护士工作总结范文

护士工作总结篇1

【关键词】护理文书 常见缺陷 原因分析 对策

中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-274-02

护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。

1 资料与方法

1.1 方法 由护理部组织各科护士长组成质控小组，对2010年病案室存档的护理病历进行随机抽样检查，内容包括体温单、医嘱单、护理记录单等，抽查后对样本中缺陷病案及缺陷情况进行记录登记。

1.2 结果 在抽取的192份样本中，无缺陷病案112份（占样本总数的58.33%），有缺陷病案80份（占样本总数的41.67%）。

2 护理文书中常见的缺陷

2.1 体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符。

2.2 医嘱单

常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字；不同组输液签同一时间；医嘱单漏填药物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符合。

2.3 护理记录单

2.3.1 记录不准确、不真实、涂改记录、字迹潦草 如记录病人尿量少，血压偏低、发热等，没有具体的尿量、血压、体温值；有些病人不在病房，护士未测量体温、脉搏、呼吸及记录大小便情况，想当然填写在记录单上；有的护士为了保持页面清洁，对错字甚至是一些关键词或重要数字采用刮、粘、涂等方法；书写字迹潦草，尤其是签名难以辨认。

2.3.2 记录不及时、内容不全、漏记，主要见于病人病情发生变化时没有及时记录或记录不详细；对诊断，治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用均缺乏详细记录，或仅记录“生命体征稳定”，而没有客观记录生命体征数值等。

3 缺陷分析

3.1 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。

3.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。

3.3 个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

3.4 护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

3.5 患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

4 对策

4.1 加强护理人员法制意识教育，强化法律意识、提高风险意识和自我保护意识 进行相关法律、法规的培训，增强护理人员法律意识，强化依法行医观念，树立医疗纠纷重在防范的意识，引导护理人员学法、知法、守法、用法，使护理人员认识到护理工作中潜在的法律问题，明白做好工作是保障病人的需要，也是保护自己的需要[3]，强化护理文书书写重要性的认识，真正理解护理记录的举证作用，加强工作责任心，自觉规范护理行为，增强风险意识及抗风险能力，避免因疏忽大意而出现过失，以保护护理人员运用法律维护自身合法权益。

4.2 规范医疗护理病历书写，严格护理文书质量管理 根据《医疗事故处理条例》及卫生部《病历书写基本规范》，制订有关护理文书书写标准，推进护理记录的标准化、规范化，使护理记录在内容、格式、要求及管理上适应举证责任倒置的新形势。严格护理文书质量管理，各种护理文书的书写必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则，认真进行书写。加强对护理病历质量的全程管理，每周护士长对护理病历有计划进行自检，发现存在问题及时反馈给当班护士，以便及时改正护理病历缺漏、不规范的情况。病历归档前，护士长必须全面检查病历一次，签名并确认此份病历质量再归档。同时将护理病历存在问题进行分析及总结，取长补短，促进护士之间互相检查和帮助，共同把好护理病历质量关。

4.3 加强业务知识培训，提高护理人员综合素质和整体水平 护理人员的素质高低决定护理记录的水平[4]。加大学习及培训力度，全面提高护理人员的业务水平、观察能力、病情资料收集能力及分析问题能力，采取多层次、多渠道的方式，加强护理人员的继续教育，全面提高综合素质。对新护士进行岗前培训，对重点人员强化培训，做好新老护士的传帮带，同时认真学习并明确医护人员工作职责，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力，使之更有效地提高护理文书的书写质量。

4.4 加强医护人员间的交流，强化护理文书质量控制 医护间要进行良好沟通交流，做好职责内的各项工作，护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生核实，避免记录相冲突。严格质量监控，在质量上实行层层把关，每月医院护理病历质控小组成员对各科的归档及未归档的病历进行随机抽查，对危重病人病历进行重点检查，对病历中疑点，难点进行指导，院质控组将检查情况在护士长会上反馈，对护理病历存在问题进行分析并提出整改措施，从而确保护理文书书写质量。

4.5 加强医疗安全教育，保证合理的人力配备 为保证护理工作的安全性，应按照实际工作要求配备足够的护理人力；大力进行医疗安全教育，树立风险防范意识，使医护人员养成良好的工作习惯，严格按照病历书写规范要求书写各种记录。

通过以上措施，努力提高护理文书质量，使护理病历及护理管理工作趋于完善，在为病人提供更优质服务的同时，有效地保护好自身的合法权益，切实防范医疗护理纠纷发生。

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社,2002.6.

[2]胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.

[3]蒋革新,范玉珍,龙洁儿.教技育人培养合格的护理人才[J].护理研究,2002;16（10）：609.

护士工作总结篇2

  骨科护士年终工作总结1

  如果说护士是一个个天使，那么，我认为那洁白的左边羽翼上承担的是爱心和真诚，右边羽翼上承担的是无私和奉献。在我的脑海中，护士是因为得到上帝的信任，才会把一个人的生命托付给你。八月份在骨科实习的这段日子，体会更为深刻。

  住在骨科的病人来住院的时候都很匆忙，我们要在最短的时间里了解病人、记住病人，也只有如此，工作起来才会得心应手。很多时候，病人因车祸、摔伤，来的时候都满身是血，同时也在疼痛中煎熬着。这时，如果你不慌不忙地、细声慢语地跟他们交代着，他们肯定会友感。我们首要的是缓解病人的痛苦，满足病人生理上、安全上的需要，当然这就意味着我们必须有扎实牢靠的基础知识，只有这样，面对紧急病人时我们才会有条不紊地完成自己的使命。

  在科学不断进步的现代社会，医学也日新月异，有许多先进的技术日趋成熟，被广泛应用于临床。如果我们不继续努力学习，那就会掉队啦!譬如说，断肢再植，在没实习前，课本上就只是概述它是通过什么原理可以实现，而我们也只是被动的接受，甚至还质疑过，但是无法实践证明呀!现在临床实习了，有机会实践了，就像骨科的39床那个女孩，才20岁，手指就被机器压断了，虽然医生给她手指接上了，但是没有护士的悉心照料肯定不行，手术结束后的24小时内，护士每隔半小时，有时甚至15分钟就去给她做放血试验，防止她的手指血流受阻。就算是大小夜班也不依旧，毫不马虎。这些不充分体现了一种白衣天使的责任与爱心吗!

  当然，也遇到了不少挫折。我们的工作，是天使的工作。可是护理工作更需要坚持与忍耐，每天每夜，护士的工作都很繁忙，很辛苦，不停地在病房中穿梭，偶尔还会遇到不太讲道理的病人，这样护士的工作就更难进行了。但是，我认为这是在苦和累中描绘高尚、铸造辉煌。每当我面对那些失而复得的生命、来之不易的欢笑，我就会感到欣慰，感到无悔。

  总而言之，在骨科的这个月，我学会了很多，也见识了很多，知道了手术前后的病人的护理工作该如何进行，学会不同班次的工作内容，更坚定了：我们与医生是实实在在的合作伙伴，少了谁都不可以;更应学会处理临床护理突发事件。实习生活虽很紧张，但我相信我会坚持，会努力用自己的力量谱写白衣天使的优美音符。

  骨科护士年终工作总结2

  我来到工作已3有年了，在科室的密切配合和支持下，在护士长及科主任的正确领导下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认真地完成了工作任务，积极主动认真地学习护士专业知识。述职报告

  护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，我感觉通过每月对护理知识的理论和实践地巩固，受益良多。在专业知识和工作能力方面，我本着“把工作做地更好”这样一个目标，积极完成以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作，认真做好医疗文书的书写工作，认真书写护理记录，遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。

  在这些年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要必。曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢?“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”护士应该是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。我会尽自己最大地努力工作，希望见到更多的家庭欢声笑语。

  当然在工作中仍有不足之处，如工作中不细心，技术有待提高，面部微笑不够，在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。

  骨科护士年终工作总结3

  

  在过去一年里，在院领导、科主任及护理部的正确领导下，我坚持“以病人为中心”的服务理念，以认真严谨的态度和主动积极的热情投身于学习和工作中。在踏实地学习与医疗护理工作中，感谢大家对我的信任。感谢院领导对我工作的支持与肯定。现将我在20xx年的工作向大家做一个汇报：

  一、思想道德方面

  尊重领导，团结同事。遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动地学习妇产科护理专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗护理实践过程中，服从命令，听众指挥，规范操作。严格遵守医院的各项规章制度，遵守医德规范，积极参加医院和科室组织的各项活动。

  二、专业知识、工作能力方面

  从上任的那一天起，我就深深意识到了所面临的压力和挑战。通过将近几年来的工作实践，使我更深层次地认识到了一个护士长的职责。本着“把工作做的更好”这样一个目标，积极圆满的完成了以下本职工作。

  1、做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。

  2、认真接待每一位病人，能够做到换位思考。

  3、在医疗文书的书写过程中做到认真负责，态度端正。认真学习科室文件书写要求，规范书写护理记录单，危重护理记录单等。

  护理工作是一项比较繁琐，但又要求细心、耐心的工作。因此对于自己的工作要高要求、严标准，每次走进病房，我都利用有限的时间鼓励产妇，耐心的帮他们了解产程经过，建立信心。坚持每日督查护理、助产工作落实情况，为提高每位护士的理论和操作水平，每月组织两次业务学习，一次业务查房，为了了解病人对护理工作是否满意，每月组织一次公休座谈。

  三、在学习和生活方面

  我将努力的学习专业知识和技能，做到理论联系实际。除专业知识的学习外，我还要注意拓展自己的知识面，提高自身的思想文化素质。在生活上持以严谨的态度和良好的作风。在工作中，严于律己，诚实守信、乐于助人、团结互助，使科室同志高高兴兴的来上班，开开心心的回家去。

  20xx年是不平凡的一年，在这一年中我们经历了很多，有快乐、有伤悲、有遗憾等等。一年中，在我和主任共同努力及全科人员积极配合下，基本完成医院下达的任务。今后的目标：如果我有幸在20xx年继续得到大家的信任，那么在今后的工作中，我将加倍努力工作，努力在科室护理队伍中：以身作则，起表率作用。

护士工作总结篇3

  护士节护士活动总结

  一双双伤痕累累的手，一张张布满压痕的脸，一滴滴思念战友的泪水，一封封印着红手印的请战书，这就是你们，在与新型冠状病毒战“疫”中那些大爱无疆的逆行者。

  大爱无疆的，是你，王涛。你的双手被汗水泡得皱巴巴，自己却不以为然，你为了让病人能够早早出院，少浪费一套防护服，宁愿牺牲你的双手。

  大爱无疆的，是你，柳红英。你因长时间带着防护眼罩，脸上被压出了一道道显眼的压痕，有些地方还出现了脓包。当记者采访你时，还笑称这是天使印记。你的笑容，是大爱无疆，你的压痕，是为了千千万万的病人。你将你的爱，倾注在了每一位病人的身上，为他们筑起生命的长城。

  大爱无疆的，是你，胡明。你的战友在这场与新型冠状病毒的战斗中不幸感染，不得不离开隔离。你得知这个消息，痛哭流涕，晶莹的泪珠从你的脸庞滴落，它包含了你对战友的思念。你不但将爱投入病人的生命，而且注入了你所有在一线的战友，所谓是大爱无疆。

  还有许许多多不知道姓名的人，更是大爱无疆。你们为了大家的安危，义无反顾地写下了请战书，按下了红手印。因为长发容易感染，你们中的女医生、女护士剪去了秀丽的长发，换上了利落的短发，你们不将爱放在自己身上，却放在了其他群众身上。

  大家在家里宅着，看电视、吃零食、睡大觉，还嘀咕着“好无聊”。可是你想到没有，在你的一句话中，有多少白衣战士正将自己的一份爱，注入到了千千万万病人的身心中吗？

  我想，在这场没有硝烟的战场上，应有千千万万的白衣战士与病魔作斗争，将自己的一片爱注入这广阔的人海之中，无边无际，大爱无疆！

  护士节护士活动总结

  在院领导的关心、支持下，20XX年5月14日，我院举行了“山东省眼科医院20XX年国际护士节知识竞赛”，以庆祝一年一度的国际护士节。

  在活动现场，医务部王洪格主任代表医院发表了热度洋溢的讲话，祝全院护士节日快乐，并对她们的努力工作表示感谢。门诊、病房及手术室护士在王海莹护士长的带领下，重温了神圣、庄严的护士授帽誓词。

  比赛开始后，门诊护理、病房护理、手术室护理三支代表队经过两小时紧张、激烈地角逐，手术室护理代表队脱颖而出，以400分的优异成绩一举夺魁，门诊护理、病房护理分列二、三名。后勤部主任、医务部主任及护士长向获奖队颁发奖品并向全体护士发放节日礼品。本次活动在热烈的气氛中结束。通过组织这次知识竞赛，医务部人员的组织协调能力得到了很好的锻炼，积累了经验，同时，在组织活动过程中显露出一些问题，需要认真总结：

  一、组织活动经验不足

  本次护士节是医务部第一次组织全院性质的活动，没有经验，组织过程中出现了分工模糊，责任不明的问题。虽然为了能够考虑周全，医务部专门组织开会，讨论确定了活动计划并进行了分工，且在组织过程的不同阶段及时进行具体布置，但仍有些工作布置不明确，责任没落实到人，使这部分工作没有做好，影响了整个组织工作的进展，同时又无谓的加大了医务部的工作量，医务部忙于处理细节小事，以致对工作的整体情况把握不好。

  二、对领导的要求没有深入理解

  院领导指示要通过知识竞赛这种形式，激励医护人员的学习热度，促进大家学习业务知识，达到提高我院医护人员的综合技术及服务水平的目的。但医务部在组织题目的过程中，过于考虑活动的娱乐性，所以出题范围增加了生活百科的题目，且所占比例比较高，约占总题量的30%。好在及时进行了调整，保证了竞赛用题的质量。

  三、未能集思广义，发挥大家力量

  护士节护士活动总结

  为庆祝第xx个国际护士节，金山医院护理部特此举办庆祝护士节系列活动，本次系列活动的内容主要涵盖专业知识技能竞赛、人文修养以及荣誉表彰等，旨在通过系列活动凝聚护理人员的力量，提高护理人员的专业知识和技能，并对各级优秀人员进行表彰。

  系列活动的首个活动——“走近身边的模范—如何做一名优秀的护士”道德讲堂，拉开了庆祝护士节系列活动的序幕。4月27日，来自我们身边的模范，全国先进工作者、全国道德模范提名伤口造口师xxx与xx市首届仁心护士xxx为大家讲述了自己一路走来的成长历程。她们是众多护士中平凡的一员，却在各自的专业领域撰写着不平凡的华章，成就虽各有不同，但过程总是那样相似，用心、拼搏、仁爱、执着、奉献……，使大家对南丁格尔精神有了更深地感悟，更懂得奉献、担当与责任。

  为进一步深化优质护理服务，加强护理队伍建设，保障护理安全。4月29日，在医院职工之家举行“护理知识竞赛暨岗位练兵”，比赛由手术科、非手术科、门急诊三个小组组成，竞赛以个人必答题、抢答题、讨论题及现场观众互动四种形式进行，内容包括护理安全知识、静脉治疗护理技术操作规范、案例分析三个环节。三组选手倾尽全力、各显神通，最终由内科组拔得头筹，比赛结束后xxx科长及xxx副主席就选手们的表现做了简要点评，xx副院长对活动进行总结并给出相关建议。

  在知识竞赛之后，5月6日“提修养，促技能”读书报告暨演讲比赛在核化三楼报告厅如期举行，十位来自不同科室的选手将自己的读书体会与本职工作紧密的联系在一起，真情流露感人肺腑，赢得了评委及观众们的一致喝彩，活动最后各位评委也与选手们分享了自己对读书的看法和建议，鼓励大家多读书读好书努力提高自身的人文素养!

  5月10日上午，为纪念第70个世界红十字日，广泛传播红十字“人道、博爱、奉献”精神，积极响应“重温百年历史，共谱人道新章”主题活动，我院南丁格尔志愿护理服务队为广大百姓开展护理志愿服务：疑难护理咨询、糖尿病咨询、PICC咨询、伤口造口咨询，为现场义诊的群众测血压、测快糖，疑难解答，健康教育，共完成咨询人次320余人。

  5月10日下午，护理部在核化三楼报告厅举办护士节优秀表彰大会，各级获奖个人及护理单元代表欢聚一堂，会上大家一起观看了反映护士工作的PPT和满三十年护龄护士的动人视频，聆听了区优秀护士代表及满三十年护龄护士代表的感人讲话，随后对区优秀护士、院优秀护士、满三十年护龄护士、病人满意个人、病人满意集体分别进行了表彰，大会最后，院书记xx对本次活动进行了总结，对护理工作表示肯定，并向全员护理工作者表达了节日的问候和祝福。

护士工作总结篇4

光阴似箭，日月如梭。xx年年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了xx年年度的工作任务。具体工作总结如下：

思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论；遵纪守法，认真学习法律知识；爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪．在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献。

护士工作总结篇5

【关键词】 护理记录；缺陷；对策

随着医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。江西省卫生厅根据2002年卫生部印发的《病历书写规范（试行）》而编印了《江西省（试行）实施细则》（以下简称《细则》），在《细则》中规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件［1，2］。一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。为了应对《医疗事故处理条例》出台后举证责任倒置的需要，分析护理记录中存在的缺陷，探讨提高其书写质量的有效干预措施，笔者就2004年4～12月的运行护理病历和终末护理病案中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病历资料来自本病区护理单元，检查的护理病历均为一般患者护理记录单。共抽查病历818份，其中运行护理病历424份，终末护理病案394份。

1.2 质量评价标准与方法

根据《细则》的质量评价标准，对一般患者护理记录单进行书写质量评价。

2 结果

抽查的818份病历中，一般患者护理记录单存在的质量缺陷共计293件次，其分布情况见表1。表1 818份一般患者护理记录单中存在的缺陷（略）

3 讨论

3.1 一般患者护理记录单中的缺陷及原因分析

3.1.1 病情记录不全

《细则》中规定，一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果。病情观察不仅是对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录，也包括对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察。护理措施包括护理技术操作，也包括许多非操作性的护理措施。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施，反映护理人员的法律意识淡薄，证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足［3］。护理过程中的这些环节也是医疗纠纷易发之处，虽然措施落实但未记录，可使护士处于无证可举的状况。

3.1.2 病情记录不及时、不准确

《细则》中明确规定：患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，一级护理患者至少每天记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，患者有病情变化及时记录。只有及时、完整并按规定的时间书写护理记录，才能保证其真实性和客观性。在实际工作中由于护理人员工作繁忙，甚至极少数护理人员工作责任心不强等原因，造成了护理记录不及时、不准确。如医嘱有患者行放疗、化疗但护理记录中未及时记录其反应情况；又如患者术后监护中出现血压异常，护士及时报告医生，医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述，但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。

3.1.3 护理记录缺乏连续性

病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如患者因白细胞下降，医嘱暂停化疗，护士在记录中已记录，但患者继续化疗时，又未记录经过升白细胞处理后，白细胞上升至多少，遵医嘱继续化疗。又如上一班护士在护理记录中描述患者腹泻，已通知医生，遵医嘱给予观察，在下一班护士未记录患者腹泻转归情况。这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平和责任心产生高度的怀疑。

3.1.4 未按要求观察病情

护理记录是客观资料，应密切观察病情并按要求记录。抽查的护理病历中存在护理记录子宫动脉栓塞术，但没有观察下肢足背动脉搏动、皮温、皮色的情况记录；记录静脉泰素化疗过程中，患者出现胸闷、呼吸急促，而无血压、脉搏、呼吸指标记录，也无颜面、口唇色泽记录；记录患者腹泻，未记录大便的次数、颜色、性状；这与护理人员缺乏对病情观察的能力、缺乏一定的疾病治疗症状学相关知识有关。

3.1.5 医护记录不相符、主观描述多

同一时间的病史记录医护相互矛盾。例如，病程记录：患者诉白带带血3个月；护理记录：患者诉阴道不规则出血3个月。又如，病程记录：患者阴道出血2个月余；护理记录：患者月经紊乱2个月余，经期延长，经量增多。护理记录中常描述生命体征平稳、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是护士询问病历不详细，病情观察不细致，患者提供病情病史时对护士、医师的陈述有差别，或因陪同家属多，由于不同家属对病情了解及叙述方法不同，使医护记录中出现不相符情况。

3.1.6 代记录

随着社会的进步和发展，各项法律、法规日趋完善，人们的法律意识逐渐增强，加之经济利益的驱使，医疗争议亦随之相应增加。有的护士法律意识尚不能适应现代社会对护理要求的需求，自我保护意识远不能适应在医疗事故处理中护士合法权益的保护。护士还未充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题。因此，在护理过程中往往只从患者角度考虑问题，很少考虑到为患者服务的同时需要采取一些自我保护措施。如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，下一班护士发现后代记录、代签名。个别护理病历因特殊情况重新抄写时，只有一个护士抄写的笔迹，影响了护理记录的真实性。

3.1.7 漏字、错别字、涂改、字迹潦草、无标点符号、签名不清

护理文件书写基本要求规定：书写文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。由于护理人员对规范护理记录的认识不足，对书写规范学习不透彻，护理记录中常出现错别字、漏字、涂改、无标点符号、字迹潦草甚至签名不清等现象，影响了护理记录的客观性、真实性，难以使人信服。

3.2 对策

任何医疗活动都必须重视医疗文件的书写，一旦发生医疗事故争议，不论是技术鉴定还是法律诉讼，病历都是重要的证据。因此，作为病区负责人必须把好护理记录质量关。

3.2.1 提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识

组织护理人员学习相关法律知识，分析院内护理差错、事故与护理记录中的法律关系，提高对举证责任倒置的正确认识和应对能力。每个月组织全体护士讨论分析护理记录中的法律隐患，对护理记录书写中存在的缺陷进行点评，提出干预措施，责成限时整改，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。

3.2.2 加强病历书写的岗前培训

一般患者护理记录是护理病历书写中的弱项，我院在《细则》实施之前首先对护士长、全体护士进行培训，讲解《细则》书写内容、要求、原则，要求护士长书写体温单、护理记录单各1份上交护理部，护理部对护士长“作业”批改和讲评。然后科室以同样方法要求每位护理人员完成“作业”，并进行批改且在全体护士会上进行点评。在实施过程中护士长每天抽查病历书写质量，将问题及时反馈给当事人并及时组织护理人员进行分析讨论，对较集中问题进行重点培训。我院将护理病历书写质量纳入了考核内容，每季度检查1次。通过考核，护士较好地掌握了护理病历书写的技能，我病区在每次检查中均取得了较好的成绩，从而保证了护理病历的质量。

3.2.3 加强对护士综合能力的培养

加强护理人员的基础理论知识的学习和病历书写规范的强化，培养护士严谨的工作作风，倡导慎独精神，同时加强医、护、患的沟通。培养护士在临床护理中的观察能力，每天利用晨交接班会考核护士对重点患者病情掌握情况，让护士掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径。经常督促护士对患者的病情动态观察的客观情况要及时、认真、准确、规范地记录，严格按照《细则》规范书写，这样既爱护了患者，也保护了自己。

3.2.4 加大护理病历质量环节管理力度

病区重视护理记录书写的环节质量管理，建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本。从护理记录基础抓起，重视环节质量，责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善；专科护士进行复查；护士长对运行中的环节病历每天抽查，终末护理病案实施质量把关，及时提出书写中存在的问题并采取相应的改进措施，直至规范。

参考文献

1 江西省卫生厅.江西省《病历书写基本规范》（试行）实施细则.南昌：江西医院管理学会，2003，66.

2 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.

3 张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.中华护理杂志，2004，39（3）：202.

护士工作总结篇6

光阴似箭，日月如梭。作为一名光荣的白衣天使，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，带病坚持工作；努力提高自己的思想认识，积极参与护理支部建设，发展更多的年轻党员梯队，其中以年轻的骨干为主，使护理支部呈现一派积极向上的朝气和活力。

XX年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论医学`教育网和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了XX年度的工作任务。具体情况总结

一、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论；遵纪守法，认真学习法律知识；爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

二、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护士工作总结篇7

XX年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了XX年度的工作任务。具体情况总结

一、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。医。学教育网认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

二、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论；遵纪守法，认真学习法律知识；爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护士工作总结篇8

1.1材料本院护理部随机抽取2007年1月至2007年12月出院病历952份护理记录单，根据山东省卫生厅制定的新的《山东省医疗护理文书书写规范》，对952份护理记录单进行质量评价，对存在的缺陷进行分类。

1.2方法检查护理记录单内容：包括患者姓名、床号、病案号、时间、生命体征、用药情况、出入液量、病情变化、护理措施、护士签名、字迹等。

2结果

护理记录单中存在缺陷总计189处(见表1)。

3原因分析

3.1字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合法律要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。本次抽查中字迹潦草、涂改刮痕共40次，甚至有4份全篇重抄的现象。一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。

3.2记录简单、陈述不清，法律责任模糊护理记录单具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。目前医院普遍存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物治疗，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述不清，成为一些医疗纠纷的隐患。

3.3护理记录不全面，缺乏连续性护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛10mg舌下含化，处理后是否好转，却无下文；如：患者因恶心、呕吐2d以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽视患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔出汗等相关情况的记录[1]。护理记录单中有价值的部分得不到有效提取，影响了对患者准确信息的采集，造成护理记录单形成时的错误。

3.4护理记录单与医嘱、医疗记录不一致有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，如：护理记录单描述为8：30给予生理盐水250ml+多巴胺200mg以20滴/min速度静脉滴注，而医嘱为09：30。又如：护理记录单为10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为10：20患者出现病情变化。不管是医生还是护士的错，当这种护理记录单出现在法律诉讼中时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。

3.5未使用医学术语由于历史原因还有部分经过短期培训的无学历护士工作在临床一线，有少数护士缺乏基础的医学知识及病历书写规范知识，造成他们书写的记录单中有未使用医学术语现象，如维生素C写成VC，冠状动脉粥样硬化性心脏病写成冠心病。

3.6用符号代替文字年轻护士对文字规范叙述存在着随意性，如P代表脉搏，PC代表青霉素，这对护士来讲确实是简便，但随着循证医学的兴起，新的《医疗事故处理条例》的出台及举证责任倒置的实施，一切医疗护理行为均应留有记录，利于举证，用符号代替文字，不能作为护士及医院举证的有力证据。

3.7签名不规范由于一些护士工作不认真，质量意识差，责任心不强，对护理记录单重要性认识不够，常出现签名简化、字迹潦草现象，不具备护士执业执照的人员单独值班时，对书写的护理记录单签名或代签名，造成签名不规范的病历在法庭上将失去证据。

4防范对策

4.1加强法律知识的培训与学习，增强自我保护意识随着社会进步和法律知识的普及，人的维权意识明显增强，相对于全社会法律环境的逐渐形成与完善，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后[2]。为了预防医疗事故的发生，护理人员认真学习相关法律知识，如《医疗事故处理条例》、《山东省医疗文书书写规范》等，做到执法懂法，用法律来约束自己的行为，确保护理安全，维护护患双方的利益，护士应站在法律的高度重视护理记录单的填写，修改方法符合规范要求，并由本人签名，防止护患纠纷的发生。

4.2加强业务知识的学习，提高护理记录单的书写能力加强理论学习，提高业务技术水平，我院护理人员科内每周业务学习1次，护理部每月组织业务学习1次，并进行理论技术操作考试，鼓励护理人员积极参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，拓宽知识面，未注册的护士，尽快取得护士执业执照。

4.3加强医护交流，使工作协调一致经常与医生沟通，加强医护交流，对于关键性的语句及数字应先同医生核查后再记录，护士应深入患者沟通，客观真实地收集患者资料，不能随意记录，在收集资料过程中产生的误差，及时找医生核对，使医护记录相一致。

4.4加强质量监控，保证护理记录的质量实行由护理部、护士长及科室质控护士组织的护理书写质控组进行的护理记录质量管理三级监控制度[3]，检查护理单书写质量，每日护士自查，质控护士再次检查，质控组长每周大检查一次，出院时护士长再次检查，护理部每月一次质量检查。通过检查，发现缺陷，立即通知当班护士改正，通过质量监控，严把质量关，减少不规范护理单出现。新晨

4.5应用奖惩机制，提高护士书写护理记录单的水平通过检查，护理部对护理记录单书写优秀者进行精神及物质奖励，提高护士规范书写记录单的积极性，可以把好的在医务公开栏内进行展览，不好的提出批评，并指出不足，及时纠正，尽可能减少护理记录单上的错误，以杜绝医疗差错和纠纷的发生。

4.6合理使用现有的人力资源，解决护士超负荷工作的状况在现有条件下，采用弹性排班的方式，在排班时应充分考虑到护士家居的远近、身体状况等，对危重患者较多、节假日、工作繁忙的早晚班的时侯，增加值班人员，在人员安排上，注意互补原则、使护理人员在知识结构、职称比例及能力差异上做到强弱互补，以减少护士工作压力，使护士有充足的时间观察病情和书写护理记录单。

护士在不断提高专业水平的同时，还应注重综合素质的提高，增强法律意识和医疗安全意识。加强对各个环节的自我保护及防范，及时、准确、完整、客观真实的写好护理记录单，维护护患双方的利益，避免医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]刘国华.县级医疗护理文书书写缺陷及对策.中国护理管理，2006，12(6)：49-50.

[2]杨坚娥.规范文书管理.防范护理纠纷.护理学杂志，2006，21(13)：54-55.