出生医学证明范文
时间：2023-09-20 10:14:13
出生医学证明篇1
《出生医学证明》是依法许可的医疗保健机构依据《中华人民共和国母婴保健法》的有关规定对新生儿出具的法定医学证明，有着“人生第一证”之称，其作用不仅是证明该婴儿是在中国境内出生的新生儿状态，而且可以为判断血缘关系提供最原始、最科学的原始依据，为公民获取中华人民共和国国籍提供医学依据，为公民进行户口登记、取得公民身份证号码的原始法律凭证，为儿童能依法免费获得接种疫苗等保健服务的科学凭证。随着经济的发展和社会的进步，孩子的上学、民族的更换、出国留学居住、对遗产的继承等都需要《出生医学证明》作为凭证，其价值愈来愈大。
《出生医学证明》重要性，对《出生医学证明》的档案管理也很重要。在《档案管理法》中就规定：《出生医学证明》的档案作为人从出生到死亡的最基本资格资料之一，是民生档案的重要组成部分。科学、有效的《出生医学证明》的档案管理能直接促进公安机关对户口办理的速度和效率，提高其为民服务的质量与口碑；能提升医疗机关对母婴保健工作的质量，增加人们对保健机构的满意度，从而协调医患之间的矛盾冲突，维护社会的安定与和谐，可以通过为某些事项提供最为原始的医学凭证，最大限度地维护国家、社会组织和公民的合法权益，保障公民的切身利益。所以，随着社会的进步和发展，生活中越来越多地利用到《出生医学证明》档案，健全《出生医学证明》档案管理工作势在必行并迫在眉睫。
二、目前《出生医学证明》档案管理中存在的问题
（一）保管部门不明确，影响管理质量
由于上级主管部门没有对《出生医学证明》档案管理做出统一的规定，造成各个机构的档案管理缺乏统一性：有的把作为病历在病案室管理；有的因新生儿出生在妇产科，由妇产科管理；有的统一上交到医院的档案室管理。由于管理部门的不明确性，造成其档案管理的不规范性，不同程度地造成《出生医学证明》档案材料的破损、混乱，甚至丢失，不同程度影响到保管的质量，为档案管理的服务性造成一定的障碍。
（二）档案管理无序，影响服务质量
目前在《出生医学证明》的档案管理上存在许多漏洞和混乱，比如签发机构关乎人情存在弄虚作假的现象，比如现在许多家长为了让孩子能赶在8月31日前报名入学，就需要寻找关系更改出生证明，更改户口本上的身份证号；再如档案管理人员缺乏必要的管理知识，对出生医学证明的档案随意排序，电子档案也项目不全，甚至有缺录的现象，造成需要时难以寻找，费时费力，甚至丢失，耽误他人的事情办理。
（三）管理交接脱节，造成人力重复
在医疗保健单位的《出生医学证明》档案管理虽然是专业管理，但由于人力资源的合理流动，管理者存在管理移交等问题，但由于《出生医学证明》档案相对其他医学案例档案受到的重视度相对弱，就存在了管理移交脱节的问题，造成每一届管理者都要重新进行整理、归档等，造成人力资源的重复劳动和浪费，甚至造成对于档案的管理总是处在原地踏步，而无所创新。
三、提升《出生医学证明》档案高效管理的措施
（一）加强学习，提高职责意识
档案管理中的问题存在，说明从上到下对《出生医学证明》乃至档案管理的不重视，因此提高档案管理的有效性，首先要提高从签发机关到具体管理者的档案管理意识，保证《出生医学证明》乃至档案的真实性、完整性、有序性。卫生管理部门和医疗保健部门要定期对签发科室和档案管理人员进行《母婴保健法》中关于“出生医学证明”知识学习，提高有关人员对“出生医学证明”重要性的认识，树立“对历史负责，为现实服务，替未来着想”的工作宗旨，从而提高自身的工作职责。签发机关要明确责任主体的职责，做到及时签发《出生医学证明》，严格审核补签、换签的手续，确保真实性和公平性；档案管理人员要规范档案归类，做好有效档案、问题档案、废证档案的科学管理，促进管理工作的有序性和快捷性；档案管理人员在流动时做好移交手续，保证后续管理者对档案管理的规律掌握，避免错误管理、费时管理，保证出生医学证明发放工作的连续性和稳定性。
（二）统一管理，实现服务高效
对于《出生医学证明》的档案管理应该实行统一要求、统一管理，就是各医疗保健机构对《出生医学证明》的档案统一规定为档案室专业管理，若能统一到县局、市局档案室统一管理更好，能保障公民利用时求助单一，快捷高效，避免四处打听，万般求索。
（三）规范管理，提高工作质量
对于档案的管理要定位好《出生医学证明》的归档种类，统一于签发类档案，与管理类档案区别开来；《出生医学证明》档案由于存在历史存档和即时调取的双重作用，所以在整理时一定要对零乱的档案进行条理化整理，进行分类、组合、排列、编号、编制目录、建立全宗、录制电子档案等，组成有序的管理体系，并在整理的过程中遵循档案的时间特性和形成规律，保持档案文件材料之间的有机联系，并区分档案的价值实行分类管理，为后续管理工作和服务工作提供方便。所以，要对管理人员进行专业培训，提高其规范管理的专业技能，提高管理工作的质量。
比如在对《出生医学证明》的档案管理中做到以下几个重要工作：
科学分类：在对档案按照“年度――保管期限――文件种类――事件分类（首次签发、补发、换发、废证）”进行分类，确保档案整理有理有据，相对稳定，体系连续，便于查找和利用。
规范整理：对“证明”文件的整理中，做到“正本在前、定稿在后；正文在前、附件在后；原件在前、印件在后；改签在前，原签在后；换发在前，原发在后；废件挑出，另行整理”。
有序管理：对所有的档案进行编号，做到不空号、不漏号。对编号进行科学设置，让编号中包括全宗号、年度码、保管期限码、件号。实现一个年度一个保管期只现编一个流水号，每年度从1开始。并在档案首页附编码（如图所示），在档案盒上编制案卷目录，方便查找。
（四）互联管理，实现快捷服务
对于《出生医学证明》的档案管理要实现现代化管理，在对“出生医学证明”的附件、原件复印件归档时同步录取电子档案进行归档，确保档案的真实性。
档案管理部门还可以在同一档案管理的同时，利用医疗机构的信息化管理平台打造“出生医学证明”管理的信息化高速通道，实现婴儿出生、签发证明、录取信息三同步，减少差错，避免不良事件的发生。
档案管理部门对《出生医学证明》实现信息化系统平台的管理，在平台中设置基本的信息查询，方便群众自己查询，为管理人员提供必要的档案编号，节省档案管理工作者的查找时间；也可方便档案管理人员对“出生医学证明”信息的核查、更改，提高为民服务的质量与效率。
（五）实施监管，促进管理规范
出生医学证明篇2
1、科室实行科主任负责制，严格加强内部监督、制约。
2、科主任负责证件的领取。
3、科主任每月对予证件数量、发放情况、签字及补材料进行核对及检查。
4、科室设专人管理出生医学证明，并证章分离，如每月需更换他人，要求必须交接清楚，并签字留底。
5、工作人员应熟相关政策，办理出生证人员所带相关证件不齐全者需告知清楚，再予办理，不能善意办理，如有特殊情况需要办理，必须请示科主任，同意后方可办理。
6、办理出生证时所需提供的证件和补充材料，需登记，复印留底，并签写备注。
7、严禁涂改出生医学证明。
出生医学证明篇3
【关键词】 生命信息登记系统 出生医学证明管理
中图分类号:R197文献标识码:A文章编号:1005―0515(2010)07―234―01
系统开发背景: 当前,卫生信息化被国务院定位为国家医药卫生体制改革的支柱[1],妇幼保健工作的信息化建设自然也备受瞩目。大连市妇幼保健院通过调研、论证确定了信息系统的业务需求,委托大连运邦科技有限公司研发并使用了生命信息登记系统,实现了妇幼卫生信息化的目的,即实现各种信息在不同机构间实现共享[2]。
《出生医学证明》的重要性: 《出生医学证明》(以下简称出生证明)是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的,证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍,取得公民身份的法定医学证明[3],为规范出生人口登记提供了准确的信息,在我国公民一生中都将发挥重要的作用。
出生证明管理情况: 大连市自1996年开始使用卫生部统一印发的出生证明,2003年开始实行计算机打印签发出生证明。目前,全市共有助产机构87家,每年出生新生儿近5万,有签发出生证明机构89家,每年开具出生证明4万余。由于以往应用的单机软件不能满足信息化发展的需要,因此,我市将包含大量准确信息的生命信息登记系统应用于全市出生证明的签发管理,扭转传统管理不利的局面,使得工作日益规范。
系统框架设计 生命信息登记系统采用智能客户端Smart Client,它将B/S的易维护性和C/S的快速响应能力结合在一起,也就是以利用C/S的快速响应与用户界面UI便捷开发特性来开发客户端应用,并且将部分数据下载至本地进行快速操作,同时采用基于标准TCP/IP协议的Web Service作为标准应用接口,建立起能够在Internet上快速的和更新类C/S应用。我们主要是从系统产科服务模块中直接提取信息并应用到出生证明的签发和管理中,截至2010年6月,通过生命信息登记系统共办理出生证明近6万个。
系统应用情况: 系统的出生证明管理模块主要包括证明出入库管理、证明办理、统计查询、数据库导入和系统管理五大功能。
出生证明入库及出库 利用系统对出生证明编号进行逐级、分段发放管理,通过严格的出入库管理制度,实现了对于单个证件领用、发放、办理的全过程动态跟踪。入库和出库是每一张出生证明签发的基础,有效防止了出生证明的无序使用现象,使得每一张出生证明的开具都落实到相关责任人上,提高了管理的层次性。
出生证明办理 出生信息是出生证明的主要内容,也是以往工作经常出错的地方。通过应用本系统,每个新生儿的出生信息都已经在产房完整的录入到产科服务模块中,因此在出生证明签发界面可直接利用住院号提取到分娩信息,同时提取已出库的出生证明编号,避免了数据的重复录入。此外利用居民身份证阅读器扫描身份证信息,确保了身份证信息的准确性。系统提供的模拟打印功能,可对打印效果进行分析后再打印到实际的出生证明上,避免了涂改、废证的产生。此外,换发、补发都必须录入明确的理由,确保了法律证件的严肃性。
统计查询 出生证明信息由医务人员提供,准确度高,是人群监测活产数、儿童死亡、出生缺陷等信息的重要补充途径。数据分析方面,可自动生成多个报表,并可按照分娩方式、性别、身长、体重以及户籍等进行统计,方便管理者对信息的跟踪和分析,有利于发现新生儿出生情况的变化趋势以及妇幼保健管理工作中存在问题。系统还提供了按照签发机构、签发时间、出生时间、产妇姓名等十余种的查询条件进行检索的功能,方便用户随时调用所需信息。
数据库导入 系统拥有原单机版ACCESS出生证明管理数据库接入口,可将全市自2003年实行计算机打印以来的十余万条出生证明信息导入系统,保证了工作的延续性,并由此建立起全市出生证明完整的管理档案。
系统管理 系统数据库管理具有良好的科学性、规范性。我们通过严格的用户组管理、权限管理和角色管理,系统实现不同的用户登录不同的操作界面,并严格限制各机构签发、换发、补发的权限,杜绝各种违规操作现象。
系统扩展能力: 结合妇幼保健工作的具体要求,我市的生命信息登记系统还拥有强大的数据导入导出功能,不仅可以导出EXCEL等文件格式,还可以和医院现有的HIS系统实现对接,并能按照标准的格式导出到外部系统,如国家生命监测、疾控、公安系统中。
系统应用效果:我市近两年来通过出生人口生命信息登记系统实行出生证明网络直接管理,取得了预期效果。
建立了全市出生证明数据中心,实现了对全市出生证明发放管理的动态掌握,确保每张出生证明的签发都落实到相关责任人,使得各级监管工作得到加强。
使各级工作人员摆脱了繁杂的手工操作过程,减轻了劳动强度,同时也确保了出生证明信息的准确性。
在保健机构与助产机构间建立了数据交流和信息共享的通道,促进了妇幼保健工作的开展,通过对相关数据的统计与分析,可以使各项数据变成对妇幼卫生决策有价值的信息。
参考文献
[1] 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见2009年3月17日.
[2]徐勇勇,刘丹红,潘峰等.国家卫生信息标准:从框架到数据元素.中国卫生信息管理杂志,2004,1(3):80-84.
出生医学证明篇4
办出生证明需要哪些手续出生证明，是指具有涉外公证业务权的******根据当事人的申请，依法对当事人出生的法律事实给予证明的活动。出生公证主要用于当事人办理移民、出国求学、谋职、继承财产、办理入籍手续等，是出国人员必备的公证书。
当事人办理出生公证，应向其住所地或出生地的涉外******申请。已在国外的当事人，应向其在华最后住所地******提出申请。
[1]当事人应提交以下证明材料：
1.当事人的身份证、户口簿。
2.出生证或医院根据出生档案记载出具的证明。
3.当事人所在单位的人事部门出具的出生情况证明。待业或辞职的或无业的，由其档案保管部门或街道办事处出具证明，在校学生，由其所在学校出具证明。
4.一式2-3份的近期正面免冠照片。
办理出生公证时应注意的事项：
1.公证书中的当事人姓名要真实，有特殊要求的，必须认真审查核实后再予证明。当事人的姓名一律采用简化字。在外文译文中，要使用汉语拼音。为便于当事人使用公证书，对有曾用名的，经有效证明，应在公证书上同时证明。
2.公证书中当事人的出生日期，是公证证明的核心内容之一，务必准确、真实，并有确凿的证据。出生日期以身份证为准，没有身份证以户籍证明或出生证明为准，无上述证明，参照其他证明(如档案、护照等)，一律采用公历，公证当事人另有要求的，可在括号内注明农历出生日期。
3.公证书中当事人的出生地点应明确、具体，地名应写全称。出生地址应写到市、县，根据使用地(国家)要求，也可写到乡、村或城镇街道。如果当事人出生时的地名已改变，应在现在地名后括号内，写明原地名全称。
4.出生证明当事人父母要写明生父母的姓名，如父母死亡的，要加括号注明，如当事人已被他人收养，应注明养父母姓名，对非婚生子女的出生公证书，可以根据当事人的要求，不写生父姓名。
5.当事人所提供身份证与境外证件上(如护照、通行证等)日期不一致，而提出更改的，如确属原发证机关工作失误造成不一致，当事人需到发证机关要求更正，然后给予公证。如公证当事人当时为了出国而谎报年龄，查清楚后应按真实年龄给予公证。
6.已在国外的当事人申请办理出生公证书，******经调查，未找到任何线索的，可为当事人出具查无档案记载公证书。在美国等国家，此公证书可做为次要证据使用。
7.******只能为在我国出生的我国公民或外国人办理出生公证书。在国外出生的人，如需要此类证明的，应在当地有关机关取得出生证明。
出生医学证明办证流程一、 在助产技术服务机构内出生的办证程序
1、 接生人员填写《出生医学证明》首次签发表中分娩信息，新生儿出生日期必须是公历时间的完整描述，并签字确认。
2、 新生儿家属完善《出生医学证明》首次签发表中的其它信息并签字确认。
3、 在分娩医院产科或分娩医院指定科室办理《出生医学证明》。
4、 需提供的材料：《出生医学证明》首次签发表 书写好婴儿的大名婴儿父母的有效身份证件原件及复印件 领证时必须由婴儿父母签章
5、 办证时限：婴儿出生3个月内在分娩机构办理。逾期未办理者除提供上述材料外还需提供分娩医院办证时限告知情况说明、原始病历复印件(包含首页、分娩记录、出院记录)、逾期原因说明、户籍核实函(20xx年1月1日之前出生)等材料，在辖区《出生医学证明》管理机构办理。
二、 在非助产技术服务机构出生的婴儿办证程序
1、在非助产技术服务机构出生的婴儿，其《出生医学证明》由出生地县(市)级《出生医学证明》管理机构签发
2、婴儿父母应需提供以下全部证明材料
① 由婴儿父母亲笔签署的亲子关系声明，其中新生儿出生日期必须是公历时间。
② 婴儿出生情况的旁证。旁证为接生人员出具的接生情况证明(同时附接生人员身份证复印件)，或婴儿父母户籍所在地居民(村民)委员会出具有关情况证明。
③ 法定鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
④ 婴儿父母的身份证、户口簿原件验证后的复印件。
三、 补发出生医学证明程序
1、《出生医学证明》遗失、损毁的可以申请补发，但补发《出生医学证明》只适用于1996年1月1日以后出生的婴儿,1996年1月1日以前出生的公民，一律不予补发。
2、《出生医学证明》补发由原签发机构所在地《出生医学证明》管理机构统一办理。
3、婴儿父母(监护人)需提交的材料：
①、婴儿父母(监护人)申请补发《出生医学证明》的书面申请
②、原《出生医学证明》签发机构提供的新生儿分娩信息及原《出生医学证明》存根复印件。
③、父母双方户口簿、身份证原件及复印件。
④、在恩施晚报上登载的遗失声明。
4、经核实情况属实按照原登记信息予以补发，未办理户籍手续前遗失《出生医学证明》的，经签发机构发函调查，公安机关核实后，予以补发《出生医学证明》正、副联;办理户籍手续后遗失的，只补发《出生医学证明》正联。
四、 换发出生医学证明程序
1、因签发机构责任导致《出生医学证明》无效(如新管理办法实施后手写或未按照要求打印、未正确加盖出生医学证明专用章，或用其它印章代替等)的，由原签发机构及时换发。
2、因当事人责任导致《出生医学证明》无效的(如出生医学证明被涂改、字迹不清、有关项目填写不真实)，由当事人提出书面申请，经原签发机构核实后，由签发机构所在地管理机构换发。
3、下列几种情形的换发，由签发机构所在地管理机构换发 ①、新生儿父母或监护人未按公安部门户籍登记机关规定给新生儿起名，不能进行出生登记，由户籍登记机关提供相关证明需变更新生儿姓名的。
②、当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息经核查属实的。
③、因父母原身份证件信息有误，经公安机关书面证明的。
4、换发机构根据当事人提供的《出生医学证明》正、副页完整情况，按当事人换发原因核定相关材料后予以换发。
5、非父母或监护人户籍所在地外出生的婴儿，需在出生地办理《出生医学证明》，不得以异地《出生医学证明》换取申报户口地《出生医学证明》。
出生证明的办理宝宝出生后就要办各种各样的证件，其中一样就是出生证明，那么出生证明怎么开呢?
《出生医学证明》由卫生部统一印制，以省、自治区、直辖市为单位统一编号。卫生部主管全国《出生医学证明》工作，委托各级卫生行政部门负责辖区内《出生医学证明》的具体事务管理工作。
在哪家医院生就去哪家医院的窗口办啊，一般都是出了月子后带上结婚证，准生证身份证就可以了，其实生孩子住院时医院会给你一个单子上面写的很详细的。
一般正常情况下(在家长有准生证，身份证，户口本)，在医院正规渠道出生的孩子可以直接在医院办理出生证明。
填表及办理出生证明须知如下：
1、填表要求：新生儿姓名一栏可空项其余项目均需如实填写不得空项。父、母亲姓名需与身份证明、住院病历上的姓名一致，否则不能办理出生证明。职业、单位可简写或写无。父、母双方户口地址需与户口本上(第一页)地址一致。婴儿户口随父、随母请画圈。
2、在您的孩子出生后20天之内务必办理出生证明，请提前起好并确定婴儿的名字。
3、 需带证件如下：婴儿父、母双方的身份证原件(复印件及过期身份证均无效)、父母双方的户口本原件(集体户口和外地户口可带复印件)、生育服务证或结婚证(未婚者需婴儿父母写未婚申明)，另需带上出院通知单。
4、 根据国家相关法规规定证件不齐不能办理出生证明。
5、 办理出生证明需婴儿父母亲自办理。如婴儿父母不能亲自办理，委托他人代办需写一份委托书，并带齐双方证件。(婴儿父母只来一位办理即可)。出生证明打印好后婴儿姓名不能更改.
出生证明的自填单一般有以下内容：父母姓名，身份证号，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。
填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。
当收到《出生医学证明》后要认真核对。如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。《出生证》严禁涂改，一旦涂改，视为无效。
出生医学证明篇5
（一）学生收费不提高；
（二）学生保险险种不减少；
（三）学生保障待遇与原商业保险原则相一致。
二、参加范围和对象
*市区学校（幼儿园）在册的学生（以下简称市区学校在校生）。
市区学校是指*市本级及*区属依法经有关部门批准的公办和民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校。
三、资金筹集
（一）参保登记
市区学校在校生的参保以所在学校（幼儿园）为单位，学生持身份证（户口簿）、一寸彩照，到所在学校、幼儿园办理登记缴费手续。学校（幼儿园）收集参保学生的个人信息资料，汇总登记造册，并将信息以书面和电子形式报送*区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）。
（二）缴费标准
1．*区城镇居民医疗保障在校学生个人缴费标准为每人每年60元。
2．低保、残疾等级二级及以上在校生，不分户籍，个人缴费部分统一由政府财政负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交区社保局。
3．筹资标准随着我市区经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化而适时调整。
（三）参保缴费时间
城镇居民医疗保障费按年收缴，每年7月1日至9月30日为缴费期，每年的9月1日至次年8月31日为医疗保障待遇享受期。参保学生均应在每年规定的缴费期内一次纳居民医疗保障费。逾期未缴纳者，不享受城镇居民医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。缴费凭证随参保信息资料一起送交区社保局。
四、资金支付范围
（一）市区学校在校学生医疗保障报销范围为：参保学生在统筹期内因病或因遭受意外伤害，在定点医疗机构诊疗及特殊病种门诊所产生的符合*区城镇居民医疗保障报销范围的医疗费用（即有效医药费用）。
（二）*区城镇居民医疗保障医疗费用诊疗项目及用药范围参照《浙江省城镇职工医疗保险诊疗项目》、《浙江省城镇职工医疗保险药品目录》执行。
（三）参保学生因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：
1．在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
2．未按规定就医、购药所发生的医疗费用；
3．因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
4．因医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；
5．出国、出境（港、澳、台）期间发生的医疗费用；
6．参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；
7．其他按规定不予支付的医疗费用。
五、医疗保障险种及其待遇标准
（一）*市区在校生城镇居民医疗保障由区社保局向商业保险公司再保险。承保的商业保险公司由领导小组按照相关规定和程序择优确定。再保险具体事项由区社保局商同区城医办与商业保险公司商议确定，由区社保局与商业保险公司签约。再保险险种有：《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《城镇居民在校生住院医疗保障》、《在校生校园意外伤害保险》。
（二）再保险项目、内容、服务、期限、责任等由区社保局与商业保险公司作详尽的约定；区社保局负责制定市区在校生医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则，协调和落实好协议内容。
（三）承保商业保险公司要按照约定的责任，对承保《*区城镇居民医疗保障试行办法》规定的疾病住院医疗费用，原则上以区社保局审核为准。承保商业保险公司要严格执行政策规定，按章行事，以服务优质、信誉至上为准则，履行理赔责任，并协助配合在校生的医保工作。
（四）在校学生医疗保障待遇标准：
1．《在校生平安保险》：参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以10000元为限。（根据中国人民银行1998年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定）
2．《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》：学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《城镇居民在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。
3．《城镇居民在校生住院医疗保障》：学生在保险期限内遭受意外伤害或者因疾病住院治疗的费用，最高保障80000元。
（1）起付标准学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的，起付线为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。特殊病种门诊年度内一次起付标准1000元。
①急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。
②住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不作调整。
③特殊病种的特殊门诊治疗费用每3个月结算一次，年度内一次起付标准1000元。
④设立家庭病床以后住院或出院以后设家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准，每次的起付标准按所治疗医院等级计算。
⑤参保学生经区社会保险局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内特约医院10%、省内其他医院15%、省外其他医院20%。
⑥住院期间跨医保年度的，起付标准按出院结算日的医保年度计算。
（2）学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的具体报销比例为：
（3）以下病种列入城镇居民医疗保障特殊病种门诊治疗范围：
①恶性肿瘤治疗；②尿毒症的血透和腹透；③组织器官移植后抗排异治疗；④脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）手术后抗凝治疗；⑤再生障碍性贫血；⑥系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑦精神分裂症伴精神衰退。
（4）对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人，确需由医务人员进行连续观察治疗的，有以下情形之一的可以申请建立家庭病房。
①恶性肿瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病；③各种原因引起的截瘫、偏瘫。
4．《在校生校园意外伤害保险》：参保学生在保险期限内，在学校组织的教育教学活动或安排的校外活动时，为学生遭受意外伤害提供保障，每一参保学生最高可享受200000元的保障金。
六、医疗费用的报销结算
（一）申报
1．申报时间和方式：因疾病在未联网医院住院和遭受意外伤害诊疗的，须在诊疗之日起7个工作日内，向区社保局市区城镇居民医疗保障在校生办理窗口申报。申报方式：（1）电话申报；（2）书面申报。
2．申报人：参保学生的法定监护人或学校的经办老师。
3．申报内容：参保学生的姓名、年龄、学校名称、家长姓名、疾病名称、事故地点、发生事故原因、申报人姓名和联系电话等。
4．特殊病种门诊、家庭病床及转院须报区社保局审批，同意后方可办理。
（二）办理报销须提供的材料
1．《在校生平安保险》报销须提供的材料：
A、申请死亡保障金须提供材料：（1）参保学生监护人身份证或户籍证明；（2）公安部门或经区社保局认可的医疗机构出具的《死亡证明书》或殡仪馆出具的《尸体火化死亡证明书》；（3）参保学生因意外事故下落不明被宣告死亡的，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（4）参保学生户籍注销证明；（5）监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（6）监护人银行帐号。
B、申请残疾保障金须提供材料：（1）参保学生或其监护人的身份证或户籍证明；（2）参保学生的残疾程度鉴定书；（3）参保学生或其监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（4）参保学生或其监护人银行帐号。
2．《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》报销须提供的材料：（1）申报表；（2）参保学生的身份证或户籍证明；（3）医疗机构出具的发票原件、诊断证明记录、出院记录、费用清单等；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（5）参保学生或其监护人银行帐号；（6）在市区外就医的提供《医院等级证明》。
3．《城镇居民在校生住院医疗保障》报销须提供的相关资料：
（1）参保学生在与区社保局联网医院住院的，出院时按规定支付个人自付部分医疗费，应由居民医疗保障资金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保局结算。
（2）参保学生在未联网医院住院的，须提供的相关资料：①申报表；②住院原件发票；③出院病历；④住院医疗费用汇总清单；⑤参保学生或其监护人银行帐号。
（3）其他情况需另外提供的材料：①在市区外就医的，提供《医院等级证明》；②因故在市区外就医的，提供《外出人员住院报告单》；③外伤住院的，提供能确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料。
4．《在校生校园意外伤害保险》报销须提供的材料：
在对应《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《城镇居民在校生住院医疗保障》三个险种的材料的基础上，还须提供校方责任证明书。
（三）审核支付
1．材料的初审：参保学生的医疗费报销，由所在学校做好材料的初审工作和外伤的初步调查、核实，并出具相应外伤证明。
2．区社保局在受理学校送交的材料后，进行审核。对于材料齐全、事实清楚、责任明确的报销申请，于8个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金。
3．对事实不清、责任不明确或有其他需要调查核实的，由区社保局委托承保商业保险公司工作人员进行调查核实。对于发生在本地的医疗费，经核实符合规定的，在15个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；对于发生在外地的医疗费，经核实符合规定的，在30个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；经核实不符合规定的，发出《拒付通知书》。
七、定点医疗机构和残疾程度认定
（一）城镇居民医疗保障定点医院：
*市人民医院、浙江衢化医院、市中医院、市第三医院、市妇幼保健院、*区人民医院、*区妇幼保健院、衢江区人民医院、航埠镇中心卫生院、石梁镇中心卫生院、*区区属卫生院、太真医院、*博爱医院、*民康医院、*雪荣医院、*嘉和医院、*空军医院；浙江省人民医院、浙江医院、浙一医院、浙二医院、邵逸夫医院、省立同德医院、省中医院、浙江省儿童保健院、浙江省妇女保健院、省肿瘤医院、117医院。
（二）残疾程度认定：由区城镇居民医保办、区社保局、*市人民医院、承保保险公司组成鉴定小组。
八、基金监督管理
（一）城镇居民医疗保障基金接受社会监督，监督机构设在区人事劳动社会保障局。监督电话号码*、传真号码*。
（二）在校生城镇居民医疗保障保费要按照相关规定及时、足额、安全移交到“城镇居民医疗保障资金财政专户”，市、区教育行政主管部门以及民办学校主管部门，负责做好各自管辖学校（幼儿园）保费收缴移交的督查工作。
出生医学证明篇6
关键词：证明责任 认知能力 无过错责任 过错推定
本文所探讨的医疗侵权纠纷案件（以下简称医疗纠纷案件），是指因医疗机构在从事诊断、治疗和护理等过程中因过失而导致病员死亡、残废、组织器官功能障碍或其他不良后果的一种特殊的侵权责任。一般理解，在医疗纠纷案件的审理过程中，病员（原告）负有证明存在医患关系和损害后果的证明责任；而医方（被告）负有证明医疗行为无过错及与病员损害后果之间不存在因果关系的证明责任。在实践中，为完成举证责任，病员多以病历、医疗费发票、费用清单、检查报告等证据证实存在医患关系和损害后果，而医方均以医疗事故鉴定来完成自身的举证责任。法院在审理该类案件时，对于医疗事故鉴定结论表现出较强的依赖性，基本上根据其鉴定结论作为判决的依据。有的法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很找出其他盖然性更高的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论决定判决结果的局面，形成审判权变相的转到医学会的尴尬局面。
法[2003]20号通知明确法院在审理医疗赔偿纠纷案件时可以参照民法通则的规定执行，因此，在审理医疗纠纷案件过程中，法官完全可以根据现有的证据，通过举证责任的正确分配，根据民法的原则解决该类纠纷。
举证责任又称证明责任，它是指当事人对自己提出的主张有提供证据进行证明的责任。① 对于医疗纠纷案件，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，在医疗行为引起的侵权诉讼中，实行的是举证倒置原则。但是，医疗纠纷案件千差万别、绝少雷同，其中的证明责任，绝非仅有以上几个方面，也绝非一律机械的适用上述举证责任。此外，同一案件中双方主张的过错和因果关系也往往并非唯一，举证责任的分配并非十分明确，而是呈多样化，具有灵活性。务实中，我们曾遇到以下问题：
第一，原告对于医方具有过错的也负有证明责任。
医疗事故鉴定报告，一般只对诊疗行为的科学性（是否符合医疗常规）进行鉴定，而原告主张的诸如护理等方面的过错，往往需要原告举证。
如原告张小卫诉被告徐州市第四人民医院一案中，原告主张四院在其被救护车送至该院后，该院医师没有对其及时救助，导致病情急剧变化，最终导致引产。再如原告苏士猛等三人诉被告徐医附院一案中，原告主张死者住院期间发生休克后曾多次寻找值班医生和护士，均未得到及时救助，最终死亡。按照证据规则，应当由被告举证证明不存在以上过错。医方如要完成证明责任，只能令其医务人员当庭做出证言，或者依据病案记录来证实。但是，医务人员与被告有直接利害关系，病历记载又等同被告陈述，其证明效力达不到基本的盖然性要求。
我们认为，上述医方过错的证明责任可以适当的转移给原告。因为，原告举证证明则相对容易和客观，如原告可以举出同病房的患者和陪护人员的证言、有关单位的书证等。如上述张小卫一案，原告提交了市红十字救护站的证明，证明原告于凌晨3：20被送到四院，而该案被告病历上记载的诊疗开始时间为4：30，法院据此可以认定被告贻误治疗的事实成立。再如苏士猛一案，原告对医方怠于履行救护职责仅有当庭陈述而无相应证据证实，但被告人对该事实既未予认可，亦未明确表示否认。因此，法院依照证据规则推定被告存在贻误治疗的过错。
依照证据规则确定医方过错未必与原告损害后果之间存在因果关系，但均属于医疗过错范围。法院可就该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行法医鉴定或者医疗事故鉴定。这样，就可以避免医疗事故鉴定报告普遍存在的针对性不强的弊端，能够就原告的主张、案件的焦点进行深入的审理，最终判决也就具有了较强的说服力和公正性。
第二，法官认知能力在医疗纠纷案件中的应用。
司法认知又称审判上的知悉，是世界上许多国家证据法上所普遍适用的就某些特定的待证事实由法官直接加以确认，从而免除当事人证明责任的一种诉讼模式，属于一种特殊的审判上的查明方式②。可以说，法官较常人更具有合理分辨、判断事物的能力，因此，在对于显著事实进行识别、认定的能力上至少不应当低于一般常人。目前，有关国家和地区对于法官司法认知的范畴有不断扩大的趋势，体现了对法官裁量权的扩大，强化了职业技能，有助于节省诉讼成本，提高诉讼效率③。
司法认知原理在医疗纠纷案件中的应用，就是不能单纯的以医患双方对某一事实持截然相反的观点，就必然使之成为证明的对象（即医学鉴定并非必要程序）。尤其对于标的小、争议焦点集中的案件，法院在审理这类案件时，可以适当扩大司法认知范围，不必完全依赖于医疗事故鉴定。也就是说，法官完全可以通过参阅医疗权威方面的论著和资料，对于一些医学常识性的问题进行判断，从而减轻和免除了当事人部分的证明责任，体现出司法公正的价值理念。
众所周知，医学是专业性极强的科学，医疗行为突出的特点在于它的专业性和技术性，一般人难以了解医生诊疗的具体过程和细节，也难以判断其科学性以及是否符合医疗原则等。但是，并不等于法官面对医学科学时完全一无所知、无从判断。随着医学科普知识的推广，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的“众所周知的事实”和“自然规律及定律”范畴（如注射青霉素应当进行皮试、输血前应当进行血型交配实验等）。而对于上述情况，当事人是无须举证证明的。因此，虽然是医疗纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可的出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见医疗过错作出正确的识别和判断。
如孙忠良诉被告徐州市矿务集团总医院人身损害赔偿纠纷一案，原告孙忠良因右腿粉碎性骨折入院治疗，该院医师对其是否患有糖尿病仅进行了口头询问，在得到患者否定回答后即不再进行必要的检测。后该院按照一般患者的处理方法对其进行治疗，导致伤处久治不愈，内固定钢板发生断裂，被迫进行第二次内固定术。二次治疗时医师即对孙进行了血糖测试，发现孙患有糖尿病，即采取了降糖消炎治疗，后治愈。具有一定医学常识的人都知道，糖尿病患者免疫力低下，对于损伤性的手术具有一定的禁忌性。进行医疗时必须采取相应的措施方可保证治疗效果。该病例经医学会鉴定不构成医疗事故，且对原告提出的漏诊糖尿病主张未予解答和说明。该案经主审法官查阅相关医学书籍和资料，明确院方存在过错且与患者损害后果之间存在因果关系。虽然本案最终以调解方式结案（院方在承担二次鉴定费用后另行赔偿原告10000元），但是该调解协议也是基于院方存在过错并存在因果关系的基础上成就的。
出生医学证明篇7
［摘要］“微观辨证”概念的提出是中医临床诊治、循证医学发展和中医证候学发展的需要。“微观辨证”产生的可能性是由于中西医结合和现代科学技术的发展。“微观辨证”有其优越性和局限性，“微观辨证”的发展尚存在一些问题，诸如：中医证候尚未规范化、微观指标单一性与整体性的矛盾、微观指标与证候对应的非特异性、疾病对“微观辨证”产生的影响、“证”本质研究与临床治疗脱节等。并提出“证”是疾病发生发展过程中某一阶段的病理过程，由若干相关的主、客观指标组成，这些客观指标应包括宏观与微观、整体与局部等多个方面的内容。
［关键词］微观辨证; 证候; 四诊; 中西医结合
Origin and development of microcosmic syndrome differentiation
ABSTRACT The suggestion of microcosmic syndrome differentiation is to meet the needs of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine (TCM)， the needs of evidence based medicine and the needs of the development of syndrome differentiation in TCM. The possibility of microcosmic syndrome differentiation might be the development of integration of traditional Chinese and Western medicine as well as modern science and technology. Microcosmic syndrome differentiation has its superiority and limitation. There are some problems in developing microcosmic syndrome differentiation， such as lack of standard for syndrome differentiation， contradiction between single microcosmic index and the entirety， nonspecificity of the relationship between microcosmic indexes and syndromes， and the influence of disease on microcosmic syndrome differentiation， discrepancy between the essence study of TCM syndromes and the clinical practice. It is suggested that the concept of TCM syndrome is a certain pathological process during the onset and development of disease， composed of some subjective and objective indexes. The objective indexes include the macrocosmic and the microcosmic indexes， the entirety and the part.
KEY WORDS microcosmic syndrome differentiation; syndrome; four diagnostic methods; integrated traditional Chinese and Western medicine
“微观辨证”的产生存在着必然性和可能性，并体现了一定的优越性、局限性。客观地评价“微观辨证”对于中医诊断学科的发展具有促进作用。
1“微观辨证”概念的提出
1986年，沈自尹［1］首次明确提出“微观辨证”的概念，并定义：微观辨证在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。简言之，是试用微观指标认识与辨别证。危北海［2］指出微观辨证主要是运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深入阐明证候的内在机理，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标。匡萃璋［3］认为所谓微观辨证，实际上是企图用某种或某些生理生化指标作为描述证候的内在依据的一种方法。郭振球［4］认为微观辨证是以中医经典辨证为向导，四诊“司外揣内”宏观辨证，结合应用现代新科技，深入到细胞化学、神经递质、激素、免疫乃至基因调节，以阐明病症传变规律的一种辨证方法。“微观辨证”吸收了现代科学技术的检测手段，是中医宏观四诊的深化和扩展，对“证”的诊断起辅助作用。“微观辨证”不可能独立于“宏观辨证”而存在，应该在中医基础理论的指导下进行。
2“微观辨证”产生的必然性
2.1“微观辨证”是中医临床诊治的需要 临床疗效是一种医学是否优越的重要评判标准。中医传统的辨证论治体系利用四诊的方法进行辨证，对于很多疾病都有很好的疗效。但是也有一些“潜隐证”，临床无“证”可辨，所以结合和借助现代科学手段对其进行诊断成了中医诊疗的必然趋势。如传染病、肿瘤初期，虽无临床表现，但经现代手段确诊后，可推论其病机属“毒”、“热”等邪所致，可选用具有抗病毒、抗肿瘤等作用的解毒清热类药物予以“截断”治疗；肝炎、肾炎等疾病恢复期，即使无相应症状和体征，现代中医也可针对其检验异常进行辨证治疗。因此，“微观辨证”首先是提高中医疗效的需要。
2.2“微观辨证”是循证医学发展的需要 循证医学是近十几年来迅速发展起来的新学科。它所追求的是临床疾病的诊疗方法都应该遵循充分的科学依据，提供证据和应用证据是它的主要研究内容，被认为是临床实践和决策不可替代的可靠方法。中医传统辨证是通过四诊收集证据，以外测内，以常衡变，将诊查结果作为辨证、立法、用药的依据，与循证医学有相似之处。但是中医总体来说仍然属于宏观地表象地认识事物的范畴，对症状和体征的把握有很强的主观性，无论在临床治疗上还是基础研究中，重复性较差，很难以此做出系统评价，更不能为临床决策提供科学依据［5］。因此，“微观辨证”通过对现代医学检测手段(影像学诊断、病理学诊断、基因诊断等)的运用，使传统四诊视野得以拓宽，使中医诊断和临床疗效的评价更加客观化和科学化，使临床诊治水平得以提高，顺应了循证医学的需要。
2.3“微观辨证”是中医证候学发展的需要 中医证候学是中医理论的核心，证候学研究也是发展中医理论的一项巨大的工程。“微观辨证”采用先进的科学技术手段，阐述证候发生的机制和发现可用于辅助临床辨证论治及进行疗效评价的客观指标，一定程度上弥补中医传统四诊方法的主观性强、定量分析困难、统一标准难以形成等不足。中医病证的诊断缺乏“金指标”，其疗效很难被国际认同。20世纪90年代，WHO和美国国立神经精神疾病研究所发表了两个特别报告［6，7］，对国际脑血管病研究现状进行评估，除在流行病学部分摘录了中国的资料外，无中医药的内容。这固然和我国的一些研究资料未能进入国际资料库有关，但更重要的是研究方法学的缺陷，尤其是中医辨证论治未能得到承认。因此，“微观辨证”的方法可以开拓中医证候学研究的思路；“微观辨证”通过对“证”的客观把握，有助于提高中医疗效的显示度以被世人所公认。
3“微观辨证”产生的可能性
3.1中西医结合的环境 中西医结合的产生是“微观辨证”产生的基本条件。建国以来，由于对“中西医结合”政策的大力支持、研究基地的广泛开办、研究人员的积极培养等各种条件的具备，中、西医人员的隔阂逐渐消除，为中西医结合事业提供了一个极为宽松、健康而有利的环境，中西医结合的基础与临床各项研究如火如荼地展开，为“微观辨证”的产生提供了必要的条件。
3.2现代科学技术的发展 “微观辨证”是在中医基础理论的指导下，运用现代医学影像学检查、内镜检查、实验室检查、病理组织学检查、甚至基因检查等先进技术，旨在从器官水平、细胞水平、亚细胞水平、分子水平，基因水平等较深层次上辨别证候，从而为临床诊断治疗提供一定客观依据的辨证方法。从概念上我们可以看出用于“微观辨证”的检测手段，除了传统的四诊之外，还包括现代医学，乃至现代科学的一些深层次的手段，也可以说是中医传统的辨证论治和现代科学相结合的产物。所以，现代科学的发展势必会对“微观辨证”的产生提供强有力的技术支撑。
3.2.1现代科技对中医学研究思维的影响 在现代科学的影响下，医学不断向微观、宏观领域延伸。微观方面：如分子生物学、放射免疫学以及超微结构研究技术、各种影像技术等，都在医学领域中得到了广泛的应用；宏观方面：在强调人的生物性和社会性相统一的前提下，重视社会、心理因素与人体生理因素的相互作用。这客观地促进了中医宏观理论和现代微观检测手段的结合。结构与功能的统一长期支配着医学的研究。在现代科学影响下，医学对机体结构的研究已经深入到分子、基因水平，生物大分子的结构改变与它的功能活动密不可分。对中医的研究，也向着因果性探索的方向进行。如“证”本质的研究也是如此，已不再局限于线性关系，而主要是从非线性网络关系出发，这不仅使“证”本质的研究成为中医现代化发展的必然阶段，同时决定了该研究的艰巨性和复杂性。
3.2.2现代科技对中医基础理论研究方法的影响 现代科技如生物工程技术、信息技术以及模糊数学等都为中医理论的研究提供了极其有利的工具和手段。以下仅举数学和生物化学为例说明。（1）近代数学。科学的认识需要在定性的基础上提出定量的分析和依据，定量是定性的深化和精确化，中医学也不例外。近代数学向中医学渗透，与中医学结合开始于20世纪50年代，主要应用数理统计、集合论和模糊数学、泛系理论等［8］。近10余年，数理统计学的方法已经广泛地应用于中医学的研究中，如测定正常值，通过各种医学统计学方法进行统计学差异检验、相关与回归分析等，以及建立中医证候诊断数学模型。因此，引进现代数学的方法有助于解决中医诊断标准化和客观化的问题。（2）生物化学。生物化学在中医药理论研究中的应用，始于20世纪50年代末，当时还只限于少数单位的生化指标的测定。目前，已经出现了全面研究的新局面。利用生化指标对四诊中的舌、脉象，八纲中的阴阳、寒热、虚实以及脏腑、气血的本质等进行了研究。如通过对20多种疾病的研究，发现阴虚者血浆cAMP占优势，阳虚者血浆cGMP占优势。
3.2.3现代科技对中医诊断客观化的影响 当代新的科学技术如计算机技术、超声技术、核物理技术、自动化技术的不断发展，并逐渐结合在中医体系中，推动了中医诊断的客观化。（1）舌诊的客观化研究。舌诊研究中用标准色列、比色板作为舌诊辨色的客观指标。舌活体显微镜检查、舌血流量测定、电镜观察、舌印片脱落细胞学检查等，有助于阐明各类病理舌象机制。如：舌微循环异常与舌质紫暗的出现率与高血压病的严重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌质以紫暗瘀斑舌为多；肺心病患者随血氧分压的升高，舌质的变化可由暗紫至绛紫至红绛至鲜红，而血中二氧化碳分压升高则出现相反的变化，舌质由鲜红转变为青紫；阴虚程度和红光舌的程度呈正相关，红光舌的色红程度和低血钾呈线性相关，这些都是对舌诊客观化的探索。（2）脉诊的客观化研究。对脉诊客观化的研究在于进行了形式多样的脉象仪的研制。从心血管功能、血流动力学角度探讨了脉象的形成机制，建立了一些脉图的分析方法，基本确定了临床常见单一典型脉象的脉图特征与参数，探讨了常见病证与脉象、脉图的关系等。此外，纤维胃镜、X线、B超、CT等影像学资料亦有助于中医辨证。由中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会1982年制定、1986年修订的血瘀证诊断标准将实验室指标纳入其中，1999年修订的小儿脾虚证诊断标准（草案）亦将实验室指标作为参考。但由于舌诊仪、脉诊仪、腹诊仪等仪器本身获取的信息量不够、欠灵敏，与临床实际运用还有较大的差距，故应用于中医诊断的客观指标仍然有限。
4“微观辨证”的优越性和局限性
4.1“微观辨证”的优越性 “微观辨证”作为“宏观辨证”的必要补充，已潜移默化地融入到中医临床诊疗以及中医证候的基础研究之中。
4.1.1阐明证候的病理生理基础 辨证不仅是对机体外在证候与功能的认识，也是对其内在生理、生化、病理基础的认识，通过“微观辨证”和“辨证微观化”二者之间在临床上的相互结合，可以逐步寻求各种“证”的微观过程。例如，对肾虚证的病理生理基础的研究表明肾虚证与下丘脑垂体靶腺轴等内分泌功能有关，也与免疫功能、自由基、脂质代谢、能量代谢、机体水盐调节机能、微量元素等有关。中医辨证重点是从整体把握人体的机能状态。随着科学技术的进步，许多医学科学工作者，借助现代科学技术和手段，对四诊内容进行了深化和扩展，即从人体的不同层次和水平（系统、器官、细胞、亚细胞、分子等）去阐明证候在结构、代谢、功能诸方面的物质基础，并寻找对证候具有诊断价值的微观指标，以期建立证候的诊断标准［10］。这是对“证”微观层次的探索。
4.1.2辅助中医临床的早期诊断 “微观辨证”多用在“无证可辨”（指有病而无证）、证候不太明显（有若干症状而未能构成证）、证候复杂以致辨证困难的情况，也有助于辨析在某些疾病的发展过程中有微观的变化而未能形之于外的所谓的“隐潜性证”［1］。“微观辨证”可以提高临床诊断的准确率，并正确地指导治疗。内窥镜、X线、CT、超声波等影像学检查内容，可分别对脏腑色泽、形态、位置及体内积聚、痈疡、水液停聚等情况进行直接或间接探查，以弥补由外揣内之不足，为脏腑、气血病变提供更加可靠的辨证依据。中医对某些病轻而无临床症状可辨的疾病如高血压、糖尿病、肾炎恢复期等通过“微观辨证”，利用现代医学的一些检测手段，发现其潜在证候，可弥补以往中医对这些疾病的无症状情况下诊治的不足。
4.1.3促进中医证候诊断规范化 如上所述，对“证”的微观基础进行大量探索性的工作，求得具有规律性的内容，以期总结出“证”的定性定量的诊断标准，可以促进中医辨证诊断规范化和标准化。例如近年来，对血瘀证、脾虚证以及中风病证候的诊断标准的制定都是将微观指标纳入中医“证”诊断标准的尝试。
4.1.4有助于临床疗效的客观评价 中医学卓著的临床疗效使其具有强大的生命力。中医药的疗效主要体现在整体调节上，其疗效评价体系以主观感觉性指标为主，临床病情资料指标量化不够，诊断与疗效标准欠规范与客观。因此，对中医疗效的评价不应只满足于症状的改善，还应有被公认的指标以增强说服力。“微观辨证”的应用有助于中医证候的疗效评价体系的科学制定，以利于提高中医药疗效评价的客观性和科学性。“微观辨证”弥补了“宏观辨证”之不足。将实验室指标纳入中医辨证，实行“宏观辨证”和“微观辨证”相结合，可以提高中医诊断水平；探讨中医证候的病理基础，可以将现象与本质、功能与结构统一起来；揭示脏腑、气血的本质，探寻各种证候的微观指标，有利于中医诊断的客观化、规范化。
4.2“微观辨证”的局限性 “微观辨证”虽可以在较深层次上认识和辨别“证”，但“微观辨证”无法脱离现代医学一些固有的局限性和机械性。因此，实行“微观辨证”必须坚持以中医基础理论为指导，不能简单用一些现代医学微观指标同中医“证”划上等号。中医的“证”都有其明显的整体性，任何一个微观指标都难以全面阐释“证”的本质，只能从一个侧面说明部分问题。所以，实行“微观辨证”必须强调多指标合参、同步观察，这样才能对各种“证”的认识更趋全面并使“微观辨证”研究不断深化。
5“微观辨证”发展存在的问题
“微观辨证”一经提出就招致了众多的争议，大致围绕以下几个方面。
5.1中医证候尚未规范化 证候规范化包括“证”名称的规范化、构成“证”的症状的规范化、“证”分类的规范化以及“证”诊断标准的规范化等。若中医证候的这些相关概念没有进行规范，就会导致“证”的相关性研究（包括基础与临床）可能出现差异，因而“证”的规范化研究便成为“证”本质研究得以进行的先决条件。证的规范化研究从20世纪80年代始，进行了许多工作，但仍未解决根本问题，即从此类研究最初所提出的4项内容（证候概念、证候分类、证候命名、证候诊断）与1个目的（形成各地统一的标准）来看，现况是4项内容均未达到统一。目前“证”本质研究仍然在缺乏统一标准的状态下进行，这无疑是“微观辨证”发展所面临的最为严峻的问题。
5.2微观指标单一性与整体性的矛盾 中医“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，都有其明显的整体性，也就是说，每个证候都必定涉及到多个器官或多个系统的病理改变，这些改变具有多方面和多层次的物质基础；而通过各种现代医学检查所获得的某种微观指标却有其明显的专一性及客观性，只能阐释“证”本质的一个方面，而无法概括“证”的本质。如：肝郁气滞证就涉及到现代医学神经内分泌、血液动力学、微量元素以及免疫等多个方面，其中任何单独一项检查都不可能穷尽肝郁气滞证的本质。所以，使“微观辨证”合理有效地运用于临床就必须强调多指标合参。微观指标如何选择，从哪个层次上选择才能与中医某个“证”具有良好的对应关系，才能与“证”的诊断具有相关性，这是“微观辨证”发展的一大困惑。
5.3微观指标与证候对应的非特异性 微观指标与证候之间的对应是非线性的关系。至今尚未找到具有相对排他的某一或某些理化指标可以作为某一证候的判断标准［11］。在以微量元素为指标的研究中，肺气虚证血清锌低下，与脾气虚证、脾阳虚证的情况相似［12］。在肾阳虚证研究中被采用的24 h尿17羟类固醇指标，在脾阳虚证中其含量值降低，在胃阴虚证中亦降低［13］，表明该指标与上述证候关系的非特异性。
5.4疾病对“微观辨证”产生的影响 “微观辨证”的研究还面临另一大困扰，即如何将“证”的微观指标从病的微观背景下区分开来，也就是说要能够辨析某一微观指标的改变不是病的普遍影响而是“证”的特异结果，而这又恰恰是“微观辨证”研究中必须预先解决的问题。如肾炎病都有高黏状态，而肾炎病中的血瘀证与非血瘀证如何区分？其它如冠心病、肝硬化等疾病都有这种现象。
5.5“证”本质研究与临床治疗脱节 沈自尹［1］把“辨证微观化”定义为：“辨证微观化，则是综合了多方面微观辨证的信息，结合中医传统的宏观标准，并通过临床方药治疗的反复验证，以期逐步建立辨证的微观标准，并用以进一步指导临床实践，简言之，是探索各种证的微观标准”，这个概念中明确强调了“微观辨证”和“辨证微观化”的建立需要通过临床方药治疗的反复验证。现在有很多研究只是对某种病或某几种病进行一次辨证，然后再进行某项指标的检测，最后经过统计分析得出结论。这种没有经过治疗反馈的研究方法不切合临床，只有一组有序的症状（体征）通过一组有序的药物治疗后取得疗效，这组症状（体征）才能称之为“某证”。“微观辨证”需要经过不断的诊断、治疗实践的反馈、修正过程才能逐渐发展完善起来。
6对中医“证”定义的思考
纵观中医辨证体系的发展，是一个由简到繁、由宏观到微观的综合集成的过程，是对病、证实质认识逐渐加深的过程。“微观辨证”在中医理论指导下对中医证候的微观分析，顺应时代的潮流，有着光明的未来和广阔的前景［14］。
近年来，有不少学者对“证”的概念用现代科学的语言进行了表述，从新的角度更加深刻地揭示了“证”的内涵。日本有地滋提出“证是由遗传因子或遗传因子加上环境因子所形成的临床上的综合病理、生理变化的反应以及针对这种临床表现的治疗依据［15］。”申维玺等［16］提出“中医的证是机体在致病因素的损害作用下，某些组织细胞的基因表达调控失常，诱发性表达产生一些蛋白质和肽，如细胞因子等，组织中这些蛋白质和肽的含量、生物学活性相对或绝对升高，破坏了细胞因子网络调节系统的自稳态平衡，引起神经、内分泌系统也发生相应的继发性改变，在体内产生一系列异常的接连病理生理生化反应，从而引起证的证候和实验室改变，即中医的证。”郭蕾等［17］提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统。
不难看出：中医“证”不仅包括传统四诊所能收集到的宏观指标，同时也包含了传统四诊所无法掌握的微观信息，反映了中医证候的复杂性特征。因此，笔者提出，“证”是疾病发生发展过程中某一阶段的病理过程，由若干相关的主、客观指标组成，这些客观指标应包括宏观与微观、整体与局部等多个方面的内容。
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14郭振球. 21世纪微观辨证学发展的趋势［J］. 中医药学刊， 2001， 18(1): 46.
15徐木林， 王秋琴. 证的定义［J］. 辽宁中医杂志， 1999， 26(4): 147149.
16申维玺， 孙燕. 论中医证的化学本质是蛋白质和肽及证本质的分子标准［J］. 中国中西医结合杂志， 1999， 19(11): 696698.
出生医学证明篇8
关键词：医疗纠纷；举证责任；证据
一、各国举证责任之比较
证明责任，亦即举证责任，是指司法机关或者当事人收集或者提供证据证明主张的案件事实成立或者有利于自己的主张的责任，否则，将承担其主张不能成立的危险。
关于证明责任概念的含义尚存争论，主要有行为责任说、结果责任说和双重责任说。行为责任说认为，证明责任就是当事人提供证据进行诉讼的责任，至于当事人是否败诉，与证明责任没有直接关系。这种观点偏重于当事人的举证行为，而不顾及证明责任与诉讼后果之间的关系。结果责任说认为，证明责任就是法律预先规定，在案件事实真假难以确定的情况下，由一方当事人承担不利的后果。这种观点偏重于当事人的证明后果上，而未顾及诉讼后果与举证行为之间的关系。双重含义说认为，证明责任应当包括行为和后果两个方面，即行为意义上的证明责任与结果意义上的证明责任。前者指当事人对所主张的事实负有提供证据证明的责任；后者指在事实处于真伪不明状态时，主张该事实的人承担不利的诉讼后果。三种观点中，因双重含义说较全面地说明了证明责任的含义，较易运用于司法实践，得到大多数认可。
在2010年以前，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》我国适用举证责任倒置原则，医方无过错和因果关系由医师或者医院举证。2010年《侵权责任法》出台后，改为过错推定原则，仅在几种特殊情况下推定医疗机构有过错。
在德国民事诉讼基本原则中规定，原告营救其主张之请求权之构成要件，负举证之责任。而此项原则，亦适用于医疗诉讼上。因此，病人请求医师或豫园赔偿损害时，应就医疗之瑕疵、医师或医院或其履行辅助人之过失、医疗瑕疵与损害之因果关系等三项构成要件，负举证责任。①病人原则上应就其请求负举证责任，意味着医师仅应就违反医疗义务之行为负责，并因而确保其专业活动的自由。反之，倘若病人一旦因医疗而受损害时，法律立即课医师应就其医疗行为之无瑕疵负举证责任，则医师采取医疗行为时，将无法一直向前看，而系凡事有限考虑自保措施。依德国新《民法》第280条规定，债务人就义务违反不可归责者，不负赔偿责任，而是否不可归责，应由债务人负举证责任。唯由于人类身体对于诊疗行为的反应不一，因个人体质而有许多差异，故医疗行为具有难以预测的特性，虽因而造成病人身体或健康上的损害，原则上应由病人自行承担。因此，医疗责任上应特别强调不得仅因病人发生身体或健康上的损害，就当然推论医疗有瑕疵。然而，病人毕竟通常不具有医疗专业知识，至其相较于医师或医院，处于信息绝对不对称的劣势地位，故德国联邦在其著名的1979年7月25日裁定中，即强调：依事实审法院衡量，在公平原则下，不能期待由病人就医师的错误负全部的举证责任时，应考虑尽量减轻甚至转换病人的举证责任。根据这条规则，有特定之事实，即发生特定典型结果者，则于出现该特定结果时，法官在不排除其他可能性之情形下，得推论有该特定事实存在。②
美国法上关于医疗责任采取过失责任主义。依据民事法上一般举证责任之分配，原告对于被告的过失负有举证责任。但是鉴于医疗事故经常涉及复杂的医师诊疗、判断、医治等行为，是一般人所无法涉及的。因此，在美国法上，许多法院适用“事实说明自己”法则，即在样无法提出直接证据，而以情况证据足以推论被告具有过失及因果关系存在时，改由被告举证该过失及因果关系之推定并非确实，否则即应负担损害赔偿责任。原告仅需证明被告过失为最可能的原因即可，无须证明其他损害原因不存在，即原告只需证明被告有过失，此过失是损害事故最可能的解释，即可适用“事实说明原则”法则。原告无须明确证明，被告之何种过失行为，导致损害发生。“事实说明自己”法则是以推论被告之过失行为与因果关系，缓解原告之举证责任。虽在美国早期医疗事故中基于医疗行为的特殊性，拒绝适用本法则。气候限于被告显然具有过失之医疗案件，才适用本规则。
德国及美国医疗纠纷的举证责任分配规则虽然在具体适用上有区别，但在基本原则上都奉行过失责任和过程推定责任，即原告应当对侵权行为的几大要件举证，但在符合相关要件时可以推定医方的过失行为和因果关系。
这与我国2010年开始适用的《侵权责任法》是相类似的。依《侵权法》54条和58条规定可知，我国适用过错推定原则。③完全废止了2002年颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定的举证责任倒置规则。表面上，似乎原告方的举证义务增加，除损害事实以及就诊事实外，还要针对医方过失及因果关系举证。但是，鉴于原告方后，医疗事故的专业性往往要求对事故做鉴定。在鉴定中，医方作为行为主体有义务提交所有相关病例资料并且对行为进行客观阐述。在这一点上，同过去的举证责任倒置一样，医方都有义务积极地在诊治时完善病例资料、在事后积极保管资料，以备诉讼之用。因为据《侵权法》58条规定，隐匿、拒绝提供、更改病例资料皆可推定医方有过错。所以，对医方而言，法律规则的变化并未减轻其举证的义务，医方仍应注意证据的形成和保存。
二、医疗纠纷中的证据
依上文所述，我国现将医疗纠纷举证责任转至原告后，医方证据的生成和保持义务仍然存在，因此医方仍负有行医过程中对诊断的记录和行为之后对证据的保存。
诉讼证据有广义和狭义之分，广义证据是指在诉讼过程中用来或可能用来认定案件事实的一切事实或材料，本身还不一定能作为判案依据。广义证据有真假之分，有依法收集与非法收集之别。狭义证据是指可以作为定案依据的诉讼证据，也即经过法庭查证属实而被采纳的诉讼证据。从内容和实质上来讲，狭义证据必须是客观的、真实的；从形式和来源上来讲，狭义证据必须具备法定的形式和来源。只有狭义证据才能有助于完成举证任务。也就是说并非一切证据材料都能通过质疑，成为认定案件事实依据的真正意义上的证据即狭义证据。因此，收集证据的目标是要收集客观真实、符合法定形式和来源的证据，以便能够最终成为狭义上的证据，成为定案的依据。
医疗机构虽然不用再在纠纷诉讼中证明医疗行为与医疗结果之间不存在因果关系，以及不存在医疗过错。但作为行为主体，其仍有收集、保全证据的义务。具体讲就是证明医疗行为合法、适当、必要、安全。所以，医疗机构要围绕医疗行为的合法性、适当性、必要性、安全性来收集证据。
合法性是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，严格遵守了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，而无违反之表现。适当性是指医疗机构及其医务人员对患者所进行的医疗诊治行为和措施等是恰当合理的， 而无不当之处。某种疾病的诊治措施可能有许多种，医生应当根据患者具体病情选择最适当的。必要性是指按照现有医学科学理论和临床经验，该医疗诊治行为和措施等是必需的、不可缺少的。不必要的诊治措施会加重患者的负担，还可能对患者造成不应有的损伤。安全性是指医疗机构及其医务人员对患者所进行的诊治行为和措施等一系列医疗行为是安全可靠的，通常情况下不会给患者造成人身伤害。上述所称的诊治行为和措施，包括医疗处置、辅助检查、用药、使用医疗器械等一系列医疗行为。一般而言，适当性应该含有安全的保障，试想如果治疗措施是不安全的，又谈何适当。但有些情况下，医疗措施有很大风险，其安全性是难以预知的和无法保证的，而患者急需救治，又没有其他更为安全的治疗方法，若不采取该治疗措施患者受到的损害将更大，此时所采取的救治措施虽然有很大风险，其安全性虽难以保证，但并不丧失适当性和安全性。
三、针对医方证据形成及保存过程中的建议
诉讼中最有证明力的是直接证据和原始证据。直接证据是指可以直接证明待证事实真实性的证据。在医疗纠纷案件中，直接证据是指能够直接证明医疗行为有无过错， 医疗行为与损害结果有无因果关系的证据。如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、鉴定结论以及其他能够说明损害后果原因的书面资料等。原始证据是指来自原始出处的证据，即没有经过传抄、复制、转述等中间环节而获取的证据。如注射器、输液器、药液、输血器、血液、呕吐物、排泄物、安放或遗留在病人体内的物品等。直接证据最具证明力， 原始证据最具客观性。因此，医疗机构应尽可能地收集直接证据和原始证据。
与上文相对应的是间接证据和派生证据，证明力虽无上述二者强，但在很多案件中确有可能是案件胜负的关键。间接证据是指需要借助其他证据支持，才能对待证事实产生证明作用的证据。例如一些病历资料、病程记录等。派生证据是指非来自原始出处的证据，而是经过传抄、复制、转述等中间环节而获取的证据，是从原始证据中衍生出来的证据。一般来说，仅凭一二项证据难以定论有无医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间有无因果关系，而是需要大量的间接证据相互印证。因此，间接证据虽然不能像直接证据那样直接证明待证事实，但是只要间接证据充分，相互吻合，同样能发挥证明作用，完成证明责任。同样派生证据因距离证据来源较远其可靠性弱于原始证据，但只要派生证据在中间传输环节忠于事实真相，是对原始证据的真实再现，也是可靠的，特别是在无法取得原始证据的情况下，收集派生证据也是十分必要的。④
医疗纠纷的发生并不带有频繁性，因此医方没有必要就每起诊疗都进行病例资料的保存。医疗机构收集证据主要是针对患者有可能提出侵权纠纷的病例，因此，只有在损害结果发生时或有可能发生损害结果时才有收集证据的必要，过早收集证据会造成不必要的工作浪费，而过晚收集则可能因证据消失而难以收集，或者因收集过晚不能在法定的时间内提交法庭，还可能受到患者方的质疑，有篡改、变造证据之嫌疑，从而影响证据材料的证明效力。具体讲医疗机构应在下列情况下开始收集证据：（1）患者方认为医疗行为有过错已经提出质疑，有可能产生医疗纠纷时；（2）患者方已向卫生行政部门申请解决或者已经提讼的；（3）医疗机构认为发生和可能发生医疗事故时；（4）发生了不良后果，怀疑是输液、输血、注射、药物等引起的；（5）发生了不良后果，怀疑是患者及其亲属不配合诊治引起的，或者是其他非医疗方原因引起的；（6）发生了不良后果，难以确定原因的。医疗机构应及时收集证据，以确保证据的原始性、真实性，防止因自然条件的变化或其他原因使某些证据湮灭、丢失、篡改或难以寻找。只要医疗机构病历记载及时规范，药品、血液、医疗器械等出入货物单据齐全、手续完备，其他各项工作管理规范， 及时收集证据便不难做到。⑤
另外，鉴于医疗纠纷证据两大特点：一是多数证据由医疗机构保管、控制；二是证据专业性极强，患者难以分辨识别。为了使证据具有证明效力，一定要依法对证据进行记录和保存，确保证据的真实性和合法性。在医疗纠纷中，有些证据资料法律规定必须有医患双方的签字才可以被认定，如一些表现患者知情权、同意权的材料，应有患者阅读后的签字。还有些证据法律规定必须双方或多方当事人共同收集才可以被认定，如应当及时封存的病历资料和现场实物等，应由医患双方共同封存，并由医患双方在封存条上签字。当碰到血液、检验物等问题时，还应当通知血液提供单位、检验物主体代表派人到场，由三方共同封存。这些必须依一定形式或方式收集的证据资料，收集时一定要遵守法律规定，否则，这些重要的资料会因为非法收集而不能作为证据使用。其他一些容易变造，容易受到对方质疑的证据，如果方便的话，医疗机构收集时可以邀请患者方介入，若患者方无法参与证据的收集时，医疗机构可以寻找见证人参与，并由其签字证明。一来防止暗箱操作，使证据失去其客观真实性；二来也保证真实的证据免遭怀疑，成为认定案件事实的依据。
总之，在现有侵权法下，医方仍应对证据的生成和保存保有应有的关注。在诉讼中，医方所提供证据的完整性和全面性不仅是对案件事实最有力的回顾，事实上，医方证据越充足对医方越有利，因为在医方行为合规的情况下，鉴于个人体制的差异性以及意外事件发生的可能性，医疗风险确实是应当由患者主体自身来承担的。因此医疗机构应当加强管理的规范化、法律化，确保必要时能够及时收集到充分、有效的证据，要善于用证据来说话，靠法律来解决争端，依法维护医患双方的合法权益。
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注 释：
①朱柏松、詹森林、陈聪富等：《医疗过失举证责任之比较》，华中科技大学出版社2010年版，第40页.
②朱柏松、詹森林、陈聪富等：《医疗过失举证责任之比较》，华中科技大学出版社2010年版，第45—50页.
③《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，有医疗机构承担赔偿责任.
第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；伪造、篡改或者销毁病例资料.
④张云德：《医学证据学》，人民卫生出版社2003年版，第110—114页.