的比较中还表明，体外释放迅速、体内药物浓度达峰时间明显缩短。莫金娜在阿奇霉素片溶出度方法的改进试验中，分别以0.1mol/l盐酸溶液与pH6.0的磷酸盐缓冲液为溶出介质，对同批样品的溶出度检查结果进行比较。以两种溶液为溶出介质的溶出度检查结果无明显差异。实验表明该法能够符合片剂在胃中的溶出情况[1]。吴爱琴等通过格列毗嗓片体外溶出度比较，比较四个不同厂家格列毗嗓片的体外溶出度。结果溶出参数有显著性差异(P<0.05)，为临床合理用药提供依据[2]。陈亮等对度米芬渗透泵片稳定性研究，将度米芬渗透泵片在光照、高温、高湿条件下露置，定时取样，观察样品形态、含量及溶出度。度米芬渗透泵片在光照、高温条件下均稳定;在相对湿度95%条件下放置，含量未发生变化，但释放明显加快，片剂外观有膨胀、吸潮现象。免费论文参考网。因此该制剂在光照、高温条件下表现良好的稳定性，在高湿条件下极不稳定，应注意包装材料的隔湿性能[3]。还可以利用溶出度试验来评价不同厂家产品的品质优劣，许东航等对四种头抱泊肪醋片的体外溶出度比较，四种头抱泊唔酯片45分钟内的溶出率均>70.0%。四种被测头孢泊唔酯片均符合质量标准，但不同厂家的产品之间有差异[4]。

2.在胶囊剂中的应用

伶哗等对法莫替丁胶囊处方研究，以梭甲淀粉钠、十二烷基硫酸钠为因素，每个因素取2个水平，选用L4(23)正交表，以溶出度为考察指标筛选处方组成。采用梭甲淀粉钠为崩解剂，用量为3%，成品溶出度达到中国药典2000年版要求。如果选用的崩解剂种类及用量合理，则法莫替丁胶囊成品质量稳定[5]。郭小洁对HPLC法测定盐酸特拉噢嚓胶囊溶出度，空白辅料峰与盐酸特拉哇嗓峰良好分离，有效消除空白胶囊与辅料干扰，且具有专属性强，灵敏度高，准确度好，简便快速等特点[6]。黄文娴等对罗红霉素胶囊溶出度考察，采用2(X刃年药典规定的方法测定溶出度，并对其溶出参数进行统计处理。结果表明，不同厂家之间溶出速率相差很大(P<0.01)，内在质量有显著差别[7]。免费论文参考网。

3.在栓剂中的应用

溶出度用于栓剂的例子逐渐增多。栓剂检查项中有融变时限一项，融变时限只能反映药品自己本身的溶解时间，不能反映其中药物成分的溶出情况。现在有用溶出度测定代替融变时限的趋势。在对栓剂的溶出度试验中显示，采用桨法测定比用转篮法测定为好，转篮法因部分栓剂会粘附于篮上，堵塞了网眼，影响溶出。有些加入栓剂的吸收促进剂对药物成分的体外溶出有显著的促进作用。陈吉生等在复方奥硝哇栓的稳定性试验，为了考察复方奥硝哇栓剂在高湿度、高温、光照条件下的稳定性。按中国药典的规定进行影响因素试验，考察其性状、外观、含量、溶出度以及有关物质的变化。在高湿(25℃、RH92.5%、75%)、高温(35℃)条件下其性状、外观、含量、溶出率以及有关物质均符合规定;在光照(4500土500)h条件下，其含t、溶出度及有关物质符合规定，但其颜色由浅黄色变为棕色，因此试验药品应在凉暗处保存[8]。

4. 在丸剂中的应用

用溶出度试验对采用包衣造粒工艺制成的微丸进行了处方筛选、工艺研究和稳定性考察。唐芳等以滴丸的溶出度、外观质量及丸质量差异等作为综合评定指标，优选出滴丸优良的处方和成型工艺，采用RP一HPLC测定含量。筛选出了优良的处方和成型工艺，处方简单，工艺可行，制备的齐墩果酸滴丸质量稳定，质控方法准确可靠，丸重差异小，齐墩果酸的溶出得到显著提高[9]。在水飞蓟素滴丸的溶出度研究，以紫外分光光度法测定样品中水飞蓟素的含量，研究了水飞蓟素滴丸的溶出条件，并在此基础上测定比较了水飞蓟素滴丸、市售益肝灵片(薄膜衣，糖衣)及利加隆胶囊的溶出度。结果表明:滴丸的溶出明显优于市售片剂和胶囊[10]。

5.在固体分散体中的应用

固体分散体是将难溶药物制成高速高效制剂的一种药物制剂新技术。利用溶出度试验对固体分散物进行了研究，说明固体分散物能明显提高药物的体外溶出速率。对于缓释的固体分散体能增加药物的溶解度，提高药物的生物利用度。游本刚等对尼群地平固体分散体体外溶出度研究，测定尼群地平在多种溶出介质中的溶解度，通过体外溶出度试验比较尼群地平固体分散体在不同溶出介质中的溶出行为。免费论文参考网。发现，选用0.3%的SDS水溶液作为溶出介质，便于通过溶出度试验来筛选固体分散体处方[11]。

6.在其他剂型中的应用

张卫通过氟啶酸眼用缓释凝胶的制备及释药研究，建立UV测定制剂的含量及体外释药量，建立HPLC测定制剂离体角膜渗透量，采用溶出度法进行处方的体外释药试验，应用离体角膜进行体外渗透试验。结果表明，亲水凝胶材料含量越小，氟啶酸从凝胶基质中释放越快，体外释药符合一级释放动力学方程;亲水凝胶含量高，体外释放符合Higuchi方程。得出结论: 氟啶酸眼用凝胶达到了缓慢释放的目的[12]。窦学杰等通过淀粉一阿司匹林颗粒生产工艺的改进，在处方中增加聚维酮K30，改进后的淀粉一阿司匹林顺粒压片后溶出度≥90%，溶出度稳定性良好[13]。金凤玲通过不同厂家硝苯地平控释片体外溶出度的比较，参考中国药典2005版溶出度测定法的条件，以人工胃液为溶出介质进行四种硝苯地平控释片的体外溶出试验，采用UV吸收光谱法测定样品液的浓度，发现不同厂家药物的溶出度之间存在显著差异，与国外样品相比，国内两个样品的控释效果较好;一个样品的控释效果较差，国内控释效果好的制剂已达到国外先进水平[14]。

7.讨论

随着科学的发展，检测仪器和检测手段在不断更新，溶出度测定的品种也在不断扩大。以前很少使用溶出度试验的剂型、品种在使用溶出度测定后，减少了盲目性，加强了该剂型的质量控制。为了找出疗效不一的原因，对同一品种不同厂家生产的药物进行溶出度考察，可以体现不同厂家生产的产品的质量优劣。通过比较同一药物不同剂型的溶出度试验，显示不同剂型的体外释放速率，为临床用药提供理论依据。溶出度试验是区分药物固体制剂体外溶出速率的一种有效手段，它的应用指导了新药的研究，增加了控制药物质量的检查项目，客观地评价了固体制剂，提高了制剂的质量。溶出度的研究和应用不但强化了药品质量控制手段，促进了药物研制水平，而且在指导临床用药、药物的研制、生产和方面具有重要的意义。

【参考文献】

[1]莫金娜.广东药学,2005.12.25;15(6):21一22.

[2]吴爱琴,赖宝龙,任斌等.广东药学,2005.06.25;15(3):60一61.

[3]陈亮,何凤慈,宋宏宇.中国药业,2005.12.20;14(12):31一32.

[4]许东航,朱逸宽,张仲苗等.医药导报,2(X)5.05.01;24(5):378一379.

[5]伶哗,高静,郑会贤.上海医药,2005.08.10;26(8):365一366.

[6]郭小洁,中国药品标准.2005.04.28;6(2):8一11.

[7]黄文娴,毛晨梅,徐萍.儿科药学杂志,2005.06.15;11(3):19一20.

[8]陈吉生,黎行山,陆志勇等.中国医院药学杂志,2005.10.18;25(10):944一946.

[9]唐芳,杨绍华,刘家稳等.中南药学,2005.12.20;3(6):352一354.

[10]孙霞,邱明丰,李绍顺等.中国中药杂志,2005.02.15；30(4):263一265.

[11]游本刚,梁娜,王亮.抗感染药学,2005.12.25;2(4):150一153.

[12]张卫.广东药学,2005.08.25;15(4):25一30.

[13]窦学杰.于艳艳，齐鲁药事,2005.10.15;24(10):623一624.

[14]金凤玲.现代医药卫生,2005.11.15;21(21):2591一2592.

 

用药制度篇3

（一）合理使用抗菌药物的原则

1、选用抗菌药物应严格掌握适应症：

(1)在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。

(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。

(3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。

(4)一般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。

(5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。

(6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药方案，并定期做好临床监测。

(7)抗菌药物的疗效因不同感染而异，一般宜继续应用至体温正常，症状消退后72—96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。

(8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在48—72小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。

(9)病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。

2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。

3、发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。

4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。

5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。

6、严格控制抗菌药物的预防性使用。

7、抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。

8、注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。

（二）抗菌药物给药方案的制订和调整原则

1、抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。

2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药除治疗需要外一般用点滴法；应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。

3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。

4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。

5、细菌性感染所致发热，抗菌药物一般使用至体温降至正常，主要症状消失后72—96小时。

6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。

(三)抗菌药物联合应用原则

1、单一药物不能控制的混合感染。

2、免疫功能低下合并感染。

3、需用药时间较长有产生耐药可能者。

4、联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。

5、需联合用药的严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。

6、病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。

联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，一般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。联合用药中至少一种对致病微生物具有相当抗菌活性，另一种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。

(四)抗菌药物的预防应用

1、总原则：

(1)必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。

(2)已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。

(3)无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。

(4)只针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。

(5)微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。

(6)尽量避免局部应用抗菌药物。不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗。

(7)预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。

预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况：

a.选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。

b.预防流脑。

c.烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。

d.外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。

e.新小儿眼炎的预防。

(8)

器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是：

a.口服不吸收；

b.肠道药物浓度高且受肠内容物影响少；

c.对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。

(9)围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。

2、围手术前预防应用抗菌药物指征：

I类切口，原则上不使用预防用药，对出现感染可能性大的可以选择应用。如(1)远处有感染灶；(2)心脏瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜；

(3)应用人造血管或移植物；(4)估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。

预防应用的方法是：

(1)手术前在麻醉诱导期或手术前30—60分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。

(2)手术时间超过4—6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的；应在手术中再给予一次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药浓度。

手术后回病房后应再给一剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过48小时。

3、内科系统预防应用抗菌药物指征：

(1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检查、治疗不一定都要预防应用抗菌药物，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超过外科手术预防应用范围，即在术前30—60分钟给予—次足量的抗菌药物，以保证在介入性治疗和检查期间血液及组织中有足够的血药浓度；介入检查和治疗超过4—6小时即超过已给予的抗菌药物的半衰期可在术中再追加给予一剂足量的抗菌药物，以保持血液和组织中有足够的血药浓度。介入检查和治疗后回病房应用一剂足量抗菌药物，最多给药也不应超过48小时。这样足以保证介入(有创性)检查和治疗不会发生感染。术后无感染的和无明确的感染诊断不得随意应用抗菌药物。无指征的长期应用抗菌药物，尤其是广谱药物不仅达不到预防目的，而会引起菌群失调、二重感染、毒副作用和其他的药物不良反应。

(2)对于免疫功能低下病人的感染预防应用抗菌药物，要有足够的认识，抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防。

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END

用药制度篇4

【关键词】 处方；处方点评制度；合理用药

处方是医师为预防和治疗疾病而给患者开具的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据，处方质量是医院医疗管理的重要组成部分，它不仅可以反映医院医师的医疗技术水平及工作责任心，同时也是衡量一所医院的医疗质量管理的重要指标。卫生部于2007年5月1日起实施《处方管理办法》，对不合理处方进行分析和评价，并针对门诊不合格处方存在问题制定预防措施，新疆医科大学附属肿瘤医院自2010年1月1日至2012年12月31日门诊西药处方42781张（不包括品处方、处方、医疗毒性药品处方、放射性药品处方）进行抽查点评，并对查出的不合格处方进行分析，为促进医院合理用药提供参考。

1 资料与方法

按照《处方评价工作表》的各项指标，手工填写并利用Excel精确数据统计，根据《处方管理办法》[1] 中要求的“四查十对”原则、检查处方，对科别、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断这些项目进行检查，以此判断及分析处方的完整性、正确性和合理情况。处方点评根据《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，《新编药物学》（第17版）及药品说明书对不合理用药处方进行评价分析，汇总报表填写计算评价内容如下。

2 结果

在抽取的42781张处方中，处方版式应用不合理有12张，占不合格处方056%；处方前记缺项不合格585张，占不合格处方2761%；处方空白处未划斜线有39张，占不合格处方183%；修改处未签名及注明日期的有85张，占不合格处方的398%；处方超过规定用量未注明理由的有294张，占不合格处方1382%，等等。详见表1～2。

3 不合格处方分析及讨论

31 不规范处方 ①处方前记错误，处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容填写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并且无法有效追踪患者的用药情况，从表1可以看出，处方前记缺项或错误占不合格处方2761%，特别是缺写科室、临床诊断、年龄、性别等问题比较多，错写年龄“8个月”写成“0岁”或在年龄项只写“成”字，老幼处方不明写“岁”和“个月”。缺写或笼统的写会使药房调配的人很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任，从而出现误用、多用的现象。②处方量超过7 d或3 d未注明理由，由表1可见，这类处方占不合格处方的比例398%，根据《处方管理办法》门诊普通处方不能超过7 d常用量，急诊处方不能超过3 d常用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但是医师必须注明理由。本院主要是晚期癌症患者长期服药居多，超过7 d常用量。③临床诊断不规范，此次调查发现，一部分处方诊断未填写，或者写“待查”，按照《处方管理办法》不规范的处方，调剂人员无法判断其用药的合理性，此类处方占不合格处方比例1872%，如：阿普唑仑04 mg×2片，用法04 mg口服，bid，临床诊断：肺癌晚期，因此为加强用药合理性，临床医师需规范处方的诊断书写。④常见药品的剂型、规格、数量缺项，用法用量含糊不清，经常写“自用”、“备用”等。如：头孢拉定胶囊 025×24，用法：备用（错误是无剂量、无频次，用法用量不清楚），硝苯地平片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片这三种剂型容易混淆，如果医师不了解药物剂型，将缓控/释制剂作为普通制剂给药，这样不仅达不到平稳释药的目的，还会引起药物毒性反应。

32 用药不适宜处方 ①用法、用量不适宜，由表1可见用法、、用量不适宜较为普遍，占不合格处方比例的2248%。调查中发现，青霉素及头孢类抗生素静脉点滴多为每天一次，抗生素在体内要发生抑菌和杀菌作用，必须达到有效的血药浓度且维持一定的时间，然而该类药物大多数均是半衰期较短，约05～2 h，其杀菌作用与维持血药浓度成正比，才能够取到良好的作用，所以一般3～4个半衰期给药一次，每日用药总量应分3～4次给药，引起患者用药错误，造成不必要的医患纠纷。如：处方阿奇霉素分散片025*10，1次025 g，1日3次，该处方用药频次错误，阿奇霉素分散片的正确用法是第1日05 g，第2～5日05 g或025 g顿服，连续服用3日。如：唑来膦酸注射液4 mg*1，用法每日1次，每次4 mg，其实，此药物间隔3～4周才用药1次，有效控制骨转移。②用药指征不明确，如上呼吸道感染的病原体多为病毒，如没有完全的合并症状，对症处理就可以。调查中发现，处方中这类患者抗菌素进行治疗，这样不仅容易引起细菌耐药还容易引起二重感染[4]。在卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中，明确门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，临床诊断为细菌性感染着，方有指征应用抗菌药物，尽早查明感染病原，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药物，抗菌药物的治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。调查中还发现一些患者不明原因的发热，使用地塞米松抗炎退热，我们知道糖皮质激素类药物在临床上仅限于危重患者使用，应当严格控制，滥用激素不仅减低患者的抗病能力，还增加了治疗的难度。③给药时间间隔写错，例如：法莫替丁胶囊“bid”写成“tid”，硫酸吗啡缓释片“bid”写成“tid”，用药时间间隔不当，往往是因为医师对药物的半衰期不了解，给要时间是根据半衰期而定。部分医师将缓释长效制剂1 d多次给药，这样只增加服药次数，而没有增加其疗效[5]。④处方修改无医师签字，《处方管理办法》规定：处方字迹应当清晰，不得涂改，如有涂改，必须在修改处签名及注明修改日期，在门诊常常由于就诊患者多，就诊时间有限，医师经常不签名及注明修改日期，疾病是一个不断变化和进展的动态过程，处方中的药物治疗是根据患者当时的病情做出的，在修改处签名及注明修改日期，目的是保障处方的时效性。还有单张处方开药量超过5种，不合格处方28张，占不合格处方的181%。

33 处方后记错误 ①缺划斜线，《处方管理办法》规定：开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。斜线如“/”作为结束的符号，它是为防止处方继续增加药物品种而设置的一种保护措施。但医师在书写处方时，也经常忽略结束符号。②医师签名或工号，结果见表3，在医疗工作中，处方反映了医师、药、护各方在药物治疗活动的法律权利与义务，并且可以作为追查事故责任的证据，具有法律效应，医师在处方上签字，是履行其自身的法律权利和义务，并对患者负责任的行为。

34 其他错误 ①专用处方使用错误，《处方管理办法》规定，处方由医疗机构按规定的格式统一印刷，品处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色并在处方右上角文字注明，调查发现患者“13岁”医师使用了白色普通处方，应该使用儿科淡绿色专用处方，急诊处方使用淡绿色专用处方，应该使用淡黄色专用处方，以区别儿童和成人在使用剂量上的查别。这些问题在本院处方都存在。②抗菌药物不合理使用，抗菌药物是用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药物也用于寄生虫感染，不合理之处主要是使用的溶媒不当、给药方案不合理、药物作用相互拮抗，毒性相加、重复用药、使用不当及配伍禁忌等方面。例如：处方中医师给患者开阿莫西林胶囊“10 d”的用量、头孢他美酯片“12 d”的用量，根据《处方管理办法》门诊普通处方不能超过7 d常用量，不合理使用抗菌药物，还会产生细菌的变迁和细菌的耐药，反而会增加治疗的难度，又如：青霉素G钠注射液+阿莫西林克拉维酸注射液，二者属于同类抗生素，联合用药不能提高疗效反而导致抗药性的产生。尽量不要联合用药。医患双方往往由于认识上的错误，盲目的应用抗生素或要求长期大量的使用抗菌药物，甚至认为所用的抗菌药物价格越高越能治病，使不合理使用抗菌药物的现象愈演愈烈，最终导致细菌的耐药越来越严重，各种各样的不良反应越来越多。

通过这次对本院门诊处方书写质量的抽查与点评分析，发现出现的问题主要有：科室项目、临床诊断项目缺写或含糊不清、药品用量超量、处方修改无医师签字和注明日期，抗菌药物不合理使用等等。对一些项目的缺写，医师只要在思想上重视，严格按照《处方管理办法》执行，就一定能够解决这个问题，还应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理的使用抗菌药物。

4 结论

由于本院是肿瘤专科医院，门诊处方用药品种较少，抗菌药使用率低，抗菌药联合用药较低更没有预防用药的现象，基本药物的使用率及静脉使用率较高，注射剂使用率较高，门诊化疗药及辅助药的使用频率较高。平均每张处方费用为27908元，平均就诊药品单价17945元，平均每次就诊费用为24523元，从以上数据来看，医师开大处方现象在本院较为严重，但是，本院是以肿瘤防治及治疗为特色的专科医院，就诊的患者多数是中晚期癌症患者，普通患者相对较少，所用的药物相对单一，所用的化疗药、辅助治疗药及晚期癌症的止痛药都价格偏高，使得患者的费用较高。

本院医师的书写不规范，这是造成不合格处方的主要原因，是本院医师对处方的书写不够重视，也体现本院对书写规范处方的监管力度不够，还需组织医师学习《处方管理办法》，加大监管力度。

5 讨论

本院是药学部和医务部联合实施对门诊处方点评，《处方管理办法》的颁布和实施，为医院处方点评制度的实施提供保障，自处方点评制度实施以来，对本院医师规范处方书写、临床合理用药起到了推动和促进作用，处方总的合格率982%，说明本院对处方书写质量控制也得到大大的提高，抗菌药物的合理使用和处方规范书写都有大大的提高，处方质量的高低，可反映出医院管理水平、医疗质量。医院应对此常抓不懈。职业医师在处方点评中医疗机构的合理用药水平、通过有效的处方点评，可以逐步提高医疗机构的合理用药水平和整体医疗水平。

参 考 文 献

[1] 中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法.2007

[2] 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知.卫医管发[2010]28号.

[3] 卫生部国家中医药管理局，总后卫生部关于实行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知.卫医发[2004]285号.

[4] 栾潇潇，冯瑞浩.2009我院门诊处方点评及用药分析.中国医院用药评价与分析，2010，10（7）：664

[5] 陈达.不合格处方浅议.西北药学杂志，2006，21（4）：186188

作者单位：830011 新疆医科大学附属肿瘤医院药剂科（梁永红 赵飞）；新疆喀什莎车县人民医院院部（阿达来提·依迪热斯）

用药制度篇5

Abstract: China's basic medical insurance system has been constantly reformed in more than 10 years, and has some influence on the development of the pharmaceutical industry. This paper, using comparison and document analysis, studys the problems appeared in some areas of the cost of medicines under the basic medical insurance system, explains the sticking point of the problems and recommends measures and suggestions to control medical prices.

关键词: 基本医疗保险;医药;费用

Key words: basic medical insurance;medicine;cost

中图分类号:C914文献标识码:A文章编号:1006-4311(2010)25-0248-02

1基本医疗保险制度下医药价格存在的问题

基本医疗保险制度,是由社会医疗保险机构提供个人因病获得符合保险范围的必须的医疗服务而进行医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度[1]。当劳动者患病后能对其医疗费用提供帮助或者仅限于医药费用的支付补偿,使之尽快恢复身体健康。由于我国医疗保险制度起步晚,在发展过程中,出现了一些不可避免的弊端,对药品价格方面产生了较为突出的影响。

1.1 医保制度助长“以药养医”医疗服务提供者、消费者、第三方付费人是医疗服务市场的三个经济主体。医疗服务又与其他的商品不同,由政府补偿、社会支出和个人卫生费用支出三部分共同筹资。两个原因导致医疗机构不得不以增加药品收入为主要途径来提高医院总收入:第一,在市场经济的大环境下,医疗成本随经济增长不断攀升,政府的补偿平均占医院总收入的比例较少,形成了一定的亏损;第二,医疗服务市场具有一定的专业性,一些医生可以通过技术上的决策权诱导病人过度医疗。据有关部门统计,县级以上医院的药费基本占总收入的60%以上(一些超过了65%),这与45%的规定是有距离的。基本医疗保险制度在一定程度上成为了医院销售药品的助推器,在第三方付费的前提下,很容易导致医患所谓的互利现象,增加道德风险。于是,医疗机构的住院、门诊部就成为最大药品经销商。

1.2 积累制的个人账户造成基金的巨大浪费我国城镇职工医疗保险的模式是“统帐结合”,其中基金账户是积累制的。据统计公报,城镇基本医疗统筹基金累计结存2882亿元,个人账户积累1394亿元。这样的结果显然违背了医疗社会保障支出救贫、救急、救命的初衷。更值得我们深思的是,不仅这些结余没有达到社会价值最大化,在所花销的费用中也存在着严重的医药资源不合理使用的现象。其中,定点药店的违规行为有:第一,向参保人员销售假冒伪劣药品;第二,药品价格高于物价部门或医保管理部门规定的限价,高于向非参保人员销售的同种药品的价格;第三,使用IC销售或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品等药品以外的商品。参保人员方面的行为有:参保人员对“积累账户”的认识不够明确,贮备以防疾病风险发生的意识不足,只看到眼前的利益,就有利用医保卡采购基本生活用品的意愿,把钱零着花,导致医疗基金不能得到正常使用。医疗机构的行为有:重复用药,开出超治疗范围的“大处方”,出院超量带药,“搭车”药,甚至冒名顶替开药。此外,还有一些药贩子趁机做起了“高价收药”的生意,回收多种药品以谋取利益:参与者每次看病要求医生多开药、开贵药,然后转手,通过医保基金套取现金。这样就给国家的财政支出带来了不必要的浪费。

1.3 《基本医疗保险药品目录》存在的一些不足有待于进一步改进我国采用《基本医疗保险药品目录》的办法,是在保证基本医疗需求,保证医保基金收支平衡的前提下,根据药品的性质、疗效和价格,将参保人员的用药限制在一定范围内,来控制药品费用支出[2]。但是,根据我国国情建立起来的“低水平,广覆盖”的原则对医药行业的发展以及居民所受保障的质量提出了新的课题。虽然被列入《目录》的药品因价格有上限的约束,对企业的利润可能有所影响,但是国家为了提高其积极性,对其有补贴的政策。另外,药品采购、医院开方、参保人员用药都会选择其范围内的药品,所以进入《目录》的医药企业占有强势地位。入选《目录》的重要条件之一是相对价格低廉,于是,企业纷纷生产低水平的药品,或更名制造一些所谓的“新药”抬高价格,通过非常规手段挤进限制范围内,而药品质量和治疗效果却差异不大。这样,《目录》将成为低水平药品生存的土壤,治疗所需的范围以外的好药没办法报销,还是没有减轻患者的医药费负担。

2药品价格虚高的症结所在

2.1 信息不对称使医生占有绝对的决策权由于我国医疗资源短缺和布局相对的不平衡,加上医疗技术的专业性和治疗结果的不确定性,形成了医疗服务供需双方高度的信息不对称,导致了卖方市场的状况[3]。疾病的经济风险即医疗费用的多少,与医疗服务供给方有密切的关系。医疗机构是为人类健康服务的社会群体,以救死扶伤、防病治病、保护人体健康为宗旨,从事疾病诊断、治疗活动的社会组织。在医保制度改革之前,医疗机构所面对的都是自费医疗患者,所思考的是如何做好患者的医疗服务工作;实行改革后,限价、限量、限种数和“总量控制,结构调整”政策的实施,使医院以医生处方为入口来实现药品收入的增长[4]。药费、疗效、报销、厂家以及患者的需求成为影响医生处方的综合因素。医疗保险制度是按病情进行经济补偿,而医疗服务必须在医院及医务人员直接提供或在其指导下进行。由于患者对各种治疗所带来的作用和风险不甚了解,只能听取医生的建议。在经济利益的推动下,医疗服务提供方很容易不顾患者的利益来获取切身利益。

2.2 第三方付费下医患双方的道德危害对于消费者来说道德危害主要有:第一,以治疗代替自我预防、自我保健,造成医药费用浪费;第二,超本人范围医疗消费,形成“一人看病,多人吃药”的现象。一方面,信息匮乏的患者急切治疗以求速愈的心理,易使他们提出过高的医疗需求;另一方面,第三方即保险方支付费用,在感觉上和医生的“交易”过程感觉上是免费的,一定程度上不用受支付能力的限制,容易形成与医疗机构“共赢”的微妙关系,使私人成本和社会成本背离,形成道德危害,保险机构就成为了买单者。

2.3 医保管理人才缺乏作为社会保障重要组成部分的基本医疗保险管理机构,有对定点医疗单位进行资格审查、确定医疗保险的基本范畴和药物的使用范围、监督诊断应用等管理职能。目前的监管对医疗机构虽然有一定的约束力,但是相对于数目众多的定点医疗单位和药店,医保管理人员显得极度有限,而且专业性较为缺乏,不能深入到医学领域的技术底层,专业、有效地执行监督管理。

3对策分析

根据我国的基本国情,为充分利用我国有限的医疗资源,加强医药费用的合理使用,笔者认为可以从以下几个方面入手:

3.1 发展补充医疗保险,加强保险机构与医疗机构的合作一方面,我们应该着重增强患者的消费观念,可以通过适当地同时增加基本医疗保险的自付比例和保额,提高医疗服务供需双方方的适度医疗意识,把克服浪费变成医、患双方的自觉行动。另一方面,要充分发挥补充医疗保险的作用。随着经济的发展,仅依靠有限的财政资金投入,远不能满足人民日益高涨的、具有稀缺性的医疗保障需求。相对于基本医疗保险,补充医疗保险就具有更多层次、高水平的医疗保障。可以通过宣传保险知识,使人们了解疾病风险,加深对商业保险的认识,从而使商业保险为国家分担保障。此外,为预防道德风险的发生,医保机构需要健全医院医保管理队伍,及时制订各项规章制度和措施,聘专职保险医师对定点医院实行监督管理,实施风险控制;多增设定点单位,给病人更多的选择权,打破垄断的格局;医疗机构应重点提高医务人员的认识水平,规范医院的服务行为。

开拓医疗保险机构与医疗机构的合作模式也是完善医疗保障体系的发展趋势。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)中鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构,国家制定公立医院改制的指导性意见,积极引导社会资本以各种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。虽然保险公司投资或开办自己的医疗机构还有一定的困难,但是,日益专业化的商业保险公司一定能够逐渐参与医疗机构的建设,实现与定点医院网络对接、信息资源共享,和医院携手管理风险,从而促进完善和改良医疗保险运行的环境。

3.2 规范药品的生产采购渠道第一,整合生产渠道,提升效率。北京大学公共卫生管理学院教授、卫生部顾问专家周子君说,“在医院补偿机制没有建立的情况下,取消药品加价意义不大。”医院完全可以利用自己的垄断地位将低价药排除出医院,多开非医保目录内的药品。我国药品生产企业几千家,品种上万,生产存在一定重复性。对于药厂“多,小,散,乱”的情况,应“精兵简政”,适当地进行资源整合,同时也能够减少监管成本,突出特色产品,提高生产质量,做到少而精;实行药品招标,集中采购,以防流通环节利润的大量流失,使销售成本贴近生产成本,严格对《目录》药物的经济学评价结果审核把关;对医药营销员进行培训宣传,使他们了解医保制度,才能有的放矢,消除带金销售,减少厂家对经销商的依赖性。

第二,加强政府部门对医院药品出售的规范性管理。政府机构具有对供、需、保“三角”关系的宏观调解的职能,通过统一规划,制定方针政策,用法律法规来约束医保制度下的医疗行为。例如推行“条形码”,是卫生部在加强合理用药、最终保护病人利益所作出的尝试,通过它可以对参保人员的身份进行识别。患者看病必须拿贴着条形码的蓝本,医生用扫描仪将其扫到医保信息系统中,个人在医院的就诊信息就直接上传了;医院是否有违规行为也可以得到监控,经过审核后再通知保险机构给予支付。另外,传统的医疗服务价格由服务提供者制定,这种可自由变动的价格很容易造成费用上涨。所以政府可以加强定价职能,监控药价。

3.3 逐步实现医药分业,提高诊疗技术费用《意见》中指出要逐步实现“医药分家”,同时完善公立医院的补偿机制,落实政府补助政策。诚然,药品服务和医疗服务如果不分业管理,药品的销售与医生的收入必然有千丝万缕的联系,那么药价的上涨就很难得到控制。定点药店虽然对医院的药品销售有所冲击,但医生仍具有处方主导权,使市场竞争机制受限,因此,要调整医疗机构补偿政策,切断与药品销售的直接利益关系,减少医药经销环节,规范药品商行为,这样医疗机构的经济利益和药品才能彻底脱钩。要保持整体的医疗费用相对稳定,在缓解了药价虚高现象的同时,可以提高医生的诊疗费用,以体现医生的诊疗价值。此外,可以适当增加常规医疗服务的价格。一个服务单元包括药品、医疗用品、常规医疗服务和高新医疗服务。而四者中政府定价的常规医疗服务价格是低于成本的。所以在稳定了药品价格的同时,适当增加常规医疗服务的价格也是弥补医院医疗成本的一个有效途径。

参考文献:

[1]张肖敏,李跃平,黄子杰.医疗保险基本理论与实践[M].世界医药出版社,1999,(10).

[2]王保真.医疗保障[M].人民卫生出版社,2005.3.

[3]张贺恒,李道军,张作玉.卖方医疗市场中健康保险的专业化发展之路[J].保险研究,2007,(2).

用药制度篇6

关键词：施用农药；元制度；社区规范；重复博弈

0　前言

农药残留是化学农药施用后的必然产物，但残留超过最大限量将产生一系列的负面影响。虽然影响程度因农药类型不同而有所差异，但最终将导致农产品营养失衡、感官质量下降等问题。农药残留的形成固然与农药本身的质量与特性等密切有关，但与农户对农药残留的认知以及由此产生的农药施用行为有着更为直接的关系。根据2009年南京农业大学的一项调查显示，在农药使用上，我国近八成农民存在着使用技术和喷药方式不当等问题，使得农药残留有上升趋势，农药危害系数增大。

农户生产合作组织要求农民按照操作规程安全合理地使用农药、肥料等生产投入品，这在某种程度上有利于控制滥用农药、兽药造成的农残、兽残危害，提升农产品质量。胡定寰(2007)指出，对我国的农产品实行可追溯管理的成本较高，确保农产品安全性的关键只能是“自我管理”。事实上，农户生产合作组织中的农户在施用农药时存在着严重的“搭便车”现象和外部不经济性。2009年暑期，本课题组在对浙江安吉茶农的农药施用行为进行调研时发现，当其余茶农按照要求施用合格农药的同时，某些茶农却偷偷使用有毒有害农药来降低成本。在第三方监督困难的前提下，一方面，施用有毒有害农药的茶农所生产的农产品有可能依然会按合格产品被收购；另一方面，茶农施用有毒有害农药会对相邻的茶园造成污染，降低相邻茶园所产茶叶的质量。

Scott(1976)在《小农的道义经济》(Moral Economy of the Peasant)一书中认为，存在一种农户特有的规范体制，这种体制产生于他们的“存在环境”(existential situation)――生态环境、技术环境以及社会环境。这种规范体制实际上是一种生存伦理，农户可以借此预测风险与生存保障，从而以这些规范来评价其周围的制度和人们。这种伦理包含了生存权利以及一套与互惠联系起来的权利与义务，并且切实地塑造了农户的个体行为。制度经济学中的“元制度”含义是，先于市场经济的原始状态下出现，支配参与人的策略互动，并能生成其他制度的规则。鉴于此，本文认为，农户生产合作组织作为一个社会群体，其间合理施用农药的社会规范将通过农户的策略互动而自我实施，同时这个社会规范应成为政府制定相关正式制度的元制度。

1　文献综述

本文拟将相关的前期研究进行有机结合，重点在于指出社会规范在约束农户施用农药行为方面的重要性，并对如何发挥社会规范(元制度)的作用提出政策建议。本文的研究与以下2个方面的前期成果相关。

1.1　农户施用农药行为情况的描述

Palikhe(2001)指出化学农药在防治病虫害，增加作物产量的同时，也导致了一系列问题，例如：害虫的抗药性，药物在食物、水、空气和土壤中残留，天敌减少和生态系统紊乱等。因此，一方面要加强对化学农药的管理，另一方面要努力发展生物农药。Hokkanen和Hajek(2003)强调，农药的合理施用在环境保护、农产品安全和人类健康方面具有重要作用。Noel(1999)的研究发现，农户会根据收益成本的比较来选择施用农药的方式，另外，农药的施用还会受到农药管理制度、种植的作物类型、生态系统管理和社会对无公害农产品需求的影响。Hruska等(2002)的研究指出，政府对危险的农用化学品征税并降低其可得性，或者为培训和信息活动提供资金支持，能够影响农户施用农药行为。在我国，学者们普遍认为，政府的农业科技人员对农户技术指导和培训、有关生产组织实施的农产品购销合同将会影响农户的农药选择与施用行为。

1.2　农户行为可以互相影响的研究

农户可以通过在生产合作组织中的相互学习来影响各自的行为方式，理性农户在面临几个可供选择的方案时，会选择能够给他或他的家庭带来效用最大化的方案。林毅夫等(1991)认为，农户是否采用新技术受2个方面的影响：一是学习新技术的成本；二是采用新技术的预期收益。Maria Maucer(2005)认为，教育因素是影响农户采用和学习农业技术的重要因素㈣。Negatu和Parikh(1999)发现，农户的信息渠道、信息水平和主观风险因素是影响农户采用和学习节水灌溉技术的重要因素。青木昌彦(2001)对德川时期日本村庄的灌溉系统建设进行研究后认为，在没有第三方实施干预的情况下，禁止偷懒者参加村庄其他日常社会、政治和经济生活，仍然构成一种可信的威胁，这种威胁对于促成灌溉系统修建、维护和使用的高水平合作是非常有效的。

2　博弈模型的构建和分析

本文假设一个农户生产合作组织成立时有Ⅳ个均质农户，每期他们同时参加农药施用博弈和社区互助博弈，如此进行无穷多个时期(考虑到村庄中的人员一般是稳定的)。由于农药的施用具有很强的外部不经济性，因此，农药施用博弈是指农户在农户合作组织中选择农药施用策略的相互影响；由于农户生产合作组织还兼有资金互助、技术合作和劳力支持等功能，本文假设在农药施用博弈后农户还进行社区互助博弈，如果一旦发现有农户在农药施用博弈中施用不合格农药，那么其余农户就会将该农户驱逐出农户生产合作组织而令其不能参加社区互助。在农药施用博弈中，对于如何选择农药施用的方式，农户可以从策略集(施用合格农药、施用不合格农药)中进行选择；在社区互助博弈中，农户可以从策略集(参加、不参加)中进行选择。

农户生产合作组织要求农户都按规定施用合格农药，这样能保证农产品符合龙头企业的收购要求。而且，我们假定一旦有农产品被抽检出施用了不合格农药，则农户生产合作组织中的所有农产品将以不合格农产品的价格被收购。在农药施用博弈中，每个农户施用合格农药的成本为G，而施用不合格农药的成本为c，考虑到合格农药的市场售价一般高于有毒农药的现实，我们有c1>ci；如果大家都施用合格农药，每个农户种植农产品所获的每期收益为Ri；如果有n个(n≤N)农户施用不合格农药，di为农户i施用不合格农药造成整个农户生产合作组织的损失(例如，农户施用不合格农药将会加大农户生产合作组织中农产品被检验出不合格的概率)，生产每期收益则为R-nd10。

上面第一个不等式说明每个农户都有施用不合格农药的动机；第二个不等式则说明施用不合格农药

将给整个农户生产合作组织带来外部不经济效应。

在社区互助博弈中，每个农户参加社区互助需要花费成本G(例如，参加社区互助的农户有为农户生产合作组织中需要帮助的其余农户提供资金、技术和劳力的义务)，从中也可获得一定的收益(例如，需要帮助时可得到其他农户的帮助)，其收益值是参加社区互助农户数目的非递减函数R1(n)，其中n代表参加社区互助的农户数目。我们假定，存在n≤N，有R1-(n)=0，即社区互助活动由于规模效应而存在一个饱和点。社区互助博弈是重复进行的，每个阶段博弈开始时。任何一个农户都可能被其他农户驱逐出农户生产合作组织而不能参加社区互助。

由于农户是在进行完农药施用博弈后再进行社区互助博弈的，因此，我们首先用逆推归纳法来分析社区互助博弈中Ⅳ个均质农户都不愿被驱逐的充分合作条件。由于社区互助博弈是重复博弈，那么我们可以得到，当所有农户都参加社区互助情况下没有人愿意偏离该路径的条件是农户参与社区互助博弈的成本G小于因被驱逐而牺牲的未来收益的贴现值。

化简上式可得：c

我们假设，农药施用博弈是在一季作物种植时发生，而社区互助博弈是在下一季作物种植前发生，如此无限重复下去，每个农户根据前一个博弈的结果来选择后一个博弈的策略。下文将证明当满足，即农户在农药施用博弈中“搭便车”所得净收益小于在社区互助博弈中所得净收益时，下列相机选择将是农户间博弈的均衡路径。

(1)如果农户在前一个社区互助博弈选择不参加，那么在农药施用博弈中将选择施用不合格农药，在下次社区互助博弈中选择不参加；否则在农药施用博弈中选择施用合格农药、同时在社区互助博弈中选择参加。

(2)对于任何在农药施用博弈中施用不合格农药的农户，其他农户会将他永远驱逐出社区互助博弈，而且只驱逐那些施用不合格农药的农户。

假定每个农户的信念是，其他农户已经并且将来还要选择上述策略组合。

为了证明上述相机选择构成均衡路径，我们只要说明，在任何时候，农户偏离该策略组合对农户是无利可图的。一方面，我们注意到，如果某个农户在一次农药施用博弈中选择施用不合格农药，他将被永远驱逐而不能参加社区互助，而又有Ac-d>O，则以后的农药施用博弈中农户将一直选择施用不合格农药；另一方面，如果某农户在一次农药施用博弈中选择施用合格农药，在社区互助博弈选择参加，那么该农户在以后的农药施用博弈中都会选择施用合格农药，从而将被其他农户允许参加社区互助博弈。

特别地，在社会互助博弈中，只要不参加的农户数小于N-n，其他农户与施用不合格农药的农户的合作就根本没有好处。另外，驱逐一直施用合格农药的农户也没有好处。因此，虽然农户在农药施用博弈中具有强烈的“搭便车”动机，但是只要能够满足条件，那么驱逐施用不合格农药的农户参加社区互助博弈就是一个可信的威胁，N个农户集体选择施用合格农药可以构成一个均衡结果。这样，在农药施用博弈中，施用合格农药至少能在农户合作生产组织的农户间形成一种社区规范。在现实的农业生产中，农户选择施用何种农药常常会模仿比较成功的社区规范，这是一个不断调整的策略选择和模仿学习的过程。

3　社区规范约束农户施用农药行为的重要性

在上文中，我们将社区规范概括成农户生产合作组织中农户相互博弈的一种内生性结果，而不是把它们看作是从农户生产合作组织之外给定的外生性约束(博弈规则)。我们也合理界定了社区规范能够约束农户施用农药行为的条件――如农户生产合作组织中的农户可以相互提供资金、技术和劳力的支持，在惩罚施用不合格农药农户方面的一致性等等。由于农业生产的特殊性和农业契约的不可验证性，由第三方直接监督农户施用农药行为是极其困难的，社区规范在一定条件下能够发挥重要作用。

3.1　抑制农业生产中的“搭便车”现象

由于农业生产的特点，因此对农户农药施用行为的监督和衡量是不完备的，农户生产合作组织中农户往往会产生“搭便车”等机会主义行为。社区规范中存在着驱逐施用不合格农药农户的可信威胁，这一可信威胁能够成为有效的“负筛选激励”(negative selective incentives)，从而紧密地把农户的农药施用博弈与社区互助博弈、短期利益和长期利益联系起来，抑制农户的“搭便车”动机。

3.2　能够将外部不经济性内在化

社区规范(施用合格农药)是一种自我维系的内生性秩序，它产生于理性有限的农户之间的相互作用。一经确立，它就将在纳什均衡的意义上自我实施，没有任何一个农户想单方面偏离该种状态。在一个稳定的农户生产合作组织内，社区规范(施用合格农药)将得到人们的广泛尊重，激励和惩罚通常在没有第三方直接监督的情况下能够得到解决。社区规范能将施用不合格农药的外部不经济性内在化，将大大节省农户生产合作组织中的交易成本。

3.3　成为政府制定正式制度的“元制度”

上文所提及的社区规范并不是出于某个农户或农户生产合作组织的理性和有目的的设计，其确立没有借助任何外界力量，因此，它是一种“元制度”。这一“元制度”将成为政府制定影响农户施用农药行为的正式制度的“背景”。政府制定的正式制度必须与现存的“元制度”相一致，而不是互相排斥，这样就能够发挥不同制度的合力作用，促进“元制度”和正式制度的同步演化。

4　结论和政策建议

农户施用农药行为与农产品质量安全和农村生态环境的建设密切相关。既然农户是理性的决策者，那么农户将根据对施用农药行为导致的结果进行主观估计，最后做出自认为能够最大化其预期效用的选择。本文认为，农户生产合作组织作为一个社会群体，农户个体之间的社会规范将成为影响农户施用农药行为的元制度，在元制度下自利和理性有限的农户将被引导去施用合格农药，而政府制定的正式制度必须以元制度为基础来设计才能更好地发挥协调作用。

本文认为，政府制定影响农户施用农药行为的正式制度时应集中着眼于以下2点。

(1)减小C-di的值，即减少农户在农药施用博弈中“搭便车”所得净收益，弱化农户施用不合格农药的动机。例如，一方面，政府应积极鼓励性能优越、价格合理的生物农药的研发，以适应现阶段经济条件下的大多数农户的购买能力，通过降低施用合格农药的成本ci来减，c―di的值；另一方面，政府可以实行财政补贴政策，对施用合格农药的农户给予适当补贴，通过增大施用不合格农药造成的利益损失di来减小C-di的值。

用药制度篇7

关键词：USFB；A/O；组合处理工艺

中图分类号： F768 文献标识码： A

1 工程概况

福建某制药有限公司是以产、研、销相结合的高新技术企业，其废水来源主要是制药车间生产过程中产生的生产废水、洗涤污水及冲洗水等，废水排放不均匀，有机污染物浓度高，中低浓度废水可生化性好，可以补充高浓度废水后续处理所需的碳源。针对上述情况，铺设不同管道，高浓度废水、低浓度废水分别进入系统进行处理。废水水量水质见表1，工艺流程见图1。

表1 工程设计水质水量及排放标准

生产过程产生的废水经收集后输送至污水处理站。生产废水首先进入格栅井，格栅井中设置机械格栅，用来去除废水中漂浮物和较大悬浮物。格栅井出水自流进入中和池，在此投加精制石灰，对废水pH值进行调节，同时能去除一定量的硫酸盐。

中和池出水自流进入调节池，在此进行水质水量的均衡，然后自流进入初沉池。初沉池出水经集水池收集，提升后进入一级USFB反应器，硫酸根离子转化为S单质随沉淀器污泥排出，出水自流进入微曝气除硫器，出水经沉淀器后进入二级USFB反应器。

二级USFB反应器出水经沉淀后提升进入深层曝气池，进行深层曝气的目的是使氧的利用率提高，废水与气泡接触时间长，池内为紊流状态，有利于气液两相的充分混合。深层曝气池出水经二沉池沉淀后自流进入兼氧池，通过兼性菌使部分有机物进行降解，同时部分大分子物质被分解，废水生化性可得到提高，兼氧池出水自流进入A/O生化池。

在A/O生化池内，进一步通过好氧菌的作用对有机污染物进行降解。生化出水自流进入终沉池，再经过氧化池与复合快滤池处理后，即可达标排放。在复合快滤池内，水中的大部分悬浮物被滤料层截留，未降解的部分有机污染物被生物膜吸附去除。快滤池底设反冲洗系统，利用清水池清水反冲洗滤料，使其截留物得到及时排出。反冲洗出水进入污泥浓缩池，快滤池出水进入清水池。

清水池接纳复合快滤池处理后的达标水，池内设反冲洗水泵，用于复合快滤池的反冲。

系统中初沉池、沉淀器、厌氧沉淀池、二沉池、终沉池产生的污泥，以及复合快滤池反冲洗出水均进入污泥浓缩池，浓缩污泥经带式压滤机脱水后，泥饼做外运处理。浓缩池上清液及带机滤出水回流至调节池。

2 主要构筑物及设备

（1） 格栅井：1座，结构尺寸，2000×300×2000mm。

（2）中和池：1座，结构尺寸，4000×2000×3000mm。

（3）调节池：1座，结构尺寸，8000×6000×4500mm。

（4）初沉池：1座，结构尺寸，φ6000×5500mm，钢砼结构，有效水深，5m，有效容积，141.3m3，表面负荷，0.45m3/（m2·h），周边传动刮泥机1台。

（5）集水池：1座，结构尺寸，4000×2000×3500mm。

（6）一级USFB反应器：1座，结构尺寸，10000×10000×8000mm。

（7）沉淀器：1座，结构尺寸，φ3600×4000mm。

（8）二级USFB反应器：1座，结构尺寸，10000×10000×7000mm。

（9）厌氧沉淀池：1座，结构尺寸，Ф6000×5500mm。

（10）深层曝气池：1座，结构尺寸，12000×10000×8000mm，钢砼结构，有效水深，7.5m，有效容积900m3，污泥浓度5000mg/l，COD负荷0.29kgCOD/m3·d，BOD污泥负荷，0.06kgBOD/kgMLSS·d，需气量8.59m3/min。

（11）二沉池：1座，结构尺寸，φ6000×5500mm，钢砼结构，有效容积141.3m3，有效水深5.0m，停留时间，11.3h，表面负荷0.45m3/（m2·h）。

（12）兼氧池：1座，结构尺寸6000×5000×6000mm。

（13）A/O生化池：1座，结构尺寸，12000×10000×6000mm，钢砼结构，有效容积600m3，有效水深5.0m。

（14）终沉池：1座，结构尺寸φ6000×5500mm，钢砼结构，有效容积141.3m3，有效水深5.0m，停留时间11h，表面负荷0.45m3/（m2·h）。

（15）氧化池：1座，结构尺寸4000×2000×2500mm，钢砼结构，有效容积16m3，有效水深2.0m，停留时间1.28h；氧化剂投加装置:型号FEHO-322；氧化能力：300m3/d。

（16） 复合快滤池:1座，结构尺寸4000×2000×5000mm，钢砼结构，滤速6m/h，有效容积32m3，有效水深4m，滤料层高2.5m。

（17）清水池：1座，结构尺寸4000×2000×3500mm，钢砼结构，有效容积25m3，有效水深3.125m，停留时间1.92h。

（18）污泥浓缩池：1座，有效容积200m3，有效水深4.0m，外形尺寸Ф8000×4500mm，钢砼结构，周边传动浓缩机1台，型号为NB-8；功率：5.5kW。螺杆泵： 1台，型号G70-1；流量：45m3/h；压力0.6Mpa；电机功率15KW；数量：1台。

3 系统的启动和运行

系统启动初期，接种污泥来源为当地城市污水处理厂的脱水污泥。兼氧反应(AFT)池投加污泥250吨，深曝反应(ADT)池投加污泥450吨，A2/O反应池投加污泥250吨，USFB反应池投加污泥300吨。活性污泥的培养与驯化期间，须满足微生物生命活动所需的各种条件。一是保证足够的溶解氧和保持营养平衡。投加污泥后，投加了适量的鸡粪、磷肥和生活污水等作为营养物质，维持C/N比的平衡。二是温度要在适宜范围内。由于培养初期正值冬季，气温较低，污泥活性受到一定的限制，培养进程缓慢，随着季节的变暖、气温回升，污泥活性逐渐提高，污泥生长较快。三是进水负荷要由低到高、循序渐进。本系统采用间歇培养法，培养期间定时检测曝气池中的污泥沉降比、污泥浓度、溶解氧含量等，进出水的BOD5、CODcr浓度变化和微生物数量、活性等指标，根据检测结果对进水量、曝气时间等进行调整。

3.1 兼氧反应池

兼氧反应池的同一垂直断面上的功能分布情况为：低层缺氧、中层好氧和表层微氧。降解COD的同时强化脱氮。通过一次性投加定量高效复合微生物及特种载体，经过培养及驯化，微生物胞外自由酶或连接在细胞外壁上的固定酶将与BOD等有机污染物进行生物催化氧化反应，使大分子物质继续断链或水溶，从而提高可生化性，改善生化处理效果，并在大幅削减有机负荷的同时大幅削除氨氮。在兼氧反应池中设有活性污泥内回流系统，无需另建沉淀池。由于废水中含有部分难降解物质，且有机物浓度高，采用兼氧反应工艺，可以使难降解物质降解。启动初期SV30%较低，加入适量深曝池反应池污泥增加污泥菌种来源，回流24h开启。45天后，对CODcr去除率可达40%，污泥浓度可达1500mg/L，镜检观察污泥中的微生物种类繁多，活动能力较强，标志着兼氧池反应启动成功。

3.2 深曝反应池

曝气池的污泥、混合液流动形态为推流式。培养驯化期间添加营养物质，镜检污泥状况观测到絮状物较少时，投加磷肥10kg/d，维持微生物所需营养物质C、N、P的含量的平衡，满足污泥的正常生长条件。根据高浓度水水质情况及污泥性状，每周增加进水量25m3，采用边进水边曝气的培养方式，如进水负荷过高，导致池面浮泥增多，需延长曝气时间和污泥回流时间。深曝反应池抗负荷能力强，对水质、水量等变化适应能力强；氧的利用率高，且采取渐减曝气方式，避免了曝气过度和能量浪费。深曝反应池BOD5去除率可达85%以上，CODcr、NH3-N的去除率80%和30%。

3.3. A2/O池

启动初期，进水CODcr浓度可达1800mg/L，不利于污泥的培养驯化，调整进水时间2h/d，曝气过程中产生大量的泡沫，随着进水CODcr浓度降低至500mg/L，池中黄褐色絮状物质增多，出水粘性降低，污泥沉降比25%，污泥浓度2000mg/L。随后逐渐提升进水量，根据池中DO，调整污泥回流比100%及混合液回流比200～350%，曝气时间由4h/d逐渐增加至8h/d，进水量逐渐提升直至满负荷运转。

3.4USFB反应池

接种污泥：厌氧微生物特别是产甲烷杆菌增值很慢，因此厌氧反应器启动需要一个较长的时间。在USFB启动过程中，接种污泥的数量和活性是影响厌氧反应器成功启动的重要因素。本工程所用接种污泥是城市污水处理厂消化池污泥，投加污泥量按容积比算为30%，这样既缩短了启动时间，又利于微生物的培养。

3.5运行效果分析

该系统于2013年5月份开始调试，通过3个月的调试运行。验收监测结果见表3。

表2 系统监测结果表

废水监测结果 监测

点位 监测

项目 监测

日期 监测结果（mg/L） 执行

标准

1 2 3 4 均值

验收项目污水处理场中和池入口 CODCr 7.15 8500 6300 7500 5000 —— —

—

7.16 4800 6800 5200 4700 ——

BOD5 7.15 3800 3100 3700 2400 ____

7.16 2300 3200 2500 2100

SS 7.15 3300 4100 4200 3100 ____

7.16 3500 3900 4100 3200

NH4-N 7.15 3200 3800 3100 2900 ——

7.16 2800 3600 2700 3200 ——

pH 7.15 4 4 4 5

7.16 5. 3 5 5

验收项目污水处理场出口 CODCr 7.15 90 95 85 85 —— 100

7.16 90 80 70 90 ——

BOD5 7.15 25 20 20 25 30

7.16 25 25 25 25

SS 7.15 70 60 60 50 70

7.16 65 70 45 50

NH4-N 7.15 15 10 15 14 15

7.16 15 15 15 13

pH 7.15 7 6 7 7 6~9

7.16 6 6 8 8

由表3可见，该项目的验收项目污水处理场排放浓度符合《污水综合排放标准》（GB8978-1996）中新污染源一级标准。

监测工况及必要的原材料监测结果 监测期间，该项目的生产装置运转正常，生产负荷达到100%。符合验收监测条件要求。

4 结论

（1）通过对本工艺的摸索研究，启动期间，科学合理地调配各个生化池的进水量与营养物质投加量，定期监测水质指标如SV%、MLSS、SVI、氨氮和磷等，制定出相应的调试计划，最终使出水达到排放标准。

（2）该污水处理工艺运行过程中产生的污泥较多，需定期进行排泥。剩余污泥先经重力浓缩，再由螺杆泵输送至带式压滤机进行脱水，脱水后污泥进行填埋处理。

（3）USFB启动初始，一定要投足接种污泥，一般为20%～30%或5～10kgVSS/m3；接种污泥性能要好，一般要求污泥的VSS浓度为20～40kg/m3，比甲烷活性为100～150ml/g。启动初期温度是影响启动的一项很重要的因素，温度低会使启动时间延长，故启动时初始温度要求较高（一般采用中温启动），而且整个启动过程中应维持比较平稳的较高水温。启动初期废水中有机质浓度不宜太高，应根据废水水质B/C比来确定；合理控制进水负荷，当COD去除率达到75%左右，VFA、碱度等各项指标正常时才能逐步提高负荷。

参考文献：

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［6］梅特卡夫和艾迪公司.废水工程处理和回用.北京：化学工业出版社，2004

用药制度篇8

一、农药分类

根据目前农业生产上常用农药（原药）的毒性综合评价（急性口服、经皮毒性、慢性毒性等），分为高毒、中等毒、低毒三类。

1、高毒农药：有3911、苏化203、1605、甲基1605.1059.杀螟威、久效磷、磷胺、甲胺磷、异丙磷、三硫磷、氧化乐果、磷化锌、磷化铝、氰化物、呋喃丹、氟乙酰胺、砒霜、杀虫脒、西力生、赛力散、溃疡净、氯化苦、五氯酚、二溴氯丙烷、401等。

2、中等毒农药：有杀螟松、乐果、稻丰荼、乙硫磷、来胺硫磷、皮蝇磷、六六六、高丙体六六六、毒杀芬、氯丹、滴滴滴、西维因、害扑威、叶蝉散、速灭威、混灭威、抗蚜威、倍硫磷、敌敌畏、拟除虫菊酯类、克瘟散、稻瘟净、敌克松、402、福美砷、稻脚青、退菌特、代森铵、代森环、2，4-滴、燕麦敌、毒草胺等。

3、低毒农药：有敌百虫、马拉松、乙酰甲胺磷、辛硫磷、三氯杀螨醇、多菌灵、托布津、克菌丹、代森锌、福美双、萎锈灵、异稻瘟净、乙磷铝、百菌清、除草醚、敌稗、阿特拉津、去草胺、拉索、杀草丹、2甲4氯、绿麦隆、敌草隆、氟乐录、苯达松、茅草枯、草甘膦等。

高毒农药只要接触极少量就会引起中毒或死亡。中、低毒农药虽较高毒农药的毒性为低，但接触多，抢救不及时也会造成死亡，因此使用农药必须注意经济和安全。

二、农药使用范围

凡已订出“农药安全使用标准”的品种，均按照“标准”的要求执行。尚未制定“标准的品种，执行下列规定：

1、高毒草农药：不准用于蔬菜、茶叶、果树、中药材等作物，不准用于防治卫生害虫与人、畜皮肤病。除杀鼠剂外，也不准用于毒鼠。氟乙酰胺禁止在农作物上使用，不准做杀鼠剂。“3911”乳油只准用于拌种，严禁喷雾使用。呋喃丹颗粒只准用于拌种、用工具沟施或戴手套撒土，不准浸水后喷雾。

2、高残留农药：六六六、滴滴滴、氯丹，不准在果树、蔬菜、茶树、中药材、烟草、咖啡、胡椒、香茅等到作物上使用。氯丹只准确性用于拌种，防治地下害虫。

3、杀虫脒：可用于防治棉花红蜘蛛、水稻螟虫等。根据杀虫脒毒性的研究结果，应控制使用。在水稻整个生长期内，只准使用一次。每亩用25%水剂2两，距收割期不得少于40天，每亩用25%水剂四两，距收割期不得少于70天。禁止在其他粮食、油料、蔬菜、果树、药材、茶叶、烟草、甘蔗、甜菜等作物上使用。在防治棉花害虫时，亦应尽量控制使用次数和用量。喷雾时，要避免人身直接接触药液。

4、禁止用农药毒鱼、虾、青蛙和有益的鸟兽。

三、农药的购买、运输和保管

1、农药由使用单位指定专人凭证购买。买农药时必须注意农药的包装，防止破漏。注意农药的品名、有效成份含量、出厂日期、使用说明等，鉴别不清和质量失效的农药不准确性使用。

2、运输农药时，应先检查包装是否完整，发现有渗漏、破裂的，应用规定的材料重新包装后运输，并及时妥善处理被子污染的地面、运输工具各包装材料。搬运农药时要轻拿轻放。

3、农药不得与粮食、蔬菜、瓜果、食品、日用品等混载、混放。

4、农药应集中在生产队、作业组或专业队设专用库、专用柜和专人保管，不能分户保存。门窗要牢固，通风条件要好，门、柜要加锁。

5、农药进出仓库应建立登记手续，不准随意存取。

四、农药使用中的注意事项

1、配药时，配药人员要戴胶皮手套，必须用量具按照规定的剂量称取药液或药粉，不得任意增加用量。严禁用手拌药。

2、拌种要用工具搅拌，用多少，拌多少，拌过药的种子应尽量用机具播种。如手撒或点种时必须戴防护手套，以防皮肤吸收中毒。剩余的毒种应销毁，不准用作口粮或饲料。

3、配药和拌种应选择远离饮用水源，居民点的安全地方，要有专人看管，严防农药、毒种丢失或被人、畜、家禽误食。

4、使用手动喷雾器喷药品时应隔行喷。手动和机动药械均不能左右两边同时喷。大风和中午高温时应停止喷药。药桶内药液不能装得过满，以免晃出桶外，污染施药人员的身体。

5、喷药前应仔细检查药械的开头接关、喷头等处螺丝是否拧紧，药桶有无渗漏，以免漏药污染。喷药过程中如发生堵塞时，应先用清水冲冼后再排除故障。绝对禁止用嘴吹吸喷头和滤网。

6、施用过高毒农药的地方要坚立标志，在一定时间内禁止放牧，割草，挖野菜，以防人畜中毒草。

7、用药工作结束后，要及时将喷雾器清洁干净，连同剩余药剂一起交回仓库保管，不得带回家去。清洗药械的污水应选择安全地点妥善处理，不准随地泼洒，防止污染饮用水源和养鱼塘。盛过农药的包装物品，不准用盛粮食、油、酒水等食品和饲料。装过农药的空箱、瓶、袋等要集中处理。浸种用过的水缸要洗净集中保管。

五、施药人员的选择和个人防护

1、施药人员由生产队选拔工作认真负责、身体健康的青壮年担任，并应经过一定的技术培训。

2、凡体弱多病者，患皮肤病和农药中毒及其他疾病尚未恢复健康者，哺乳期、孕期、经期的妇女，皮肤损伤未愈者不得喷泉药或暂停喷药。喷药不准带小孩到作业地点。

3、施药人员在打药期间不得饮酒。

4、施药人员打药时必须戴防毒口罩，穿长袖上衣、长裤和鞋、袜。在操作时禁止吸烟、喝水、吃东西，不能用手擦嘴、脸、眼睛，绝对不准互相喷射嬉闹。每日工作后喝水、抽烟、吃东西之前要用肥皂彻底清洗手、脸和漱口。有条件的应洗澡。被子农药污染的工作服要及时换洗。

5、施药人员每天喷药时间一般不得超过6小时。使用背负式机动药械，要两人轮换操作。