时间：2023-10-12 17:16:21
坐堂门诊时经常有人来咨询：困勿着（失眠）吃什么药，吃勿落（食欲不振）有啥办法，屙勿出（便秘）用什么方法。这是疾病的一种症状，它们既有联系又单独存在，如果只是头痛医头脚痛治脚，不一定完全有用。
有一个病人，她经过验血、B超、胃镜、灌肠诊断，没有发现实质性病变，医生配给开胃及安眠药没有用，而忽略“大便”。问她大便，回答“呒啥”、“蛮好”。其实不然，医生问大便情况，回答应该说明有或没有，是不是每天1次或2次，或几天一次，这位病人一直一星期1次，却自认为是正常的。经用通便药调整大便每天1次，其困（睡眠）、吃（食欲）正常了。所以俗话有：“大便勿通，疾病重生。大便一通，浑身轻松”。因为人是整体，找到原因，治疗就可见效。因此“预防重于治疗”，“防治结合”是保健治病关键。
现在心脑血管病、糖尿病、高血压发病多，但是很多人把它单独分治，这也不妥，要把它联系起来。
例如高血压病人经常只是测血压吃降压药，效果不理想，按中西医理论讲还有阴虚、阳虚，更有原发、继发之分。有一位高血压病人，他说验小便有蛋白（+），腰子（肾）有病了，还说在高血压以前就有“肾炎”了，这就属于继发性了，应按肾性高血压考虑治疗。所以病人请医生看病应毫无保留的把疾病症状完全告诉医生，而且对医生的提问也要如实答复，否则医生替你处方治病也就不全面、不中的，效果也就不理想了。
曾为一位失眠病人诊治，他只要困得着的药，其他不需要，而他病的原因还有“胃病”、“心情不舒畅”，岂不知“胃不和则卧不安”、“心事重重”怎么能睡得着呢？经治胃结合疏导，心理舒畅就获良效。因此医学卫生知识的普及也就更重要了。
有一次参加无锡市“科普宣传周”，给一位老太太义诊时，她问“我高血压病，怎么吃降压片越吃越头昏了？”问她吃药后测不测血压，她说没有，这就不对了。经测血压只有80/40毫米汞柱，明显是太低了，嘱其停服降压药。所以治病服药，应该经常复查，避免差错。
现在科学发达，检查疾病的设备不断更新，的确有助于疾病的诊断和治疗，不过先进的检查手段必须要和病人的实际感受结合起来，否则只凭检查，往往要误诊。有一个老年人感冒不舒服，医生要他验血，抽血人员也不加详问，只是抽了验，明日报告血糖高“糖尿病”，回到医生那里随即转内分泌科医生，又随即开治疗糖尿病的药，一周后病人变成低血糖病，住院再检查为“误诊”。问题在岗位责任制度欠缺，空腹验血没有交待清楚，病人不知道验什么血，要不要空腹，在早餐后就到化验室抽血，也没有讲已吃过早饭了，化验师也不问清是否空腹，报告出来后，原来开化验单的医生也不再问清是否空腹，更不再检查，就转内分泌科，而专科医生再没有检查是否符合糖尿病诊断，就凭单开药，一错再错造成误诊。所以细心踏实非常重要，各种检查必须落实到人，问得清楚，解释得道地，才符合“正确诊断、如实用药”提高医疗质量的要求。
上了年纪的我和不少人一样，有缺钙、骨质疏松等问题，本来也不太在意，该干什么就干什么。去年十月，我在家里搬重物的时候，不慎伤了腰。起初只是腰痛，后来慢慢发展到整条左腿都痛，并伴有抽搐，弄得我坐卧不安，只得上医院。然而之后的求医经历，犹如童年的“摸瞎子”游戏，几番折腾，几度迷茫，几近绝望。
先去了附近的一家医院，导医台安排我去推拿科就诊。当班医生询问了一下病情，连检查都没做就让我先去拍X线片。拍完片，我把片子交给医生，只听他嘀咕一声：“位置不对，看不清楚。”不过，他在病历卡上写的诊断倒很清楚：腰椎间盘突出。处理意见：推拿五次，每天一次。
于是，我艰难地“爬”上“桌子”接受推拿治疗。推拿时，我总觉得医生推拿的位置不对，不在痛的那条“线路”上，反倒把皮肤揉搓得生疼。我心想，大概是我俯卧的角度不对。出于对医生的敬畏之心，我没敢多说什么，只是小心翼翼地将身体转动角度以“配合”医生。
没想到，第一次如此，第二次、第三次也是如此，腰痛依旧，再添“肉痛”。我虽然心生疑虑，但不敢“造次”。听旁人说，另一位医生有本事，但必须重新挂号。我怕影响同处一室的医生们的关系，只能作罢。
五次推拿结束之后，我不敢再去那家医院了。听说本市有家医院的骨科很有名，我去了那边。排了很久的队，才轮到看病。医生开了核磁共振检查，付费，预约，隔天拍摄，再隔三天去取影像报告。转眼，又是五天过去了。结论还是“腰椎间盘突出”，但指明了突出的部位――腰5骶1。这次，医生建议要开刀。我有点担心，想在决定前多听听医生的解释。但遗憾的是，我问一句，医生答半句，后来干脆就无话了。于是，我安慰自己说：“这种病医生见得多了，他的结论是针对病，而不是针对人。再说，医生有必要向你解释得那么透彻吗？那么专业的问题，你能听得懂吗？后面还有好多患者焦急地等着看病，医生也急啊！”可是，我真的有很多疑问需要医生来帮我解答：我有高血压，心脏也不太好，开刀和养伤时必须俯卧，长时间压迫心脏，我能吃得消吗？腰椎附近神经密布，万一手术不顺利，会不会有危险？手术前必须要签字，是不是签了字，一切后果自负？由于一时下不了决心，我便用小心翼翼的口吻请教医生，看是否可以考虑保守治疗。没想到医生二话没说，便开了几种消炎止痛的口服药给我，接着便开始叫“下一位”了。我不好意思再问什么，便匆匆走出了诊室。
回家以后，我每天按时服药，但这些药却并没有起多大作用。想想也是，腰椎间盘突出压迫了神经，光吃止痛药确实不可能解决根本问题。于是，我再次去医院请教医生。医生的回答很干脆：没有其他办法！接着，便把病历卡退还给我。
可是，病还是没好，怎么办呢？好友介绍我去看中医。到了医院，当我看一大群与我“同病相怜”的患者也在候诊，我的心里又开始满怀希望。好不容易轮到我，一点不敢多罗嗦，马上将事先打好腹稿的病情简明扼要地向医生做了描述。专家一边听我说，一边已将处方开好：医院自配的两瓶中药汤剂和几张敷贴药膏。我有点吃惊，排那么久的队，如此快就看完了？从头到尾，专家几乎都没碰过我一下，难道不需要稍微检查一下吗？
出了诊室，我去药房拿了药。据说这药膏很灵验，为了确保疗效，我请护士为我贴上第一张，以后我能以此为标准正确使用。护士拿起药膏，二话不说就麻利地把药膏贴在我腰正中部位。我问她：“我是腰5骶1椎间盘突出，是否应该贴得靠下面一些？”她一听这话，立刻就不高兴了，说：“别人都是贴在当中的！”无奈之下，我不得不折回诊室，小心翼翼地询问专家。专家明确地说：“哪里疼贴哪里！”“我最疼的是大腿根外侧，小腿也疼。”“那么也贴。”我一时语塞，不再多言，退了出来。照专家指示的用法，这几副药膏，没几天就贴完了，下次怎么办？疼得站不住，再来排长队吗？好在朋友是个热心肠，每逢此专家门诊，她就去为我排队挂号拿药。可惜我运气不好，几周下来，这药膏也不见效果。事后，我听另一位医生不屑地说：“去问问看，他自己家里人生这个病，他会这样看吗？”
我曾遇到过几个同病相怜者，他们建议我睡硬板床、用腰托、做保健操，还可以采用针灸、牵引、理疗、熏蒸等方法治疗。我自己也感到逐渐“理”出了个思路，但一去医院，发现根本行不通：现在医学分科细密，要接受上述治疗，必须分别挂号去不同的科室，如伤骨科、针灸科、推拿科、康复科、中医科等。这对有病在身的人来说，真是太难了！再说医保局还有规定，一个患者同一天不能挂两个以上号。我不敢奢望相关科室的医生能给我会诊，但我多么希望能遇上一位能根据我的病情综合考虑治疗方案的好医生啊！
无望时，我试着自己找出路。丈夫为我去医药商店买来腰椎牵引器、远红外线治疗仪，同事为我介绍按摩师上门服务，女儿陪我去徒手经骨保健中心找气功师……
心血管疾病是临床常见病，多发病，发病人群主要为中老年人。随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变等等社会因素，影响心血管不良事件的发病因素越来越多，心血管事件的发生率居高不下。心血管疾病的预防与治疗已成为医学界一项艰巨的任务。张艳教授系辽宁省中医院主任医师，辽宁省名中医，从事心血管临床及科研工作三十余年，在治疗心血管疾病积累了丰富的经验，现就其临床经验介绍如下。
1 整体观念为纲，治疗重在“和”
中医学讲究整体观念，人与自然是一个有机整体，人本身五脏六腑、奇经八脉亦为一个整体。人体生理相连，病理机制相关，一脏病则影响他脏，所以在辨证治疗时必须明确疾病的相关性。心为五脏六腑之大主，心主神明，都说明了心脏的重要性。心脏病变无论心悸或怔忡、胸痹，一旦发病必然牵连他脏病变，临床表现除心悸、胸痛、手足青至节等症状外，往往会伴有气短、喘息、不寐、亦或纳差、小便多或少、大便秘结或便溏等其他各个脏腑病变的临床表现，治疗疾病不可头痛治头足痛治足，要重视整体观念，辨证论治。须知人体是一个有机整体，要利用这一特点，潜方用药注意兼顾，总体上使人体恢复阴阳平衡，“阴平阳秘，精神乃治”，气血调和，从而达到药到病除，百病不生的目的。心血管病多发于中老年人群，“人过四十，阴气自半”。张艳教授在治疗心血管病时常常以“益气活血”为主，如当归、丹参、川芎等，而几乎不用水蛭、三棱等破血药物。因破血药药性峻猛，耗气伤血，而心血管病患者本身年老体虚，再用峻猛之药更会使气血失调，疾病难愈。
2 辨明病因病机，重视气血理论
病因病机是发病的根本，病因病机明确，是采取正确治疗方法的基础。张艳教授在辨明病因病机时除重视八纲辨证、脏腑辨证的基础上，更注重辨别气血的虚滞盈亏，以及痰湿血瘀等病理产物的影响。《内经》指出：“人之所有者，血与气而”。“血气不和，百病乃变化而生”。从而说明气血是构成人体、维持生命活动的最基本要素，来源于水谷与呼吸，化生于脏腑，既是构成脏腑的基本物质又是产生脏腑经络功能活动的动力，也是脏腑功能活动的产物。气血是正气之本，神明之机，因此气血失和是疾病产生的根本原因。无论感受外邪，还是饮食、劳倦、七情所伤都会导致机体气血失和；气血失和又容易招致邪气的侵袭。《素问·阴阳应象论》云：“定其血气，各受其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”。调和气血的根本目的在于气血通畅，各守其位。治病求本，本于正气，关键在于疏其气血，令其调达，而致和平，此之谓也。张艳教授推崇清代医家王清任先生调气活血的组方思想，清代王清任主张“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤……所伤者无非气血。气有虚实……血有亏瘀”。认为血瘀多由气虚所致，创立了补气活血方剂。在临证时主张谨守病机，重视气血的虚滞盈亏，发展了王清任调气活血的组方思想，“心主血脉”心血管疾病的主要病机是血脉不和，心血的运行依赖于心气的推动，所以心血管病的治疗方法主要以调和气血为主。提倡应用“调气和血”，益气活血治疗心血管疾病取得很好的疗效。
3 潜方用药，别出心裁
3.1 熟知药性，寒热平调 药有寒热温平，功能有一二三四，功效相近之药，何止一味。不同药物的各种功效又有相同之处，故而欲选出治病祛邪的最佳药物并非易事。还有一些药物的最佳功效和主治，方书尚未记载，若想知道这些，则要求医生必须苦心钻研，才能有所发现，才能在疗疾去病组方过程中，组成至妙之方，获收奇异之效。因此，深究药性，实为医生组方之关键一环。张艳教授说：“熟知诸药之药性，深谙仲景之方论”，只有这样才能在杏林之中显示出自己的风格。
治病之方，药之寒热乃据病之寒热而选。而同一方中，寒药热药并用，有时令人费解，殊不知寒热之气虽异，共为一方，异气同行，旨在寒热并治，阴阳双调，共奏功效。亦因临证之中，多数病例寒热错杂相兼、惟程度不同而已，或热多寒少，或热少寒多，或寒热相当。故治病之方，寒热并用可收阴阳双调之功，双相调解之力。恰当匹配寒热药物之比例，令方既针对病因病机关键又符合机体内涵，才能组成至微至妙之方，才能正确理解老师之教。张艳教授在临证时应用二陈汤配合白芍酸寒、黄连苦降等寒凉的药物以制约温药之热性，起到寒热平调，调畅气机的作用，通过调理脾胃，培补气血生化之源，从而达到治疗心血管疾病的目的。此等组方用药之玄妙，非一日之功可得，必须持之以恒，不断学习研究，方可获得组方理论之真谛。
3.2 精研药量，深思考究 一般医生阅读资料，观看处方，一见药物平平，均为普通常用之药，缺无峻力之品，便以为这张处方无可取之处，随手弃之。哪里知晓所弃方剂中寓有奇妙的配伍法度，精湛的剂量比例。因此学习前辈处方时，必须仔细推敲，才能悟出其中奥妙所在。学习处方组合之玄机，不仅在于药物的种类，还要着重学习药物的剂量和配伍。吾师常说“仲景三承气汤，药物组合之妙，剂量变化之绝，是选药组方的最好模式”。处方用药并非乖张才能显效，实为奇方，而恰恰看似一张简单无奇的方子，只要辨证准确，必能显效，亦可堪称精品。一张处方，用同一种药物，不同的剂量，所起到的药效不尽相同。例如张艳教授临床应用桂枝10 g～20 g，夜交藤20 g～30 g，川芎15 g～20 g，丹参20 g～30 g，葛根20 g～30 g，半夏6 g，根据患者的年龄，身体状况，体质状况，气血阴阳的状态，药量斟酌应用。从而在治疗疾病时能够最大限度地发挥药物的疗效，避免出现虚不受补，或闭门留寇的不良后果，让吾辈处方需胆大心细，深思考究。
3.3 善用经方，继承创新 经方已在临床各科中得到广泛的应用，临床中辨证准确应用经方疗效明显。心血管病是临床常见病，多发病，难治病，仲景经过大量的临床实践，总结出了一套关于心痛、胸痹、心悸等证的治法，如“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”“胸痹短气，瓜蒌薤白白酒汤主之”“心下悸，茯苓甘草汤主之”。 张艳教授常用炙甘草汤治疗气阴两虚型心律失常，配伍二陈汤或温胆汤治疗痰湿瘀阻型心律失常，瓜蒌薤白半夏汤治疗痰浊阻滞型心绞痛，四逆汤治疗阳脱型心源性休克，麻黄附子细辛汤治疗阳虚型窦性心动过缓，房室传到阻滞，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心肾不交型心脏神经官能症等。使用经方时必须深刻分析适用的病机，组方的用意，药物组成，功能主治，师其法而不泥其方，临床病证复杂多变，医生应随证而变，在主方不变的情况下，根据兼证对原方酌情加减。同时，由于年代的久远，《伤寒论》错讹残缺，实为难免。我们要用临床实践去检验，去粗存精，这或许也是我们继承先人的成果，欲为之创新所必经之路。
[关键词] 心血管病药物； 护理
[中图分类号] R248.1 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-123-01
护理人员在护理工作中，很大一部分工作是遵医嘱，为病人用药。这“遵医嘱”只有三个字，但是，特别是对于心血管病人为主的心血管病房护理人员而言，这“遵医嘱”就不是那么简单了。要用好药，用对药，让药物发挥它最大的治疗效果，护理人员没有一套硬功夫，药是不可能用好的。本文，将就作者的体会，读一读自己对这“遵医嘱”三个字的护理体会。
1 择时用药
医嘱中，医生在药物用法上，写出qd，bid，fid等字样。但仔细想一想，这个qd,即一日一次，究竟在24小时的那个时段用药，分发药物给病人的护理人员就得“有心”了，比方医嘱上写“罗帕酮（Propafenone）150 mg ,fid.po”，如果简单理解为早中晚各一次，那就错了。普罗帕酮的治疗窗比较窄，正确的给药，应该是每8个小时给服一次，而且最好是看病人吞服后，才离开病床，不得提前，更不能延后。不同的心血管病，如高血压，心绞痛，心肌梗死，急性心肌缺血都有一个发病的节律性--生物钟问题。这些病大多发生在凌晨或上午。因此，心血管病房医嘱的qd给药，护理人员安排具体的给药时间就有讲究了。不仅与给药时间有关，还要弄明白，具体的药物在血管内何时达到峰值了。例如，赖诺普利（lisimopril）和氨氯地平（Amlodipine,络合喜，阿洛地平）起效较快，其血药深度达以峰值的时间，分别在服药后7小时和6～12 h。所以临床上，这两种药，应该临床上，这两种药，应该是让病人在睡前报药，使血液药物峰值正好落清晨和上午这一时段内，而雅施达（Peridopril）和拉西地平（Lacidpine,乐息平），和前面所述的氨氯地平、赖诺普得不同，他们的血药深度峰值期与服药后的时距很小，所以应该在凌晨让病人服药。如果说到舒降之（Simvastatim）普伐他汀（Pravastotim,普拉固、美百乐镇）的qd 用药时间又不同，只能在晚上给病人服用[1]。因为这些药为HMG-CoA还原酶抑制剂，HMG-CoA还原酶的活性有明显的昼夜节律性。黄昏前后慢慢上升，深度血浓度达峰值，随后，血浓度渐次下降，白天最低。如果在白天用药，那就使药效大大降低。因此，在三甲的大医院心血管内科中，大多特别规定，在白天用舒降之或普伐他汀就是护理差错[2]。我们在上面举了这几个例子，就是用来说明，作为一个心血管病房的护理人员，什么药在什么时候用，是很讲究的，就明白点，护理人员必须对相关的心血管药物，有一个明晰的了解，它的拉丁名称，中文正译名，商品名，血药尝试高峰期在何时等，都应该有一个很深的学习和记忆，并在护理中适量、适时应用。防止用药上的护理差错。
2 输液配伍的化学
今日，微泵用药已经用得较普遍。因此，在较长时空内给病人用某种心血管治疗药，就要考虑其稳定性，以及药物的吸附损失。文献报道[3]，50毫升一次性注射器对硝酸甘油有吸附作用，所以他们建议，在临床上用硝酸甘油维持治疗时，应考虑首选其qd给药的透皮吸收剂。而对于米力农、多巴酚丁胺、多巴胺、利多卡因等这些无吸附作用的心血管用药时，就不要防止吸附损失。而有些药物如硝普钠必须在避光之下滴注，若不加遮光布袋滴注，就是违规操作。
3 注意饮食、饮料种类对药物疗效的干扰
有人作过这样的研究，以一片5 mg的舒降之用1 杯柚子汁吞服。舒降之在体内的效果，只及一片5 mg的舒降之用1杯白开水送服的效果的十三分之一。所以，这护理人员在让病人服药时，告之用白开水服药的效果是最好的。用其它饮料送服，可能会大大地降低芗的治疗效果。
4 注意药物与药物之间的疗效干扰
有一些心血管病人夜晚睡眠质量较差，值班护士往往自作主张，事后补医嘱给服安定（Valium）一片，殊不知，安定与一些心血管药合用会产生不利于病情的效果。比如普萘洛尔（Propramolol,心得安，百尔洛，恩特来）就不能与安定合用，普萘洛尔还不能与乙醚、氯仿合用。
5 除了熟悉商品名之外，还应掌握药物的化学名称。
在处方上用商品名，在上世纪五十年代之前，正规一点的医院都视为“违法”，是为商品作广告。而近六十多年来，这一规定已荡然无存。不少心血管护士，甚至只记商品名，而记不住化学名称。最常见的例子是，只知道寿比山降压，而不知吲哒伯胺是寿比山的正名、化学名称。又如某些护士只认莫罗美地，而不知其成份就是单硝酸异山梨酯（Isosorbide Dimitrate）。这是很危险的。作为一个专职的心血管内科的护理人员，必须熟知每和种心血管药物的化学名--正名，否则则应被看成不专业。
6 熟悉新剂型药物的具体用法
对新剂型的药物，必须熟悉它的具体用法，如近年大量出现的控释剂，吲达伯胺是缓释片，可以掰开使用，而有些控释剂用手掰开之后就无长效作用了。
7 注意医嘱的严格执行。
这在主管医师更换，处方也跟着心动时，用药护士要特别留意。特别是在由短效型药改为长效弄制剂时一定要注忌，明确两种芗的衔接时间，以防心脑血管危象的出现。
总之，作为一名心血管病专业的护理人员，一不定期要熟悉，熟练地掌握各类心血管药物的化学名、商品名、剂型、含量、用法、血药高峰时间、单用副作用、伍用时的副作用、送服药物饮料的选择等知识，才能成为一名合格的专业心血管病护士。
参考文献
[1] 陈孝治,刘绍贵,朱运贵,主编.全科医师处方手册[M].长沙.湖南科学技术出版社.2007:244,258.
[2] 周权,周宏民,王欧明,时间药理学在一日一次给药中的应用[J].中国药房.1996,7(增)：101.
[关键词]慢性病；中医药；社区
[中图分类号]R212.7
[文献标识码]D
[文章编号]1006―1959(2009)04―0104―01
1 整体观念
中医学认为，人体是一个有机的整体，构成人体的各个脏腑，在功能上相互协调，相互为用，病理上也是相互影响的。同时也认为，人和自然界也息息相关。因此在治疗中，要求患者将所有病情倾诉，然后综合分析各脏腑之间生理上的相互联系及病理上的相互影响，结合发病季节，气候变化，最后作出结论，辨证施治。
2 四诊合参
诊病应当了解病人的至苦至痛之处，往往病人的第一句主诉是其最痛苦之处，要围绕其痛处，运用“望、闻、问、切”四诊，望色验舌，聆音嗅睐，籍“十问”详细询问病情，细查脉理，识其病因，辨证施治。
3 标本兼治
治病，必须首识标本，分清疾病的本宋主次。病情的轻重缓急。然后遵循“急则治标，缓则治本”的法则，辨证施治。一般而言，机体的正气为本，致病邪气为标；病因为本，症状为标；旧病为本，新病为标。治疗上，各种老年慢性病，机体脏腑气血已衰，治宜缓图，不可速胜。但对于在慢性病基础上，又增新病，或又出现危重症状，则应急治其标。例：曾遇到一久患多种疾病的患者，病情危重，精神萎靡，面色晦暗，肌肤消瘦，近数日不能进食。遵循“急则治标”原则，运用先调脾胃后补其虚的治法，投药5剂后，能进食，神旺气复。
4 不求速效
老年慢性病治疗过程中，不能求速效。因其脏腑已虚，机体衰败。须缓缓图之。在治疗过程中，但求症状稍有好转即可，循序渐进以收功效。不可朝令夕改。《医学心悟》日：“药即相宜病自除，朝夕更医也不必。”这话很有道理。因为机体的恢复，脏腑转机，均须要有一定过程。况且病衰已久，岂能一治就好。应戒焦戒燥，尤其一些慢性重病，更须小心呵护。当然，治疗无效，则应深入探讨无效原因，另图它法。
5 辨别虚实
老年慢性病治疗中，要正确对待祛邪与扶正的关系。老年慢性病患者，久病机体正气多虚，然而，多虚中夹实，故欲攻其实，必扶其正，使祛邪而不伤正。实际工作中，慢性病患者就诊时，多是复发和加重之际，因此，祛邪应作为治疗的主要方法。但在选用药物时，应该用一些较平和的药物，药量亦不可过重。
6 重视患者自身调养
老年慢性病治疗中，药物只是一个方面，患者自身调养在疾病的康复过程中起很重要的作用。所谓三分病七分养就是这个道理。患者自身调养主要从起居、饮食、情志等方面加以注意。正如《内经》所言“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”。忌口是饮食调养的一个重要方面。如肾病应少盐，脾胃病忌生冷，肝胆病忌油等。而情志之病必以情治，针药难效。正所谓“心病还须心药治”。
综上所述，老年慢性病治疗必须医患配合，共同努力，充分发挥中医药的优势，使得更多的社区老年慢性病患者，得到康复。
参考文献
[1]《医学心悟》曰：“药即相宜病自除，朝夕更医也不必。”
[2]《内经》所言“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”
【关键词】心血管；临床用药
心血管疾病一般是慢性发病，基本都涉及到患者的循环系统。当前，我国心血管疾病的发病率不断升高，2011年我国患有心血管疾病的患者已经达到5500多万，因心血管病死亡的人数占全世界的20.因为治疗心血管疾病的药物非常多，给药方案极其复杂，所以在患者药物治疗期间，由于种种原因常常发生用药不合理的情况。这不但影响治疗效果，而且患者还会出现严重的不良反应。为了分析我院心血管科总体的用药情况，我们对2011年3月――2013年5月期间，在我院住院治疗心血管疾病的514名患者的用药情况进行了详细分析，现报道如下。
1一般资料
对2011年3月――2013年5月期间，在我院住院治疗心血管疾病的514名患者的用药情况进行了详细分析。其中男性患者308人，女性患者206人，患者年龄25-79岁，平均年龄（56±4.8）岁。
2结果与讨论
有103例患者出现用药问题，占患者总数的20.0，由于用药问题而导致心血管系统发生不良反应的有35例，占用药问题患者的33.9，没有死亡病例。将所有病例情况汇总，把经常发生的用药问题和合理用药的有益经验总结如下。
2.1对于难治性的心衰患者，必须控制地高辛和西地兰的用药剂量因为心衰患者的心肌对强心类药物的敏感程度非常强，所以加大用药剂量有可能出现药物中毒，虽然开始阶段原来的心衰症状能得到减轻，但是接着就会出现更为严重的心衰特征。所以，对难治性心衰患者给药时，西地兰不能超过0.4mg/d，地高辛不能超过0.125mg/d。如果患者有缺血性心脏病、肺源性心脏病，或者肾功能受损严重，所用上述药物的剂量要更少[1]。
2.2对于心绞痛的患者，必须控制硝酸异山梨酿的用量硝酸异山梨酿的药效可以扩张患者血管，降低患者血压，如果服药过多，使患者血压过低，就有可能让患者休克，此时要立即减少或者停止使用此类药物。如果心绞痛患者同时有高血压，此类药物会使舒张压降低过多，患者心肌供氧不够，会加剧心绞痛的症状。
2.3应该选择正确的β阻滞剂治疗严重的心衰患者严重的心衰患者是β阻滞剂的禁忌症。在治疗此类患者时，应该首选强心剂、利尿剂以及血管紧张素转换酶抑制剂对其治疗，患者周围水肿症状减轻，除去肺淤血清后，从β阻滞剂的最少剂量开始给患者使用，并依据患者心衰症状逐步调整用药剂量。如果患者心衰仍然严重，必须马上停止用药；而耐受的患者确实可以改善心脏功能。
2.4根据治疗方案、药物类型、半衰期，确定给药时间，提高药物合理使用的水平。如果患者心律平缓，因为半衰期较短，治疗范围不大，不能按传统的早中晚的给药方式，而是每隔8小时给1次药。例如降压药卡托普利，如果在早上和中午服药，则晚上和次日早上的血药浓度就不能达到要求。所以，患者夜间血压增高，应该进行等间隔服药，来保持血压的稳定。因为血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利，其药性受食物的影响很大，而患者空腹时对其吸收可以超过60，饭后吸收率只有30，因此服用此药时，在饭前1小时为宜。
2.5老年人用药原则老年人由于年龄较大，身体各器官功能逐渐退化，药物代谢动力学都和年轻人不同[2]。在用药时要注意保持水电解质处于平衡状态，例如使用利尿剂时，要监测是否出现低血压或者低血钾；如果利尿太快，患者的血容量降低，血液浓缩，不仅使大脑更加缺氧，冠动脉血液不足，还会导致血清中尿酸升高，引起痛风甚至精神障碍。老年人一般对药物的耐受性不强，加大用药的间隔时间或者减少用药剂量是应该遵守的指导原则。
2.6同时使用两种或两种以上药物时，必须注意药物间是否有搭配禁忌例如阿司匹林和卡托普利如果同时使用，阿司匹林对前列腺素的生成和释放都有很大影响，进而抵消部分卡托普利扩张血管和降低血压的功效[3]。精神抑郁患者如果伴有高血压，则不应同时使用a―甲基多巴和利舍平。如果利多卡因和阿替洛尔配合使用，由于利多卡因的清除功能减弱，使阿替洛尔的毒性增强。而单硝酸异山梨醇脂和硝酸异山梨脂合用后，患者会出现严重的不良反应。
2.7患者用药的最主要依据是药品说明书一些医务工作者对药品说明书不够重视，心血管疾病的药品种类既多，新药品不断出现，如果不能按照说明书给药，几乎必然发生不良反应。所以，医师必须养成阅读和学习药物说明书的习惯，尤其是进口或者合资公司出产的药品，必须明确以下药品信息：药品全称、适应症、规格、用量、注意事项、不良反应和药代学特征等[4]。
2.8加强与患者和家属的沟通为了提高患者对服药的依从性，改善疗效，要尽量做好患者的健康教育，加强与患者的沟通，同时也要注意对家属进行用药知识教育。对于老年患者来说，由于视力、听力和注意力等都有明显下降，遗漏服药、服错药物等情况较为常见，因此家属的配合和监督显得更为重要。心血管疾病的服药时间都比较长，增加医务人员对患者的随访，不仅对提高患者服药的依从性非常有利，而且可以提高治愈率，使医疗卫生资源的使用更加合理。
综上所述，心血管疾病病情非常复杂，用药的种类和数量逐渐增多，新药不断出现，用药不合理不仅不会治愈患者，还会使病情更加严重。一些医院对此类药物的使用存在一定的局限性，这就需要医生在治疗过程中擅于总结经验，学习其他医生的成功案例，多与患者和家属沟通，这是使心血管疾病的用药更加合理的根本途径。
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用药安全第一步：描述病情要清楚
老王最近一直在咳嗽，到药房买感冒糖浆来喝，咳嗽未缓解；到医院看了两次医生，也未能把咳嗽治好，后来甚至引起恶心、呕吐等一连串不适症状。换了好几位医生，最后才被一位耐心问诊的医生发现，原来老王有心脏疾病，心脏科医生最近刚帮他换了一种药，这种药对有些患者可能引起咳嗽的反应，所以咳嗽并不是感冒所引起……
老年人用药安全的第一步，就是在就诊时，把身体病痛的情况描述清楚。例如病痛的形态，是持续或间断产生、什么情况比较缓解或更严重、位置等等，都必须清楚地与医生沟通。尤其是老年人可准备一本健康笔记本或小手册，把不适、症状、想问的问题或不懂的地方，都写在笔记本上，就医时再拿出来与医生讨论，就不会有遗忘的问题了。
因此在就医前，不论是正在服用的药物、保健食品、中草药、人家介绍的健康茶饮或产品等，都必须做个记录，并告知医生，才不会使医生误解病情。如果不知道该如何描述自己正在服用的药物或产品，不妨把药物直接带给医师检视。
用药安全第二步：自主用药隐患多
程女士得了胃病，看病时医生给她开了一种药，并嘱咐她吃完后复查。她一吃就感觉好多了，药吃完了她没再去看医生，而是自己到药店买来这种药服用，且一吃就是半年，直到出现持续腹痛、腹胀的症状才上医院。医生说是药物服用时间过长所产生的副作用。为了减少上医院的麻烦，自己随意改变药物的剂量和疗程的现象，在老年人当中十分常见。
自主用药对于老年人来说是最危险的。因为有些药物对于一些病症有缓解作用，但是大量临床试验发现，许多药物长期服用会带来严重的副作用。很多老年病患者都需要终身用药，无论是处方药还是非处方药，最好按医嘱服用。应选择安全、可靠的药物，并在医生指导下，对长期服用的药物定期进行适当的更换。在医生指导下，坚持对症用药，尽量少而精用药。
专家建议，老年人同时用药以不超过5种为宜。一般药物应用时，要从最小剂量开始，逐渐加量，摸索出既能控制病情，又能避免不良反应的适合自己的剂量，切勿在治疗中擅自停药。如治疗心绞痛、高血压的药物美托洛尔，不能骤然停药，否则可诱发心绞痛、心肌梗死或室性心动过速；长期用该药者撤药时，用量要递减，至少要经过3天，一般需2周。按医嘱服药是提高疗效和避免意外事故发生的重要保证。
用药安全第三步：不滥用不依赖
医院急诊室来了一位83岁的老先生。他已经两天没有小便了，面部与双下肢明显浮肿，全身无力、恶心、呕吐，听力也明显下降。追问病史，他10天前因为发烧在乡卫生院使用过庆大霉素肌肉注射治疗，一共用了7天。用药结束后1天，老先生就解不出小便，全身水肿，耳鸣与耳聋，急诊抽血后，诊断为急性肾功能衰竭，严重电解质紊乱。
显然，老先生的急性肾功能衰竭伴神经性耳聋是因为庆大霉素使用不当而引起的。老年人年老体弱，免疫功能低下，如长期使用抗生素或抗生素使用不当，危害更大。抗生素可以抑制对抗生素敏感的细菌，但对抗生素不敏感的细菌却会因机体抵抗力下降而乘机繁殖起来，外来的病原菌也会乘虚而入，诱发“二重感染”，尤其是在同时使用激素或抗代谢药物时更容易发生。“二重感染”的病原菌主要有金黄色葡萄球菌、真菌等，临床可表现为鹅口疮、伪膜性肠炎等消化道感染，严重时还可能出现真菌性肺炎、尿路感染或败血症等。有时，还可能产生耐药性感染。因此，老年人必须在医生指导下谨慎使用抗生素，以减少不良反应的发生。
老年人因骨关节的退行性病变，易患腰腿痛、背痛、关节痛、长期服用解热镇痛药去痛片、消炎痛等已成习惯。实际上，长期服用该类药物，害多利少，不宜提倡。如老年人使用解热镇痛药用量大或用药时间间隔过短，病人可因大量出汗而引起虚脱。去痛片则可引起粒细胞减少，肾损害、血红蛋白变性和严重过敏反应。消炎痛有时可引起胃肠出血及锥体外系病变等毒副反应，必须引起注意。
此外失眠、便秘也是老年人的常见病，最好以非药物疗法为主。长期服用安眠药易发生头昏、头涨、步态不稳和跌跤；长期服用泻药会造成脂溶性维生素缺乏。
有很多人为了省事把药片干吞下去，殊不知，干吞药片容易长结石。还有些人则喜欢将药掰碎吃或用水溶解后吃，原因是怕吞不下药。这样做不仅会影响疗效，还会加大药物的不良反应。
此外服药的时间也有讲究。宜空腹服的药：氯硝柳胺、鹤草粉应在清晨未进食前的30～60分钟服用效果最好。硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药也应空腹服用，且服用后多饮水，使药物迅速进入肠道发挥作用。治疗风湿性关节炎的氢化可的松等药物应尽量选择在清晨服药，并在用药过程中注意监测血压、血糖等指标。
宜饭前服的药：可增加食欲和促进胃酸分泌的药物，如龙胆、大黄最好在饭前30～60分钟服用。收敛药物如鞣酸蛋白，饭前服可使药物较快通过胃进入小肠，分解出鞣酸，起止泻作用。胃黏膜保护药，如复方氢氧化铝、胃必治，饭前服可以起到保护胃黏膜作用。活性炭等吸附性药物在饭前服用，便于发挥吸附胃肠道气体及有害物质的作用。
宜餐时服的药：助消化的药物如胃蛋白酶、淀粉酶等在餐前片刻或餐后立即服用能更好地起到助消化的作用。
宜餐后服的药：对胃黏膜刺激性大的药物如阿司匹林、乳酶生、心得安等药物应在餐后15～30分钟服用，减少刺激避免影响食欲。
宜睡前服的药：夜间人体肺部的工作能力下降，哮喘病人容易在此时发病，所以在睡前15～30分钟服用哮喘药物能收到较好的效果。过敏药在睡前半小时服用，能够使嗜睡的副作用对生活的影响降低许多。胃酸在睡前有一个分泌的高峰期，因此胃溃疡药最好在睡前加服一次。
关键词 医院药师；药学服务
Abstract Centering on the patient, developing pharmaceutical care and providing high-quality pharmaceutical care constitute the focal point of pharmaceutical work. As a brand new and advanced form of service, pharmaceutical care is also the goal of pharmacists' work which is to develop the pharmaceutical care with the pharmacist playing the guiding role while giving full priority to patients. In light of the current situation of the development of pharmaceutical care and its service quality, this article touches generally on the shift of the focus of hospital pharmaceutical work. The transformation of the mode of hospital pharmaceutical work will have a profound influence on promoting the status of hospital pharmacists and create greater social values.
Key words hospital pharmacist；pharmaceutical care
医院药学工作是当今我国医疗卫生事业的重要组成部分，但因为该学科的形成只有二三十年，其内涵和学科领域的界定、学术研究的范围均需进一步完善[1]。充分发挥医院药学的特点开展药学服务是医院药师的唯一出路[2,3]。
最近几年,由“由药师主导的，以病人为中心”的药学服务概念的引入,强化了医院药学向病人方向的学科渗透,逐步形成现代医院药学格局。药学服务又称药学监护、药学关注、药学保健等，它是现代药学工作的重要理念,同时也是医院药学发展的主要方向。药学服务是现代医院药学的关注重点，但面临很多困难。有许多药学服务的内容本来就是医生和护士的传统职责,甚至比较有特点的血药浓度监测,也可以落点在“技”,由检验科代劳,再由医生根据结果调整用药方案(而不必非要药师调整)。因此在医院中,将药学服务的职业定位，必须找到药学服务内容中医、护、技职业不可替代的职业功能特点。
1现代医院药学的形成
“药学服务”概念的引入,强调了医院药师对患者的直接服务,逐步形成现代医院药学格局。药学服务是现代医院药学的关注重点,但医院药师面临3个难题：
1．1合理用药不仅仅涉及“患者”的处方、制药、调剂,还应该涵盖对“患者”的观察、检查和诊断,一个学化学出身、没有处方权的临床药师是否应该“回炉”以获取处方权?
1．2 理想的临床药师应定位为懂医的药师,还是懂药的医师?在临床药师(药疗医生)的培养方面,大量吸纳医生可能较培养药师更为有效。
1．3 “临床药学”是分业后在学科交叉部位的新生专业,还是全部医院药学的专业方向?药学服务是一个全新的、更为先进的服务形式。对药学服务的实施有必要动态地考虑到医疗服务大环境的变化,考虑到医院传统要素的改变和新颖的、与药学服务相配套的健康服务形式的产生,考虑应该在什么样的医疗服务环境下开展“由药师主导的、以病人为中心”的药学服务。
当前,医院药师在和临床加强沟通的同时,仍应坚持从实际出发,在做好药品保障和开发医院制剂上动脑筋、下苦功。在现代医院药学格局中,医院制剂、处方设计和药品保障依然是医院药学的重要组成部分[4]。
2 新时期医院药师的特点及其重要作用
目前我国的医院药师是药学专业技术人员的主体[1]。但从接受的教育程度来看,医院药师中大、中专毕业生所占比例较大,受过正规高等教育的药师人数有限,加之药学课程设置的不尽合理和继续教育的非制度化等诸多原因,我国医院药师群体素质落后于发达国家。另外我国重医轻药现象较严重,医院药师在医疗事业中一直默默无闻地站在医护人员身后,处于医疗服务的辅助地位,主要承担着药品采购、调配等事务性工作,忽视了医院药师的专业内涵,淡化了其技术价值,因此药师的工作积极性和素质很难得到提高[5,6]。
随着社会的不断发展和进步，医院药学的工作重点也在不断的转变，以走向临床、服务患者为宗旨、安全、有效、经济、合理用药为目的的全程化药学服务模式已成为新世纪医院药学发展的主要方向[7,8]。
20世纪90年代初,美国Minnesota大学药学院的Hepler和Strand教授提出了“Pharmaceutical Care”(PC,药学服务,药学监护)的概念,全新诠释了现代医院药学在医疗中的地位和发展方向、医院药师面临的历史责任和素质要求,引起了全世界药学界广泛的关注,医院药学开始从“以药品为中心”传统模式向“以病人为中心”新型模式转变,这标志着医院药学进入了一个崭新的发展时期。医院实行药学保健模式，是对医院药剂科的整个业务，尤其是药师职业，进行重新设计。传统的医院药剂科工作直接对象是药品制剂，基本功能是满足临床医疗对药品的需求。 药学保健要求药剂科工作的直接对象是病人，基本功能是通过药师直接向病人提供称职和负责的药物治疗，保证获得预期的用药结果，进而改善病人的相关生存质量（health related quality of life, HROOL）, 满足病人对降低治疗成本、提高药物治疗质量的要求。
药学保健与传统医院药学服务模式有本质区别，关键在于药师承担的责任不同。传统的医院药学服务模式中，药师一方面对保管、制备和调配的药品制剂质量负责，另一方面对调配处方药品的准确性负责，即直接对医生负责。在药学保健中，药师直接对病人负责，对病人委托的药物治疗过程和结果负责。 药师有固定的病区和病人，面对面接触病人，直接参与病人药物治疗方案的指定、实施、监控和结果评价，与医生一道负责与病人用药有关的一切事物，并对药物治疗结果负有法定的责任。
药学服务的新模式要求药师在药物治疗过程中充分发挥自己专业特长,为病人提供全程化的药学服务,促进合理用药,努力使药物治疗安全、有效与经济。2001年1月,我国卫生部与中医药管理局联合制定、的《医疗机构药事管理暂行规定》也明确规定医院药学部门必须从传统的药品供应模式向“以病人为中心”的药学技术服务模式转变。该规定要求药学部门建立“以病人为中心”的药学管理模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,逐步建立临床药师制;临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计,对重点患者实施治疗药物监测,指导合理用药;收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,提供用药咨询服务。医院药学新的发展机遇对药师也提出了新的更高的要求, 医院药师应具备怎样的素质才能适应新时期医院药学的发展一直是备受关注的问题,成为药学教育家和药事管理专家们一直热烈探讨和研究的领域[9]。
医院的药学服务要靠药师来完成，药师的工作直接关系到人民的健康和生命安全。医院药师应依据其工作环境和职业特点，把精力、人力物力投入到药学服务中去。目前医院普遍存在的现象是对药学部门重要性尚认识不足，对药学部门提出的一些正确意见没有给予充分的重视及研究。因此医院的药学服务跟不上形式的发展，不能根据本身的特点开创有特色的药学服务模式，对一些新出台的药事法规未能完整的贯彻执行，没有看到技术性药学服务的前景[10]。
随着医院药学的发展，医药法规也日趋完善，医药分工更明确、细致、使药学这一专业显现其独立性、重要性。“由药师主导的，以病人为中心”的药学服务得以开展[11,12,13]。《处方管理办法(试行)》(以下简称《办法》)对医院药师们提出了严峻的挑战。现在门诊药师的工作以核对和发药为主。新的《办法》强调了医师与药师的分工，即医师掌握处方权，药师掌握调剂权。从事处方调剂的人员必须是取得药学专业技术资格的人员。《办法》从法律高度赋予药师调剂权和相应职责。由于历史和体制上的原因，医院药师与临床实践脱节。大部分药师缺乏临床用药经验，对药品的使用也仅是从说明书或医生所开出的处方了解，对于深层次的药物相互作用、药物配伍禁忌、药物在体内的代谢过程等较少了解。所以，要深入开展药学服务，药师们还必须进行长时间的知识积累。根据药师的总体现状，专家门认为对药师进行定期的临床培训(一年或半年)是有助于提高药师的素质的，但药剂科工作繁忙，不可能一下子抽调过多的人力，只有采取逐步轮训的方法，先让一些基础扎实的骨干到临床实践，总结出经验后再带教后来者，使药师逐步了解、适应临床工作，使药学服务能不断向临床扩展。
优良的药学服务其关键是药师们的专业素质，但也离不开成熟的服务理念。药学服务的对象是病人，因此药师们在提供药学服务的时候应更人性化，“以人为本”，“以患者为中心”的服务理念应贯穿于整个药学服务的全过程,必须与病人建立良好的伙伴关系，因此应重视医院药师人文素质的提高[14,15]。现代的药学服务与过去药学工作的最大区别在于药学服务应主动地去适应患者的需求而不是让患者来适应我们的工作。我们应想方设法使患者得到更全面、更便利的药学服务。新《办法》强调药师有责任对患者进行相应的用药交待与指导，否则就是失职。可见药师与患者的沟通技能已成为当今药师的必备素质之一。这样对营造一个良好的服务氛围有重要的作用。
3 结语
总的来说，随着社会的发展，药学服务必然从过去以“药品”为中心向以“病人”为中心转移。因此，医院药学应该具有兼容的气度，一切从实际出发，医院药师也只有具备独立的性格，高瞻远瞩，充分认识到深入开展全程化药学服务的重要性及光明前景，坚定信念，自强不息，与时俱进，才能找到自己的真正定位[13,16]，为药学事业贡献自己的一份力量。
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