时间：2023-11-09 06:47:30
摘要：通过分析不同炮制方法对柴胡有效成分的影响机理，总结概括出柴胡不同炮制品的适应病证和配伍运用规律，为临床用药提供指导。
关键词：柴胡； 炮制； 药效； 临床运用
柴胡为伞形科植物北柴胡Bupleurum chinense DC.及狭叶柴胡Bupleurum scorzonerifolium Willd的干燥根，又名竹叶柴胡、山柴胡、硬柴胡、细叶柴胡等，柴胡的传统炮制方法有多种，《本草述钩元》记载“上升用根，酒渍。中行下降用梢……宜生。外感生用。内伤生气，酒炒3遍。有咳汗者，蜜水炒。勿令犯火，便少效”。《本经逢原》亦谓“入解表药生用，清肝炒熟用”。但近代的炮制方法除生品外，只有醋炙一种，并收入了《中国药典》(1995年版)。柴胡具有和解表里。舒肝解郁、升阳的作用。主治寒热往来，胸满胁痛，口苦耳聋，头痛目眩，疟疾，月经不调，子宫下垂等症。现代药物化学分析发现柴胡根含挥发油、柴胡醇（Bupleurumol)、不饱和脂肪酸、葡萄糖、A菠菜甾醇(Aspinasterol)、白芷索(Angeliein)及皂苷等，皂苷中有柴胡皂苷a，c，d(Saikosaponin a，c，d)，柴胡皂苷元F，E，G(Saikonin F，E，G)、龙吉苷元(Longispinoagenin)。现代药理研究证明：柴胡煎剂具有解热、镇静、镇痛抗炎、抗病原体作用，还对肝脏和心血管疾患有治疗作用。自古以来，临床上多以其不同炮制品入药应用，据其作用要求不同，其炮制方法较多：有生用、醋炙、酒炙、炒黄、蜜炙、鳖血炙等。各种专著中炮制方法之间没有统一规范。辅料用量，炮制程度，火候等也不尽相同，究竟何种炮制方法为好，也无合适定量指标来验证。目前对柴胡临床最常用的主要有：生用、醋炙、酒炙三种炮制方法，并对其进行了深入的研究，以柴胡的有效成分柴胡皂苷和挥发油作为检测不同炮制方法优劣的定量指标，筛选出了适合不同病症的最佳炮制工艺和方法。
1 不同炮制方法对柴胡药理成分的影响
1.1 对总皂苷含量的影响药理研究证明，柴胡皂苷有明显的中枢抑制、抗炎、特异性阻碍胆碱酯酶和显著的利尿作用。不同炮制方法对柴胡皂苷的含量的影响有明显差异。尹传明等［1］研究测定柴胡各种炮制品皂苷含量结果：酒柴胡>醋柴胡>柴胡片。柴胡片与炮制品皂苷含量有显著性差异。范秦鹤等［2］研究实验结果表明，柴胡经不同方法炮制后总皂苷含量发生变化，其含量由高到低依次为：蜜柴胡>酒柴胡>醋柴胡>原生药>生柴胡，即原生药加工成饮片后，皂苷含量降低，经醋、酒、蜜炙后较生品有所升高，特别是蜜炙品，含量升高较多。而郭炳新等［3］研究表明：酒炙品中柴胡皂苷含高于生品和醋炙品。但醋炙品中皂苷含量低于生品。可李晓东［4］研究发现柴胡生品总皂苷含量为2.52%，醋炙品为2.50%，且两者UV光谱重迭一致，通过薄层上与柴胡皂苷a，d标准品的RF值、斑点形状和颜色比较，证明两者均含柴胡皂苷a，d。表明醋炙对总皂苷含量无明显影响。所以，经炮制后柴胡总皂苷的含量由高到低依次为：蜜柴胡>酒柴胡 >醋柴胡>原生药>生柴胡。其原因可能是生柴胡加工过程中，要经过淘洗及浸润处理，使皂苷部分随水流失，造成生柴胡较原生药含量降低，而酒、醋、蜜柴胡在炮制过程中，由于辅料与加热的共同作用，可能会促使某些非皂苷类成分转化为皂苷类成分，使其含量升高。
1.2 对挥发油含量的影响药理研究表明柴胡挥发油具有解热、抗炎、抗肝损伤等作用。柴胡的挥发性成分含量较低，约占根的0.15%。挥发油主要由柴胡醇(bupleurumol)、β蒎烯(βpinene)、γ松油烯(γterpinene)等40多种成分组成，这些成分极易挥发逸散和氧化变质。范秦鹤等［2］研究实验结果表明，经炮制后挥发油的含量为：蜜柴胡>醋柴胡>酒柴胡>生柴胡，即经不同方法炮制后挥发油含量亦普遍升高，生品与原生药无差异。郭炳新等［3］研究表明，酒炙品中两种有效成分挥发油含量高于生品和醋炙品。而醋炙品中挥发油含量高于生品，以挥发油为指标酒炙最佳工艺为：黄酒30%，炒干 (挥发油吸收度值为0.873 6)。醋炙的最佳工艺为：小米陈醋，20%，微干 (挥发油吸收度值为0.716 3)。但李晓东［4］研究结果表明，柴胡经醋炙后，挥发油含量下降了约20%，其1∶10蒸馏液在(276±1)nm波长处的光密度值下降了约26.7%，反映在薄层图谱上，生品各个斑点的面积较大，且颜色也深。所以醋炙可影响柴胡的解热作用，这与古人所谓“外感生用。……勿令犯火，便少效”的说法是一致的。随后的相关研究结果也证实了这一点。尹传明等［1］研究测定，柴胡炮制前后挥发油测定结果表明，柴胡在炮制时可致挥发油严重损失，降低程度：醋柴胡>酒柴胡>柴胡。统计处理柴胡与炮制品及各炮制品间均有显著性差异。总之，经炮制后柴胡挥发油的含量由高到低依次为：蜜柴胡>酒柴胡>醋柴胡>生柴胡。其原因可能是因为挥发油属于脂溶性物质，炮制辅料中含有大量的脂质成分，使挥发油溶解于其中，容易被提取。另外，通过对不同炮制品的植物油室组织微观结构进行初步观察后发现，经炒炙加工的炮制品由于加热的影响，油室组织受到一定程度破坏，油滴向周围组织扩散，皮层细胞间裂隙增大。这种组织结构的变化使挥发油的溶出过程易于进行［2］。
1.3 不同炮制方法对柴胡多糖、α菠菜甾醇含量的影响余晖等［5］研究发现柴胡多糖能提高小鼠体液和细胞免疫功能，并使免疫系统抑制状态有一定程度的恢复。实验对柴胡不同炮制品多糖含量进行比较分析。结果显示：柴胡经炮制后多糖含量降低。这为在临床应用中，提高免疫功能，宜以生柴胡入药提供了理论依据。王秦勇等［6］研究发现柴胡中含有α菠菜甾醇，这种成分具有较强的发汗解表作用，但受热易挥发降低药理作用。柴胡经蜜炙后，α菠菜甾醇挥发损失1/3，故能降低发汗解表作用。柴胡醋炙，α菠菜甾醇能于酸反应生成酯，但这种衍生物没有药理作用。这一结果与对柴胡挥发油的研究结果同时说明：生柴胡的发汗作用较其它炮制品强。
2 临床运用规律
2.1 根据不同病情选用不同方法炮制的柴胡根据药理学研究结果结合古典医药书籍的记载，可以得出：治疗外感病宜选用生柴胡，由于生柴胡中含有较高的柴胡多糖和α菠菜甾醇，可增强发汗和提高免疫力。治疗肝系病（包括肝胆病、头痛、月经不调、痛经、胃及十二指肠溃疡、胆结石、痢疾、胆汁返流性胃炎等脾胃病及因肝的生理功能障碍所引起的喉部神经官能症、冠心病、乳腺增生等病症），应选用醋柴胡或酒柴胡，醋柴胡重养肝柔肝，偏于补；酒柴胡重行气活血，偏于泻。治疗体质虚弱、津亏气耗等虚劳病症宜用蜜柴胡，一方面蜜制后减弱了柴胡的发汗解表之功，存其升气之性；另一方面取蜂蜜的补虚养阴之力。治疗疟疾发热、骨蒸劳热、午后潮热等肝肾阴虚之证，可选醋柴胡或鳖血炒柴胡，取其引药入肝和养肝柔肝之功，以增强入阴血清虚热作用。
2.2 配伍运用感冒属风寒配以桂枝、葛根；风热配以金银花、石膏；属外感风寒，邪郁化热所致时配与葛根、黄芩、羌活、白芷。治疗高热可加大量(30g)，配生石膏、葛根。属气虚型感冒，可配黄芪、人参、当归。气分大热，配以石膏；血分瘀热，配以黄芩；胃肠实热，配以大黄。治肺燥咳嗽、阴虚内热，咳血宜柴胡配地骨皮、炙桑皮、沙参等［7］。疟疾配常山、青蒿；子宫下垂配升麻、黄芪。肝之阴血不足，当配以白芍、当归；，湿热黄疸常配茵陈、砂石、金钱草为伍；瘀热黄疸则合大黄。柴胡配枳壳理气，治肝气郁滞；醋柴胡配炒黄芩、焦山栀、川楝子、金钱草、茵陈、海金沙等化石解郁药，治疗胆结石［8］。 胃脘痛属肝气犯胃证者以白芍、枳实、甘草、香附、陈皮、郁金为伍；脾胃虚弱，气血生化无源，当配以白术、茯苓、人参；柴胡配党参、炙黄芪、炒白术等治胃下垂。溃疡急性穿孔第二期的腹腔感染的体征用与黄芩、枳壳、川楝子、延胡、白芍、大黄、木香、蒲公英、甘草等配伍。用于镇痛时则与白芍、甘草、延胡索等为伍；经络之痛，则配细辛白芷［9］。柴胡配龙齿、法夏、竹茹、、远志、茯神、郁金等治疗神经精神疾病［10］。总之，柴胡的应用，其用量不同则作用各异，微量则升，中量则柔，大量则散，临床当慎重衡量。其炮制与配伍不同则功效也不同，蜜炙则润，酒炙则散，醋炙则收，鳖血炙则补。配桂枝则发，配白芍则疏，配黄芩则清，配升麻则升，配龙牡则镇。配伍得当，疗效则大于诸药相加之和，而组合之机又贵在辨证。
参考文献：
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［9］ 付慧琼.柴胡的运用［J］.实用中医内科杂志，1999，13(1):9.
柴胡为伞形科多年生草本植物（北柴胡）和狭叶柴胡（南柴胡）的根或全草，春秋两季采挖，晒干，切短节备用。
柴胡是临床常用的发散风热药之一，品种较多，产地遍于南北各省。由于各地所应用的柴胡品种不同，临床上用药的习惯不一，各种柴胡的采收季节与入药部分有所区别。因此，多种柴胡的功能虽有共同性也有其特殊性。历代文献关于柴胡的品种、功能、主治的记述，有较大的出入，后世对柴胡临床应用的效用也不一致。本文所述，是通过临床应用后的初步小结。由于水平有限，体会不深，不当之处，评批评教正。
1柴胡的品种和用药情况
目前国内习用的柴胡，主要分南柴胡、北柴胡两大类。
1.1品种及入药部分
①南柴胡类中，包括软柴胡、川柴胡、红柴胡3种，原植物名狭叶柴胡，主产于江苏、安徽、四川等地，入药以带根的全草为主。②北柴胡又称硬柴胡，原植物名长茎柴胡，主产于陕西、甘肃、河南等地，入药以要为主。
1.2用药习惯
全国大多数地区，以用北柴胡为主。各地药店虽备有各类柴胡，但处方单写柴胡者，即付给北柴胡，炮制（如醋炒、酒炒）均以北柴胡加工；丸、散修合（如逍遥丸、补中益气丸、鳖甲煎丸等）亦用北柴胡。江浙两省习用南柴胡。如处方只写柴胡，即付南柴胡类的软柴胡，炮制及丸散修合，均用软柴胡。
1.3处方应用根据《上海市中药饮片炮制规范》规定：①处方写柴胡、软柴胡、细柴胡者，概付软柴胡；②处方写川柴胡、竹叶柴胡者，概付川柴胡；③处方写北柴胡、硬柴胡者，概付北柴胡。此外，临床上所用的“银柴胡”属石竹科，为多年生草本植物石头花繁缕（银柴胡）的根，主产于西北及内蒙古等地，秋后茎叶枯萎至立春植珠萌发时采挖，入药以根部为主。它和“柴胡”非同一科属的植物，切不可混用。银柴胡性味甘寒，归肝、胃经。功专退虚热、清疳热。常用于阴虚发热、骨蒸劳热及小儿疳热。
2柴胡性能的共同点和不同点
南、北柴胡同属伞形科植物，其有效成分有相同之点，但由于品种、产地、入药部分等的不同，因此也有特殊性的一面。在历代文献复习中和临床实践方面，都有这样体会，初步归纳于下。
2.1南、北柴胡的共同点①疏邪退热：主少阳病邪在半表半里的寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕等证。②疏肝解郁：主肝气郁结而见的头晕、目眩、耳鸣、胸胁胀痛及月经不调等证。③升举阳气：主气虚下陷所致的气短、倦怠及脏器下垂等证。
2.2南、北柴胡功能的特殊性①南柴胡长于升阳散邪，疏肝解郁，气味俱轻，外感在表在上兼清阳下陷者用之最宜。②北柴胡长于解热泄下，推陈致新，对饮食积聚及痰热结实有良好的疏导和解效用。作者通过临床应用体会到其疏导邪气、解表退热的作用优于南柴胡，故邪在半表半里及有肠胃积滞见证者，用之最宜。
2.3南、北柴胡和银柴胡的不同点银柴胡味甘微寒，主劳热骨蒸，清疳热，退阴分虚热。张山雷也说：“银柴胡退热而不苦泄，理阴而不升腾，为治虚热之良药。”作者对慢性肝炎，肝郁阴伤，低热不清及温病后期微热，肺劳潮热，用本品调治，每获良效。
南、北柴胡虽都具解热疏肝之功，但其特性不同。总的来说：南柴胡功偏于“升”，能于升散中解热疏肝；北柴胡功偏于“降”，能于疏降中退热泄肝；银柴胡功偏于“滋”，能于滋养中清热柔肝。南北柴胡能升能降，走而不守；银柴胡能清能滋，守而不走。
从上述中虽然初步了解到南北柴胡的性能和特长，但在临床辨证选用时，除了掌握各类柴胡的共同性和特殊性以外，更须注意其配合的相互关系和用量的多寡等。
3临床验案
验案1，患者，女，27岁，工人，于2005年5月8日就诊。痛经已二、三年，月经周期先后无定，每次经前四、五天小腹疼痛，灼热感，经量甚多，色黯红，口干欲呕，面部掀热，便秘溺赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属肝气郁结，蕴火内盛，似疏肝泄热。方选丹栀逍遥散加减。处方：全当归9g、软柴胡9g、粉丹皮9g、赤白芍各9g、炒黄芩6g、黑栀子9g、黑芥穗6g、侧柏叶15g、小木通6g。水煎服、连服五剂，药后诸证均减。二诊：（5月15日）月经应期于今日来潮，腹痛减轻，前方复二剂。嘱下次经期前再来服药，调理二次周期后，痛经已愈，且经量亦恢复正常。按：本例痛经伴见诸症，均由肝气郁结，蕴火内盛所致。肝藏血，又司疏泄，肝郁气滞，疏泄失调，故见月经周期先后不定，经量多色黯红，舌质红，苔薄黄，脉弦数，亦是肝火内郁所致。治以疏肝泄热，连续调治二次周期，痛经及诸症消失。
验案2，患者，女，42岁，教师，于2006年7
月12日就诊。患带下病年余，带浊稠粘，黄白相兼，其气腥秽，心慌胸闷，性情急燥，腰酸困痛，小便短赤，阴门奇痒，苔黄腻，脉弦数。证属肝经湿热下注，带脉不能约束胞胎所致。治宜泻肝降火，清热利湿。方选龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草9g、北柴胡9g、生栀子9g、枯黄芩6g、建泽泻9g、椿根皮15g、车前子9g（包煎）、黄柏6g、白鸡冠9g、土茯苓15g、白藓皮9g、小木通9g、甘草梢3g，水煎服。另以七叶一枝花250g煎汤外洗。二诊：（7月18日）上方服五剂后，带已不下，阴痒消失，诸症悉平，病已告愈。按：本例痛经伴见诸症，均由肝经之热挟湿下注，内蕴胞宫，损伤带脉，约束无权所致。重用七叶一枝花以清热解毒，内服外洗，均获痊愈。
【参考文献】
[1]成都中医学院．中药学[M]．上海科技出版社，1978：51．
[2]李时珍．本草纲目[M]．人民卫生出版社，1957．
摘要：根据《伤寒论》中对小柴胡汤病因病机的论述，在临床上治疗因少阳枢机不利，肝气郁结引起的反复上呼吸道感染、慢性支气管炎、肾病综合征、胎黄、癫痫、眩晕等病，取得了较好的疗效，并附案例以资印证。
关键词：小柴胡汤；异病同治；小儿
小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的代表方剂，具有和解少阳、疏利肝胆、通达表里的作用，被前人喻为“少阳之枢机，和解表里之总方”。笔者在小柴胡汤基础上加减，异病同治，效果较好，举例如下：
1 反复上呼吸道感染
李某，女，3岁，2001年5月12日就诊。患儿自出生后8个月开始，每年感冒咳嗽11~13次，最初发病时用抗生素和止咳化痰药可以缓解，近1年来感冒咳嗽反复发作，用上药无效。查：形体消瘦、精神委靡、时有咳嗽，舌质淡、苔薄白，指纹青紫，达于风关。予小柴胡汤加减：柴胡 6 g、党参6 g、黄芩3 g、半夏6 g、 炙甘草3 g、大枣5 g、五味子3 g、炒白芍6 g、生姜3 g。每日1剂，水煎2次，取汁90~150 mL,分3次口服。15日为1个疗程，1月1个疗程，连用3个月，患儿病情痊愈。
按：反复上呼吸道感染大部分属于中医“虚人外感”范畴。本病多系卫气虚，卫外不固，易为外邪所侵。营血不足则津失内守，阴液外泄故常自汗，久则真气内耗，正不御邪，反复外感。郁火内伏，外蒸肌肤，腠理开泄，卫外失固，也可致外邪反复入侵。邪气从外而入，与正气相搏，必致少阳枢机不利。处方中柴胡苦、微寒，轻扬升散使邪热外达，祛邪而不伤正；黄芩苦寒以泻火，能清里热；党参、大枣、炙甘草益气和中，扶正以祛邪；半夏、生姜用以和胃，胃和则纳佳；五味子、炒白芍益气敛阴。
2 慢性支气管炎
孙某，女，8岁，2002年3月6日就诊。咳嗽2年，反复发作，加重半月，用抗生素和止咳化痰药，效果不显。查：形体偏瘦、精神欠佳、咳嗽阵作、痰淡黄质稠、舌质淡、苔薄白、脉细弦。处方：柴胡6 g、黄芩6 g、法半夏6 g、百部12 g、 僵蚕10 g、红花5 g、沙参10 g、甘草3 g、防风6 g、射干6 g。每日1剂，水煎2次，取汁200~300 mL,分3次口服。7日为1个疗程，连用3个疗程。患儿病情痊愈。
按：慢性支气管炎由外感时邪或脏腑功能失调所致。久咳迁延不愈，究其病机乃属外寒内热、肺失宣降、邪郁三焦。《素问・咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云：“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。”盖三焦总司人体气化功能，以气为用。咳久则病不止一脏一腑，久咳不已，皆可传之于三焦，从而影响三焦气机而发病。经方之中，小柴胡汤寒温并用，升降协调，有疏利三焦、通达上下、调畅气机之功能。柴胡止咳，代有明训，如《大明》云：“主消痰止嗽，润心肺。”方中加百部、沙参清肺化痰；僵蚕、红花祛风活血。合用之则不用止咳药而咳止，切中病机，故能奏效。
3 肾病综合征
王某，男，8岁，2001年3月6日就诊。患儿头面四肢浮肿、尿少4周，近来周身浮肿，双下肢按之凹陷，心悸，尿少，舌淡、胖大有齿痕，苔薄白，脉浮数。查尿蛋白（＋＋＋）、尿蛋白定量 110 mg／24 h、血浆蛋白定量 250 mg、胆固醇 6．8 mmol/L。西医诊断为肾病综合征，予环磷酰胺、激素、利尿剂及中药五苓散治疗后，未见好转。后经仔细辨证，方用小柴胡汤合五苓散加减：柴胡6 g、黄芩6 g、党参8 g、法半夏6 g、茯苓10 g、猪苓10 g、白术10 g、陈皮6 g、桂枝3 g、生姜5片、大枣3枚。水煎服，每日1剂，水煎2次，取汁200~300 mL,分3次口服。5剂后，尿量明显增加，浮肿消退。守前方又服7剂后，改用健脾补肾之剂调理，复查尿常规已正常。
按：小柴胡汤不是治疗水肿的主要方剂，故而常被人忽略。但《伤寒论》少阳篇的提纲记载：“或心悸、小便不利……小柴胡汤主之。”三焦亦属少阳，《素问・灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”所以三焦的通调与津液的输布是密切相关的。《伤寒论》中应用小柴胡汤时曾记载“上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。”可见小柴胡汤有通上焦、下津液而宣肺利尿的作用。本例选用五苓散乏效，后经加用小柴胡汤，尿量明显增加，浮肿消退，可见小柴胡汤确有疏利三焦、利水消肿的作用。
4 胎黄
金某，男，1个月，2004年 4月8日就诊。生后3日出现黄疸，目黄肤黄，不欲乳食，便溏，日行5次，舌淡苔黄腻。证属胎湿内阻，治宜疏肝理气、通利枢机、湿浊得降。处方：柴胡8 g、黄芩5 g、姜半夏3 g、党参5 g、茵陈5 g、大枣5枚、炙甘草3 g、炮姜3 g。每日1剂，水煎2次，取汁60~100 mL,分3次口服。5剂后二诊：肤黄已退，目黄渐淡，大便次数减少。原方炮姜改干姜，加炒白术5 g。5剂后，黄疸消退，纳和便调。
按：方中柴胡疏肝理气，黄芩清热燥湿，生姜改炮姜，温经化湿，加茵陈清热利湿。本例重用柴胡疏肝理气，使湿热外泄、湿祛黄退。二诊加白术健脾化湿，配党参、干姜、甘草调补脾胃，阳气振奋，则阴湿不生。黄疸病因在湿，湿祛则黄退。病后还要调补脾胃，以促进后天生化之源。
5 癫痫
丁某，男，11岁， 2001年 6月6日就诊。 3年前突然昏倒，面色苍白，口吐白沫，两眼上翻，四肢抽搐，数分钟后苏醒如常人。查脑电图示：左颞叶局灶棘波，诊断为癫痫。初病时，半年发作1次。此后若精神稍受刺激，则易发作，以致近来发展到每2~3周1次。发作时头痛、胸闷，旋即昏倒，两目凝视，牙关紧闭，手足抽搐，口吐白沫，数分钟方醒。便秘，尿黄，舌红、苔黄微腻，脉弦滑有力。此乃肝火偏盛，火旺风生，风火交炽，灼津成痰，风动痰升，痰迷心窍而发病。治宜清火平肝，镇痉化痰。方以小柴胡汤加味：柴胡8 g、法半夏8 g、党参10 g、茯苓10 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、胆南星6 g、天竺黄6 g、生大黄3 g、甘草6 g、生姜5片、大枣5枚。每日1剂，水煎2次，取汁300~400 mL,分3次口服。服药一月，发作次数逐渐减少，症状逐渐减轻。效不更方，续服2个月而愈，随访3年未再发作。
按：癫痫是以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐等神志失常为主要临床表现的一种发作性疾病（间歇性发作的脑功能短暂失常）。小柴胡汤加龙骨、牡蛎即为柴胡龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》第110条，乃小柴胡汤的变法。徐灵胎说：“本方能下胆之惊痰，以治癫痫有效。”本方以小柴胡汤为主方，加龙骨、牡蛎平肝镇痉；胆南星、天竺黄清热化痰；生大黄泻热和胃以通便。诸药合用，有平肝清热、镇痉化痰之功，故疗效较佳。
6 眩晕
戴某，男，13岁，2002年7月28日以头晕1年就诊。脑血流图检查提示：脑动脉痉挛。西医诊断为脑血管痉挛。平素纳谷欠佳，恶心欲呕，易生气发怒，注意力不集中，大便每2天1次，成形，舌质红、苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，枢机不利，清阳不升，浊阴不降。治宜调和气机、升清降浊。处方：柴胡10 g、党参10 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、白芍10 g、大枣10枚、生麦芽10 g、炙甘草8 g。每日1剂，水煎2次，取汁300~450 mL,分3次口服。服药1周后，头晕好转，呕恶消失，胃纳渐香。上方继续服4周，头晕消失。继予上方合补中益气汤巩固前效。
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【摘 要】目的：观察柴胡疏肝散加减对于胃痛的临床治疗价值。方法：2012 年3 月-2014 年9 月于我院住院收治的胃痛患者72 例，随机分为柴胡疏肝散组（31 例）和对照组（31 例），观察分析柴胡疏肝散组与对照组临床疗效及复发率。结果：柴胡疏肝散组的临床治疗有效率显著高于对照组（p<0.05）；柴胡疏肝散3 个月的复发率及6 个月复发率均显著低于对照组（p<0.05）。结论：柴胡疏肝散能够调理阴阳，顺气升降，补与泻双管齐下，合理配伍，能够有效地应用于胃痛的临床治疗。
关键词 胃痛；慢性胃炎；柴胡疏肝散
胃痛是最常见的临床腹部症状之一，大多数的胃痛均有消化系统疾病导致，诸如慢性胃炎、食管炎、胆囊结石或者胆囊炎[1]，其中多数由慢性胃炎引起，胃痛多属慢性症状，常常迁延不愈。针对胃痛的临床治疗方法较多，但是多数胃痛治疗均为西医治疗方案，只能够控制慢性胃痛急性发作的相关症状，无法调理慢性疾病，常常无法收到良好的治疗效果[2]。因此，探索发现一种新型的胃痛治疗方法对于改善胃痛患者的预后具有十分重要的意义，柴胡疏肝散是一种临床常用的中药，本文旨在观察柴胡疏肝散加减对于胃痛的临床治疗价值。
1 一般资料和方法
1.1 一般资料
本文所选取的临床研究资料为2012 年3 月-2014 年9 月于我院住院收治的胃痛患者72 例，其中男性28 例，女性44 例，平均年龄为（37.21±5.19）岁（13-62 岁），入组的患者均经纤维胃镜或者上消化道钡餐等检查确诊为慢性萎缩性胃炎或慢性浅表性胃炎，其中慢性萎缩性胃炎33 例，慢性浅表性胃炎39 例，入组的患者均符合《中医病症诊断疗效标准》关于胃脘痛的相关临床诊断标准[3]。按照随机随机数字法将患者分为两组，分别为柴胡疏肝散组（31 例）和对照组（31 例），经过相关统计学分析，柴胡疏肝散组与对照组在年龄、性别和疾病类别方面差异无统计学意义（p>0.050），说明柴胡疏肝散与对照具有可比性。
1.2 方法
柴胡疏肝散组：该组的31 例患者接受的是柴胡疏肝散加减治疗。柴胡疏肝散的构成主要为：蒲公英25g， 党参20g，炒白芍 15g， 炒枳壳 15g， 炒延胡索 15g，柴胡 10g， 姜半夏10g，川桂枝 10g，生甘草 10g，川连 3g。若患者湿重较明显，则加6g 砂仁； 若胃痛显著则加久香虫6g，；脾胃虚弱则加30g 生黄茋；气滞显著则加10g 佛手。每天服用1 剂，分作早晚各一次服用。以一个月为一个疗程。
对照组：该组的31 例患者接受的是维酶素联合果胶铋治疗。维酶素1.2g，每天服用3 次；果胶铋100g，每天服用3 次。
1.3 观察指标
观察分析柴胡疏肝散组与对照组临床疗效及复发率。临床疗效判断标准[4]: 显效：入组的患者无相关胃脘痛症状，纤维胃镜检查下未见胆汁瘀滞，萎缩性胃炎患者糜烂面愈合，浅表性胃炎患者未见黏膜充血或者水肿；有效：入组患者的胃脘痛症状显著缓解，纤维胃镜检查下未发现患者胃黏膜附着胆汁，萎缩性胃炎患者糜烂面减少50%，浅表性胃炎患者黏膜充血及水肿现象显著好转；无效：入组患者的胃脘痛症状未出现缓解甚至加重，纤维胃镜检查下发现患者胃黏膜附着胆汁，萎缩性胃炎患者糜烂面减少未超过50%，浅表性胃炎患者黏膜仍充血水肿明显。
1.4 统计学分析
本文所采用的统计学分析软件为spss13.0，数据以“平均数±标准差”（ x ± s）表示，计量资料的组间比较采用的是t检验，计数资料的组间比较采用的是x2 检验，以p<0.05 为有统计学意义。
2 结果
2.1 柴胡疏肝散组与对照组临床疗效之间的比较
本组研究中，我们发现柴胡疏肝散组的临床治疗有效率为93.55%， 对照组的临床治疗有效率为74.19%，柴胡疏肝散组的临床治疗有效率显著高于对照组（p<0.05）。
2.2 柴胡疏肝散组与对照组复发率之间的比较本组研究中，我们发现柴胡疏肝散3个月的复发率及6 个月复发率均显著低于对照组（p<0.05）见表2。
3 讨论
胃痛是临床常见的消化系统疾病临床表现之一，其主要的致病原因是慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎，该类疾病的发病与自身免疫、幽门螺旋杆菌以及慢性炎症细胞侵润等因素相关。祖国传统医学认为肝脏主疏泄，而脾胃则主要负责运化体内的腐熟水谷，能够升清降浊。肝与脾胃两者之间关系密切，无法切割，肝能够起到正常疏泄功能能够显著促进脾胃功能，进而利于人体消化吸收[5]。一旦肝受到情志不畅等因素的影响，则会显著阻碍脾胃正常功能，降低脾胃的运化机能，长久发展则出现慢性胃病。因此脾胃功能的改善要系统性对待，也就是从调理肝方面入手可能收到奇效。
柴胡疏肝散是临床常用的中药配方。柴胡与白芍联合使用能够起到疏肝理气、柔肝止痛的效果，柴胡主疏，白芍主敛，两者相得益彰且互相制衡；枳壳与桂枝相互配合能够消胀理气，促进胃肠动力，桂枝主要是解痉止痛、而枳壳能够消胀理气；方中黄连性苦寒，半夏性温，半夏与辛开能够和阴，黄连能够降热和阳，调理阴阳之气；党参与白术能够健脾益气。研究显示，柴胡疏肝散能够有效地治疗慢性胆囊炎[6]，并因此减少相关的腹痛症状，而胆囊炎也是引起胃痛的重要病因。在具体的临床治疗当中，临床医师需要根据患者的具体情况进行加减，充分显示祖国传统医学以人为本的治疗原则。本组研究显示，接受柴胡疏肝散加减的患者临床治疗有效率显著高于对照组的患者，且治疗后复发率显著降低，这说明柴胡疏肝散加减能够提高胃痛的临床治疗效果，且能够调理体内血气，降低复发。且现代药理学研究显示，党参与黄连能够抑制体内幽门螺旋杆菌的生长，进一步证明柴胡疏肝散对于胃痛的疗效。
综上所述，柴胡疏肝散能够调理阴阳，顺气升降，补与泻双管齐下，合理配伍，能够有效地应用于胃痛的临床治疗。
参考文献
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【关键词】 柴胡; 煎剂; 柴胡皂苷; 高效液相色谱; 指纹图谱
abstract：objectiveto disclose the changes of saikosaponins between radix bupleuri and its water extract by hplc fingerprint technology. methodsthe hplc fingerprint was performed on a hypersil c18 column (250 mm × 4.6 mm, 5 μm) with gradient elution of acetonitrile - water [0 - 70 min：acetonitrile - water (22∶78) (50∶50)], the flow rate was 1.0 ml·min-1, the column temperature was set at 30 ℃, and the detection wavelength was 210 and 252 nm. resultsnine peaks which did not exist in radix bupleuri were found in its water extract. conclusionfurther research should be carried on the nine new components appeared in the water extract of radix bupleuri to explain the functions of saiko.
key words： radix bupleuri; water extraction; saikosaponin; hplc; fingerprint
已有报道指出，柴胡在煎煮过程中皂苷类成分存在结构的转变[1]，但是人们在柴胡的提取工艺研究当中，往往采取各种措施来避免这种转变的发生，如碱性溶剂提取[2]、低温浓缩[3]、渗漉等[3]，上述措施虽然提高了柴胡皂苷a、柴胡皂苷c、柴胡皂苷d的转移率，却导致了人们对柴胡煎剂中的皂苷成分，即转化的成分，缺乏深入系统的认识。煎剂作为传统中药临床用药的主要形式，是中医药理论建立的基础，对于煎剂中成分认识的程度决定了人们对中医中药认知的程度。基于此，我们采用hplc指纹图谱技术首次对柴胡煎剂中皂苷类成分的全貌进行了研究，并与药材中的成分进行比较，为进一步揭示中药柴胡的功效奠定基础。
1 仪器与试药
waters 600高效液相色谱仪，紫外检测器，empower色谱工作站，kq-50db超声波清洗器(昆山超声波仪器有限公司)，mettler-ae 240型电子分析天平(瑞士梅特勒公司)。柴胡药材(洛阳嵩县、山西太原、辽宁沈阳、河北承德)购于洛阳关林药材市场，经河南科技大学化工与制药学院王忠东教授鉴定为伞形科植物北柴胡bupleurum chinense dc.的干燥根。乙腈(迪马公司，色谱纯)，屈臣氏蒸馏水，ab-8型大孔吸附树脂(天津南开大学化工厂)，其它试剂均为分析纯。
2 方法与结果
2.1 供试品溶液的制备
2.1.1 柴胡煎剂中皂苷类成分[4]取适当粉碎的柴胡药材20 g，10倍量水煎煮2次，1 h/次，趁热过滤，合并滤液，水浴浓缩，最后定容至50 ml量瓶中。取2.5 ml上述浓缩液(折合生药材1.0 g)，上样于装有10 ml大孔吸附树脂的层析柱，进行动态吸附，待吸附完毕后，先用体积分数为5% 的naoh 水溶液50 ml洗脱，弃去;然后用水洗脱至流出液为中性;再用体积分数为30% 的乙醇溶液50 ml洗脱，弃去;最后用体积分数为95%的乙醇溶液160 ml洗脱，收集体积分数为95%的乙醇溶液洗脱部分，于水浴上浓缩至干，用体积分数为50%的乙醇定量转入10 ml量瓶中，经0.45 μm微孔滤膜滤过，即得。
2.1.2 药材中皂苷类成分[5]取柴胡药材粗粉1.0 g，精密称定，置于具塞三角瓶中，加入体积分数为5%的氨性甲醇溶液50 ml，浸润30 min，超声1 h，用甲醇补足至原重，静置，吸取上清液25 ml，置于蒸发皿中，于水浴上浓缩至干，用甲醇定量转移至5 ml量瓶中，用甲醇稀释至刻度，经0.45 μm微孔滤膜滤过，即得。
2.2 色谱条件[6]大连伊利特hypersil c18色谱柱(250 mm × 4.6 mm，5 μm);流动相为乙腈- 水, 梯度洗脱 [0～70 min, 乙腈- 水(22:78) (50:50)]; 流速1.0 ml·min-1;柱温30 ℃;检测波长210，252 nm;进样量20 μl。按照此色谱条件得各供试品溶液色谱图。见图1。
2.3 稳定性实验取洛阳嵩县柴胡药材适量，按照“2.1”项下方法制备各供试品溶液，分别于0，2，4，6，8，12 h进样，记录指纹图谱。结果表明，柴胡药材及其煎剂的各主要色谱峰的保留时间和峰面积无明显变化，rsd分别为0.58%～1.13%，0.32%～1.21%(210 nm)和0.65%～1.50%，0.23%～1.45%(252 nm)。说明供试品溶液在12 h之内稳定。
2.4 精密度实验取洛阳嵩县柴胡药材适量，按照“2.1”项下方法制备各供试品溶液，重复进样6次，记录指纹图谱。结果表明，柴胡药材及其煎剂的各主要色谱峰保留时间和峰面积无明显变化，rsd分别为0.33%～1.39%，0.56%～1.55%(210 nm)和0.70%～1.93%，0.51%～1.43%(252 nm)。说明仪器精密度良好。
2.5 重复性实验取洛阳嵩县柴胡药材适量，精密称定，按照“2.1”项下方法制备各供试品溶液6份，记录色谱图。结果表明，柴胡药材及其煎剂的各主要色谱峰保留时间和峰面积的rsd为0.62%～1.01%，1.13%～2.38%(210 nm)和0.63%～1.36%，0.86%～1.83%(252 nm)。说明重复性良好。
a 柴胡煎剂 (210 nm);b 柴胡药材 (210 nm);
c 柴胡煎剂 (252 nm);d柴胡药材 (252 nm)
图1 柴胡煎剂及药材的指纹图谱
2.6 样品测定取不同产地的柴胡药材(洛阳嵩县、山西太原、辽宁沈阳、河北承德)，分别混合均匀，按照“2.1”项下方法制备各供试品溶液，并记录指纹图谱。对不同产地的柴胡药材比较其煎煮前、后的皂苷类成分的指纹图谱，发现煎煮后出现了大量药材中不含有的色谱峰。结果见表1。表1 柴胡煎煮后指纹图谱中色谱峰的变化“*”表示该峰煎煮后消失;“**”表示 该峰为煎煮后新生成的色谱峰3 讨论
结合文献[5]及表1可知，柴胡煎煮后柴胡皂苷a(44.08 min)的含量大为减低，柴胡皂苷d(59.04 min)完全消失。同时，在252 nm 波长下出现9个新的色谱峰(13.98，18.19，26.08，30.92，37.55，44.21，46.21，49.98，57.71 min)。
煎煮后新出现的9个色谱峰其紫外图谱相同，见图2。提示新生成的柴胡皂苷的结构母核中均含有11,13(18) 共轭环外双键结构。
图2 新生成色谱峰的紫外图谱
在测定时通过多波长下的hplc指纹图谱比较，发现252 nm波长下的图谱可较好地反映柴胡煎煮后新生成的成分，因此检测波长除了选择柴胡皂苷常用的210 nm，同时还选择了252 nm。
对于柴胡的药理研究，绝大多数的文献均是关于柴胡皂苷a、柴胡皂苷c、柴胡皂苷d[7，8]，而关于其它类型柴胡皂苷的药理研究较少。本实验的结果表明，柴胡汤剂中含有大量的其它类型的柴胡皂苷，对于该类成分的研究有利于更好地揭示中药柴胡的功效。
【参考文献】
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不同入药部位 效果各异
不少植物中草药的根、茎、叶、花、果均能入药，虽是“同胞”，但其名称、功效均不相同，不能相互代替。
如麻黄和麻黄根，前者以地上草质茎入药，能发汗解表、宣肺平喘、利水消肿、散寒通痹；后者以其根及根茎入药，能固表敛汗、理气化痰。夜交藤、何首乌均来自何首乌，前者药用藤茎或带叶藤茎，能养心安神、祛风通络；后者药用其块根，能补肝肾、泻肝风、清热解毒。地骨皮、枸杞子均来自枸杞，前者药用根皮, 有凉血止血、清泄肺热、清热滋阴、解毒功效；后者药用成熟果实，能补肾益精、养肝明目。
中药里的“三苏”，即苏叶、苏梗和苏子，分别来自紫苏的叶、茎枝和种子，虽然都能和气，但用法也是有区别的。苏梗有理气宽胸、解郁、安胎功效，用于胸闷吐呕、妇女气滞胎气不安；苏叶能发散风寒、理气宽胸、解郁安胎、解鱼蟹毒，用于外感风寒、头痛鼻塞、咳嗽、呕吐、中鱼蟹毒；苏子与苏叶作用相似，但发散风寒宜用苏叶，清利上下则宜用苏子，苏子还能定喘痰，通二便。
炮制品与生品
不少中药生品毒性很大，如附子、乌头、马钱子等，不经炮制一般不能直接应用，特别是不能内服。而生品与炮制品虽然原料相同，但药效已变，不能相互代替。
如半夏生品有毒，现一般只外用于消肿止痛，也很难买到，而炮制半夏的种类则相当多，效用差别也不小。如清半夏是生半夏用白矾浸泡、煮或腌制，作用以燥湿化痰为主，适用于体弱痰多或小儿食滞痰阻、病症较轻者；姜半夏是生半夏用姜矾煮、腌制、蒸制或生姜炒制，功效以温中化痰，降逆止呕为主；法半夏是生半夏以石灰汤泡制，以治寒痰、湿痰为主，同时具有调脾和胃作用；竹沥半夏是生半夏或法半夏，用竹沥拌透阴干入药，其温燥之性大减，适于胃热呕吐、肺热痰黄稠或痰热中风等；半夏曲是生半夏浸泡、晒干、研粉，用姜汁、面粉调匀发酵制成，适用于脾胃虚弱、饮食积滞。
类似的还有号称“万能解毒药”的甘草。生甘草性平偏凉，有清热、解毒、利尿等功效，配以桔梗、金银花、连翘等药，可治热毒疮痈、咽喉肿痛及泌尿系感染发炎等症；配以绿豆，能防治食物中毒，农药中毒，铅、砷、汞等金属中毒及乌头、附子等药物中毒。炙甘草（生甘草用蜜炮制而得）性平偏温，有补中益气、润肺止咳等功效，中医名方四君子汤、六君子汤、参苓白术丸、保和丸、补中益气丸等都用炙过的甘草。治心律不齐的炙甘草汤，更是直接得名于它。
一字之差，功效各异
不少中草药名仅仅只有一字之差，而功能却大相径庭，稍不注意就可能用错。
如赤芍和白芍，前者味苦，性凉，具有化淤、止痛、凉血、消肿功效，对月经不调、自汗盗汗、目赤肿痛、腹痛、胁痛等症有较好疗效；而后者多用于阴虚发热、自汗盗汗、头晕头痛、胸胁疼痛、痢疾腹痛、阑尾炎腹痛、腓肠肌痉挛、痛经和月经不调等症。又如南北沙参，北沙参味甘，微寒，能养阴润肺、益胃生津，主要用于阴虚肺燥或热伤肺阴引起的干咳痰少、咽喉干燥等；南沙参作用与其相似，但效力较弱，并略有祛痰、补气作用，主要用于肺燥咳嗽及温热病后气液不足。
再如南柴胡（软柴胡）、北柴胡（硬柴胡）和银柴胡，南柴胡解热效果好，而北柴胡治疗肝炎效果好，并有明显降低血清转氨酶作用，效果更佳。两种柴胡降低肝脏过氧化质脂（LPO）的作用则基本相似。因此，治疗感冒时应尽量选用南柴胡，而且煎煮时间应适当短一些（因柴胡中的挥发油煎煮时易丢失）；用于治疗肝炎时就该用北柴胡，煎煮时间应适当长一些（因柴胡皂苷较难溶于水），这样既能减少有效成分丢失，又能提高疗效。而银柴胡则是清虚热药，能除疳热，主要用于阴虚发热、骨蒸劳热及小儿疳热。
中图分类号：R271.1文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）02-0035-02
柴胡疏肝散出自《景岳全书•古方作陈•散阵》，为调肝理脾之名方。原方由柴胡、陈皮、香附、川芎、枳壳、芍药、甘草组成，功用：疏肝行气，活血止痛，主治：肝气郁滞证，症见胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄。性喜条达，恶抑郁。肝体阴而用阳，具有贮藏血液和调节血流、血量的生理功能，肝又有易怒、易热、易虚、易亢的特点。妇人以血为基本，若素性忧郁，或七情内伤，或他脏病变伤及肝木，则肝的功能失常，表现为肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阴不足、肝阳上亢和由此而表现的相关病机，影响冲任，导致妇产科疾病。表现为：月经后期、经前期综合症、经前胀痛、不孕症、更年期综合症等疾病。
1所治妇科病的原因分析
邵淑霞、康连芳［1］用柴胡疏肝散加味治疗经前期紧张综合症60例，以柴胡疏肝散为基本方，头痛重加葛根、钩藤；失眠加酸枣仁、柏子仁；、胸胁痛加川楝子、王不留行；烦躁发热、口干苦加牡丹皮、栀子、黄连、麦冬；面部痤疮加夏枯草、连翘、金银花；阴虚加女贞子、枸杞子、生地、熟地；腰痛者加续断、桑寄生。每日1剂，水煎2次，取汁400 mL，早晚分服，于经前7~10 d服用至月经来潮。结果：痊愈36例，有效12例，好转9例，无效3例，总有效率为95%。原文指出，本病与肝脾关系密切，尤其与肝关系最密切，加之中年妇女正处在工作学习最繁忙的阶段，在社会和家庭中担任重要责任，导致内伤七情、饮食失节或劳倦，于行经前体内阴血下聚平衡失调，生理机能紊乱，以月经前期出现肝脾、冲脉气机郁滞、气火偏亢病症为特点。糜澜［2］用柴胡疏肝散化裁治疗月经后期36例，临床表现月经周期推后7 d~2个月左右，经B超或尿妊娠试验排除早孕，伴经量减少，经色暗褐，或经前胀痛，少腹坠痛或见烦躁易怒，手足心热，舌质淡红泛青，苔黄白，脉弦细。将月经周期分为经前期（7 d）用疏肝行气，活血通经法（柴胡15 g，赤芍15 g，枳壳15 g，川芎10 g，，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，三棱6 g，莪术6 g，丹参15 g，牛膝15 g，甘草6 g，服药3剂未行经可加大三棱、莪术用量）；行经期（7 d）用疏肝行气，补血活血法（柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，川芎10 g，甘草6 g，熟地15 g，首乌15 g，黄芪15 g，当归15 g，若经量较多可去川芎、当归）；经后期（16 d）用疏肝行气，补肾养肝法（柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，青皮10 g，香附20 g，山药20 g，枸杞15 g，续断20 g，熟地15 g，菟丝子15 g，枣皮10 g）。结果：治愈21例，有效13例，无效2例，总有效率为95%。原文指出此类患者中，生活无规律者居多，同时伴肝郁气滞证候者亦较多，用柴胡疏肝散加减化裁治疗本病临床效果较好，与雌孕激素治疗法相比，显示了中医药的优势和特色。严宇仙［3］用柴胡疏肝散加味治疗肝郁型不孕症12例，临床表现为经期先后不定，量时多时少，色暗红，少许血块，经行不畅，胀痛，小腹胀痛，心烦易怒，嗳气叹息，苔薄白，脉弦细。以柴胡疏肝散为基本方，随证加减，偏肾虚加枸杞、菟丝子、巴戟天、女贞子各10 g，杜仲15 g；偏血瘀加泽兰、当归、郁金、桃红、牛膝各10 g；偏痰湿加胆南星、半夏、茯苓、苍术各10 g。每剂煎2次，月经后开始服药，1个月经周期为1个疗程。服药3个疗程怀孕2例，4个疗程怀孕5例，5个疗程怀孕3例，6个和8个疗程怀孕各1例。原文指出七情不遂，肝气郁滞，或求子心切，肝气不舒，或肝阴不足，肝失所柔，肝气郁结，肝失疏泄，气血相合，冲任不资，以致不孕。柴胡疏肝散中诸药共奏疏肝平肝行气活血，调理冲任之功，而获良效。杨志平［4］用柴胡疏肝散加减治疗更年期综合症30例，以柴胡疏肝散为基本方，1天1剂，分早晚服，15 d为1个疗程。临床加减：阴虚火旺者加地骨皮、生地、黄柏、知母等；急躁易怒者加龙胆草、磁石、栀子等；情志抑郁加炙甘草、浮小麦、合欢皮、郁金等；用药3个疗程后，治愈12例，好转12例，无效6例，总有效率为80%。中医认为绝经前后多为肝之阴血不足，阴阳失调，治宜疏肝解郁、养血调经、滋阴补阳等方法，可使疾病得到较好治疗。柴胡疏肝散中诸药合用，共奏疏肝养血，调整阴阳之功，临床随症加减，每每有效。
2典型病例
2.1李某，女，24岁，于2011年11月19日初诊。以经前胀痛伴阴道不规则流血2+月就诊。刻下阴道不规则流血已2+月，血量少伴下腹胀痛，眠差，情绪急躁，舌红苔薄白，脉细弦。查PRL：680.20 uIU/mL。诊断：经前胀痛、崩漏，辨证属肝郁气滞，方用柴胡疏肝散加减治疗：柴胡、赤芍、川芎、枳壳、陈皮、白芍、青皮、丝瓜络各10 g，香附、路路通各15 g。服药2剂后阴道流血止，服药5剂时胀痛明显好转，继续原方加减服用5剂。2009年12月1日复诊，述服药第26天胀痛明显缓解，复查PRL：567.60 uIU/mL。继续原方加减服用3个疗程（每周期服用10剂），经前胀痛消失，无阴道不规则流血现象，经净后复查PRL恢复正常范围。
按：本例患者经前乳胀明显，伴下腹胀痛，阴道不规则流血，情绪急躁，结合舌脉，中医辨证属于肝郁气滞型。平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血瘀滞，克伐脾胃，乳络不畅，可出现经前胀痛。气滞血瘀，血不归经，可出现经期延长，量多。治宜疏肝理气，活血通络，用柴胡、枳壳、陈皮、青皮、香附以疏肝行气，丝瓜络、路路通活血通络。
2.2吴某，女，23岁，于2010年4月24日初诊。以月经周期紊乱、周期先后不定6年就诊。月经情况：4~5 d /20~50 d，以推后多见，经血夹块，经期小腹疼痛剧烈，平素白带正常，生活压力大，情绪抑郁，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉弦细。诊断：月经先后不定期、痛经。辨证：肝郁气滞，疏泄失常。治宜疏肝理气，活血调经止痛。方用柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、陈皮、枳壳、香附、当归、熟地、川芎各10 g，茺蔚子15 g，鸡血藤30 g，炒川楝子10 g，甘草6 g。二诊，2010年5月10日，服药2周后月经来潮，经行腹痛有所缓解。继以前方加减治疗3个月经周期，患者月经周期为27~35 d，经行腹痛明显缓解。
按：本例月经周期先后不定伴痛经，当责之于肝郁气滞。肝郁则疏泄失常，气血运行不畅，气滞血瘀，则见月经周期先后不定，不通则痛，则见痛经。故治当疏肝解郁，理气活血调经。
3小结
“女子以肝为先天”，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，现代女性在工作和生活中担任重要角色，处于学习生活双重压力之下，易导致肝失疏泄，疏泄不畅，气机阻滞，发生妇科疾病，故治疗上从肝论治并取得满意疗效。柴胡疏肝散为疏肝行气，活血止痛之名方，主治肝气郁滞证，目前此方广泛应用于各科疾病，在妇科应用中验证疗效确切。但在临床应用妇科疾病时必须抓住要点：一是证属肝郁，二是无明显虚证。参考文献：
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摘 要 小柴胡汤临床应用广泛，是和解少阳的代表方剂。在少阳病过程中，随感邪轻重，病程久暂，体质强弱，阴阳气血盛衰，治疗当否，因而可出现若干兼证，故其治法亦须加兼顾。小柴胡汤经适当加减，而与原治法根本不同者，谓之小柴胡汤变法。证变法亦变，方随法而遣。本文探讨了小柴胡汤法及其变化的临床应用。
关键词 小柴胡汤 兼证 变证
The clinical application of Minor Bupleurum Decoction method and its changes
Qin Wei
Health-center of Southeast Sichuan Geological Brigade of Chongqing Municipal Bureau of geological exploration，40000
Abstract Minor Bupleurum Decoction’s clinical application is widely， and it is the representative prescriptions of shaoyang disease.Accompanied symptoms will appear because of severity of disease， duration， physical strength， qi and blood， Yin and Yang， and treatment， and thus there will be several certificate， so the treatment should also add to two or more things. Minor Bupleurum Decoction properly add and subtract， but with the original treatment radically different， reform of Minor Bupleurum Decoction.The reform also changed.This paper discusses the Minor Bupleurum Decoction method and its clinical application changes.
Key words Minor Bupleurum Decoction； Accompanied symptoms； Deteriorated symtoms
小柴胡汤始见于《伤寒论》，笔者结合书本及先贤们的经验对小柴胡汤法及其变化的临床应用作探讨，以就正于同道。
病有主证，当有主法主方
小柴胡汤法，乃为半表半里之少阳主证而设。少阳包括手少阳三焦与足少阳经胆腑而言。三焦主决渎而通调水道，为水火气机运行之道路。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄。胆腑清利则肝气条达，脾胃无贼邪之患，同时手足少阳经脉相互联系，胆气功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火契机得以升降自如。故上焦如雾，中焦如枢，下焦如渎，各有所司。口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不语，不欲饮食，心烦喜呕，脉弦是其少阳主证也。多由正气不足，邪犯少阳，胆火上炎，枢机不适，经气不利，进而影响脾胃之升降所致。因病入少阳，胆火上炎，灼伤津液故见口苦咽干；少阳之脉起于目内眦，下耳后，入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，贯膈循胁，络肝属胆。肝胆相表里，肝开窍于目，邪热上目窍，故有头目昏眩；少阳为阴阳之枢，邪犯少阳易传阴经，其出表入里关键在于正气，正不敌邪，邪气内入阴经则寒，正能胜邪，邪气外出则热，故见寒热往来；胆之经脉循行两胁，邪犯其地，经气不畅，故见胸胁苦满；胆热犯胃，胃气失和，故神情默默不欲饮食；热郁则心烦，胃气上逆则喜呕；弦为肝胆之脉象[1]。总之，本证病机主要为邪犯少阳，经气不舒；胆热内蕴，胃失和降；邪正交争，邪有内陷之机。盖少阳主枢，汗之不得，吐之不宜，下之易引邪深入，应以和解之法使邪从枢机而出。所谓和解，即和里而解其表，和其里不使邪再内犯，解其表仍使邪从外而出，有安内攘外之意，其目的还在祛邪。
小柴胡汤是和解少阳的代表方剂。按《伤寒论》原方由柴胡半斤[2]，黄芩3两，人参3两，半夏0.5升，炙甘草、生姜各3两，大枣12枚组成。方中柴胡苦辛平，主入肝胆，气质轻清，苦味最薄，能旋转枢机，既透散少阳半表之邪，又能疏畅经气之郁滞，为君药；黄芩苦寒，也入肝胆，善解肌热，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满，为臣药；柴芩合用，使邪热内透外清，少阳半表半里之邪得解；生姜、半夏调理胃气，降逆止呕，且生姜能治半夏之毒；大枣、人参、炙甘草益气和中，扶正祛邪，并防邪内陷，大枣得生姜有调和营卫之功，此五味共为佐药；炙甘草调和诸药，兼为使药。诸药合用，俾疏利三焦，调达上下，宜通内外，和畅气机之功卓著。本方的制方特点：辛凉配苦寒，外透内清和少阳，辛散配苦降，开降气机和胆胃，辛苦佐甘温，驱邪扶正顾标。本方的运用要点：临证以往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦呕恶，脉弦为使用依据。本方法度严谨，主从分明，是和解少阳圭臬之方也。
病有兼证，法有兼顾，方当有加减
在少阳病过程中，随感邪轻重，病程久暂，体质强弱，阴阳气血盛衰，治疗当否，因而可出现若干兼证，故其治法亦须加兼顾。这在《伤寒论・少阳篇》中已述翔实，于此仅作简要概说。
和解少阳兼解肌表散法：此法适用于病已入少阳而太阳证尚未罢者。证见发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，此为外证未去者病已入少阳，小柴胡汤加桂枝汤主之。柴胡桂枝各取0.5两，以桂枝汤调和营卫、解肌发表，则发热、微恶寒、肢节烦痛自除；以小柴胡汤和解表里，则微呕，心下支结自愈。因太少两经症状兼而有之，故治法亦以和解表散同行不悖。多年来余用此方加减治疗妇人产后感冒、虚人感冒、年老体虚感冒者屡获良效。
冶疟法：前贤有谓：“疟病不离少阳”。因其症或先有寒冷，继而发热，或先有发热，继有寒冷，然却与少阳病之“往来寒热”者有别。先贤治疟已立数法。如《时方歌括》小柴胡去人参加青皮汤适用于疟疾初起，小柴胡加常山汤适用于疟疾三发之后[3]。陈修固日：“常山一味，时医谓为堵截之品，不敢用之，而不知是从阴透阳，逐邪外出之妙品”。此论颇有见地。常山治疟之捷效，已为现代医学所认定，兹不赘述。然而，小柴胡汤变法用于治疗疟病，个人体会尚有小柴胡汤去参，枣、姜合平胃散名“柴平汤”，适用于疟疾而兼脾胃气滞者，即所谓“食疟”，多见于小儿。因其小儿常饱食无度，夏季感受疟耶，每致发病。若见脘腹胀闷，口苦苔腻，纳呆，脉弦等证者，此方加青蒿、常山，其效甚好。若见小便短赤，闷闷欲呕，寒热无定时，似疟非疟者，则以小柴胡汤去参枣姜合五苓散名“柴苓汤”，以分利阴阳，使邪从内达外，缩短病程。自抗疟药使用以来，虽对疟病堵截迅速，但药后常有心烦欲呕，脘闷纳呆之脾胃症状。多年来来，以疟病之不同见证，对患者投服柴平汤或柴苓汤消除药后反应，促进患者康复，疗效是无疑的。
升阳止泻法：泄泻之因颇多，其中清气下陷，脾胃虚寒或脾虚湿胜者也不乏其例。证见为水谷不化，肠鸣漉漉，下泄如注；或大便清稀，时有坠胀，腹痛，纳食差，舌淡虹，苔白或腻，脉沉细弱。《素问・阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。李东垣谓：“人以脾胃中气为根本”。《医宗必读》亦云：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升柴羌葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干”。故清气下陷所致泄泻，当为此法之适应证。倘是脾胃虚寒，肠鸣下利如注者，用小柴胡汤去黄芩加葛根、白术、茯苓，生姜易干姜名“柴葛理中汤”以温中健脾，升阳止泻。倘是脾虚湿盛，大便清稀，腹痛坠胀灼热者，则以小柴胡汤去半夏，加葛根、黄连、木香、茯苓，名“柴葛连香汤”以健脾除湿，升阳止泻，佐以利气止痛。此方之妙要所在，乃取柴葛举脾胃之清气，俾虚陷之阳而复升，余诸品各达其病所，而泻自止。
健脾理气法：此法适用于脾虚胃弱，运化无权，痞满痰多，食少神倦，便溏，口淡无味，脉沉细；或脾为湿围，气滞不舒，脘腹胀满，或见疼痛，纳呆，苔白厚腻等证。前者以小柴胡汤去黄芩加葛根、木香、茯苓、白术、陈皮、黄连，名“柴葛连香六君汤”以补脾健胃、疏土和中；后者则以小柴胡汤去人参、黄芩、枣子，加葛根、黄连、木香、藿香、佩兰、陈皮、正朴、苍术，名“柴葛连香正气散”以燥湿健脾、理气除胀。此法贵在柴胡、葛根、黄连、木香、藿香之妙用。盖柴胡入肝胆主升散，疏肝气以利脾胃，《本草经百种录》谓其“木能疏土”，故为“肠胃之要药”。葛根寓升清气于健脾胃之中，黄连苦以燥脾湿，藿香化湿开胃本香疏理气机。如此配伍，则助和胃以调胃，助六君以补胃土之不足，用于临床，焉有不得其效乎？
养血平肝清热法：肝为藏血之脏，又主疏泄。肝血虚，则阴不制阳，阳旺则肝风上扰而有眩晕诸证发生，《素问・刺禁论》有“肝生于左”之说，叶天士亦谓“肝从左而升”，此论多指肝的升发功能，如肝之疏泄无权，情志郁怒，久而化热，肝胆之火上炎，则可导致左侧牙痛。因此，本法之适应证，一为血虚，阴不制阳，肝阳升动挟痰浊上泛之眩晕，用小柴胡汤去姜枣含四物汤加防风、钧藤、天麻、石决明以养血平肝熄风；因柴芩合用能清解少阳相火，则厥阴风木可平，四物汤滋养肝血以育阴潜阳，防风、钩藤、天麻、石决明熄肝胆之风以除晕仆。一为肝胆之火上炎，肝从左而升，肝血郁滞，血热相博，损及牙龈筋肉而有左侧牙痛发生，用小柴胡汤去半夏、姜枣，合四物汤加胆草、栀子、花粉以清泄肝胆，活血行滞，凉血止痛，故对气血郁滞，血热攻冲之证可除。笔者于临床实践中，以此法治疗上述证型之眩晕和牙痛，已二十载有余，无一不取效尔。
和解少阳、疏肝行气止痛法：肝气郁滞的证候，当以疏肝理气为主要治法。肝气不舒，每见胁肋疼痛，胸闷不畅，或有寒热往来。《临证指南医案・郁证》谓：“其滞或在形躯，或在脏腑”，“胸膈似阻，闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒”，“似有形，而实无质”。总之郁于本经则症见胁痛，横窜络脉则胸痛，胀痛，甚刑可引及肩背、上臂等部位。治以小柴胡汤去人参，加当归、白芍、香附、枳壳、玄胡、郁金，名“柴胡理气汤”以舒肝行气正痛。此法正是《素问・脏气法时论》谓“肝欲散，急食辛以散之”、“肝苦急，急食甘以缓之”之具体体现。此方与《景岳全书》之柴胡舒肝散大同小异，此以当归易陈皮乃取辛甘之性味而更合肝“散之”、“缓之”之意，加玄胡者，助行气镇痛之功也。对肝郁而致之胁痛、胸痛、月经痛等皆效不虚传[4]。余用此法治疗治疗慢性肝炎，症见胁痛（胀痛、隐痛、刺痛）、脘闷、食欲不振、饭后迟滞，大便或溏或不利、1日数次，生气则症状加重，肝功能检查时好时坏，或谷丙转氨酶单项增高者。常用小柴胡汤加炒川楝10g、白蒺藜10g、红花10g、皂角刺6g、泽泻10～20g、炒莱菔子10g、焦四仙各12g，6剂/周，每收满意效果，肝功能不正常者，最好每月查1次肝功能，连查3个月，以观察疗效。
和解少阳、清热凉血法：余曾治1个患者，主诉为反复发作性高烧已近半年。每于发热时先感发冷，继则发热，并咳血痰，体温可高达39℃以上，共烧3～4天，用抗生素2～3天即可退热。但经过半月左右仍发作如前。如此反复发作已近半年。虽经多少个医院多次做心肺等多种检查，均未见异常，亦未能治愈，本次来就诊已是发作后的第12天，自觉又要发作。舌苔、舌质均未见异常，腹部无积聚，脉象双手均弦。据其定时寒热，六脉皆弦，知其为邪据少阳之证。邪久郁化热、每于发热时，邪热扰血，故吐血痰。四诊合参，诊断为少阳郁热之证。故用和解少阳、清热凉血之法。以小柴胡汤加减治疗。柴胡25g，黄芩15g，半夏10g，地骨皮15g，青蒿15g，白薇15g，生地15g，白及10g，侧柏叶15g。水煎服，初投3剂。方中以小柴胡汤和解表里，调和营卫；又因病久多次发热而伤阴，故加青蒿以清深入骨间、阴分之邪，引邪外出；白薇凉血清热，治发有定时；地骨皮清肺降火、凉血，以止咳血；生地甘寒益阴，凉血降火，以清热止血为佐药；白及入肺，收蔹止血；侧柏叶入肺，凉血止血，化痰止咳，共为使药。二诊时情况良好，六脉弦象渐退，仍宗上方，减柴胡至15g，过半月追访，病已痊愈，未再发烧。又过2个月去家中随访，一直未再发，也没有欲发病的感觉，正常上班，精神健旺。多年来用此方加减治支气管扩张出血，效果甚好。
和解少阳、清肝凉血疏风法：肝血宜滋不宜燥，血燥则生风。如营血不足，肝失濡养，生风生燥，风与热邪相合，客于肌肤皮毛腠理之间，则起风瘙痒疹，遍身风团色红呈块，奇痒欣热，此起彼复搔抓难受。正如《诸病原候论》所谓“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气博于肌肉与热气并则生痞瘰”。此病治法，当从肝胆从热论治，以小柴胡汤去半夏、姜、枣，加丹皮、当归、赤芍，桅子、红浮萍，名“柴胡清肝汤”以清肝泄热、凉血活血。肝热平，肝血滋，则风自止。此即前人所谓“治风先治血，血行风自灭”之理。又肝开窍于目，肝之经脉连日系，如风毒内扰，肝热上攻，则有头昏胀、眼红肿、羞明流泪、苔薄黄、脉弦等证，用小柴胡汤去党参、半夏、姜枣，加当归、赤芍、扼子、、蔓京、防风。亦名“柴胡清肝汤”以泄肝热，疏风明日。临床以此方化栽治疗暴发“火眼”，畏光多眵，或目赤肿痛，口苦脉弦等眼疾者，只要辨温清于锱铢，酌补泻于杪忽，必黜邪崇正。
和解少阳、清热利湿通淋法：余在多年的临床实践中，学习我国著名中医学家焦树德先生，用本方随证加减治疗急性泌尿系统感染，每获良效。基本方为本方去人参，加黄柏10～15g，车前子10～15g，茯苓20～30g，五味子9g，猪苓10～20g，泽泻15g，滑石10～15g。
和解少阳、清肝利胆法：用本方加减治疗急性胆囊炎。基本方为本方去人参、大枣加茵陈10～30g，金钱草10～30g，枳实10g，郁金10g，元胡10g，焦槟榔10g，川楝子10g。
小柴胡汤临床运用虽然广泛，但必以寒热往来、胸胁胀痛、目眩口苦、默默不欲饮食、心烦呕恶、脉弦数症为主，只要见到其中任何一证即可使用本方，“不必悉具”。本方的临床运用，余虽经二十余载转辗蹉跎，亦只能是偶获鳞爪，望涵之至。
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