全科住培基地临床教学档案管理研究

【摘要】在全科专业住院医师规范化培训基地建设中，临床教学档案是基地实现可持续发展的基础，也是基地评估工作中重要环节之一。本文通过对全科住培基地临床教学档案管理现状进行分析，结合本基地教学档案管理经验，对全科基地临床教学档案管理体系的建立及科学化的管理方法进行探讨。

【关键词】全科住培基地；临床教学档案；管理制度；信息化建设

档案是指人们在各项社会活动中直接形成的各种具有保存价值的原始记录，具有原始性和历史记录两大特点，是再现历史真实面貌的原始文献。档案是文件资料的归宿、精华和组合，由文件转化而来，二者是同一事物在不同价值阶段的不同形态，从文件到档案是一个批判继承的辩证过程。档案是对文件的不断扬弃。教学档案是指在教学管理和教学实践活动中直接形成的有保存价值的各种文字、声像、图片、照片等不同形式的历史记录，具有现实性、动态性和集中性的特点。档案的意义是收集、整理、归档、利用，同样在教学档案中得以体现：在教学管理中保存历史记录，指导临床教学改革、基地建设和管理，使基地的发展及规章制度的制定有章可循，有据可依。同时，又是成长路径的记录，见证了基地、师资和学员的每一步历程。此外，教学档案更是给教学决策、管理及科研提供了良好的服务，可以帮助基地总结经验并不断完善。做好基地临床教学档案的收集、整理和归档，进行动态管理，并开发和利用教学档案，充分发挥其凭证价值、参考价值、资料价值、科研价值，能有效改进和提升全科基地工作质量和水平。在综合性医院中，人事、病案、医疗设备等均设立专门的档案管理部门，受到院领导及专门档案管理人员的重视，而教学档案管理方面则有明显差距，均存在如管理制度不够完善、管理人员综合素质有待提高、上级重视程度不够以及信息化程度低等问题。推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础。“健康中国战略”特别提到了“加强基层医疗卫生体系建设和全科医生队伍建设”。我国目前全科医生的培养方式以“5+3”毕业后教育为主，以“岗位胜任力”为目标，通过3年住院医师规范化培训（简称“住培”），为基层培养出合格且高素质的“健康守门人”是全科基地的重点。全科培训大纲要求重点突出，分层多样，各轮转科室专科特点及形式多样等，因此全科住培基地临床教学档案材料门类多样。又由于全科住培学员来源宽泛，年龄差异比较大，学习基础参差不齐，加之各专科带教老师虽有全科理念，但大部分仍以专科思维为主，这些因素都使得档案的来源比较复杂，涉及面广、内容庞杂、科目分散、形式多样。

一、目前全科住培基地临床教学档案管理现状

（一）管理制度不完善。尽管很多基地制定了档案管理规章制度，管理机制并不健全。教学档案几乎没有系统完整地进行管理，大部分基地可按照评审体系的指标内容进行收集和整理，但教学档案的完整性和规范性参差不齐。（二）管理意识淡薄。一方面，临床带教记录未由专人担任，临床师资肩负医教研三方面压力，可能出现记录遗漏、不规范或归档不及时等问题；另一方面，对档案管理工作认识不足，认为自己在教学过程中产生的档案资料应归属个人，对档案收集存在抵触情绪，造成教学档案完整性或连续性的缺失。此外，部分基地对教学档案视同教学记录登记，缺乏档案管理概念，仅限于有记录即可的状态，侧重于工作量、考核等登记，流于流水账形式。（三）缺乏专人管理或管理人员缺乏相关专业知识。大部分全科住培基地教学档案管理人员由教学秘书兼任，源于临床一线医生，他们没有受过正规的档案管理专业的教育或培训，档案专业知识匮乏。在日常管理中，教学秘书只能按照自己的工作经验和习惯进行档案的收集、整理和归档，难免会造成教学档案资料的遗漏和缺失。另外，基地教学秘书职位为轮换状态，管理人员不稳定、责任划分不清、交接不完善等问题，造成教学档案无法实现及时归档，容易引发档案遗失、破损等后果。（四）信息化建设水平低。传统的档案管理模式主要以纸质档案和电子档案的形式存储，纸质档案由人工手动收集，需花费大量时间和精力，且需要大量的存储空间，在检索和利用方面都受限；电子档案虽在存储和检索中有突破，但是档案的利用和开发不能满足信息时代的要求。

二、全科住培基地临床教学档案管理内容的问题和建议

目前大部分全科住培基地教学档案管理按照《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)——全科专业基地认定细则》中基地建设标准要求存档相关内容，分为文件批件类、材料证明类、教学活动类和考试考核类。主要从基本条件、组织机构、规章制度、管理机制、师资队伍建设、培训实施、质量监控、考试考核及教学改革研究多个方面收集有价值的档案资料，并进行整理归档，其过程应保证档案的完整性、准确性、真实性和系统性，既可以便于查找和翻阅，又为教学改革、基地评估提供重要参考依据。文件批件类一般是指原始文件，如基地申请、获批等文件，协同基地相关文件以及学员阶段考试成绩等；同时还包括加盖公章的复印件，如医院等级、医院执照、科室设置等。证明材料类中原件包括学员轮转相关科室的值班表、轮转安排表、考核手册、学员值班费及夜班费发放明细以及医院下发基地相关红头文件、培训过程中各种评价表和师资培训证书等。教学活动类按计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、反馈(Act)的螺旋循环管理模式（P-D-C-A循环）进行，内容包括小讲课、教学查房、病例讨论等，通过P-D-C-A循环达到全面质量管理。考试考核类；学员在基地轮转3年期间的各种考试，包括出科考试、年度考核、水平测试、执医考试、结业考试等，从考核资格、相关准备等到考试安排、实施以及后期考核总结、反馈等均应纳入教学档案管理中。定期检查档案材料，如发现应有而缺少的教学档案资料，应及时通过各种形式收集补齐，使之齐全完整。临床基地教学档案管理内容包括基地、师资和住培学员三个部分。（一）基地层面。1.政策方面。主要是制度的完善和落实，部分全科住培基地初步建立，缺乏完善的管理和教学制度，或有制度但落实不到位。建议在档案收集过程中详细收集支撑材料，如基地建设计划、教学管理方法、实施记录、总结反馈等，进行归纳整理后进入档案的再利用阶段，发挥其真正的意义，指导政策的形成和落实，可采用实施记录、签到、照片等多种方式结合，确保档案内容真实。2.科室设置。全科基地建设过程中，最重要的一步是在综合医院设置独立全科医学科，2018年印发的《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》中指出“最迟在2019年12月底前，各住院医师规范化培训基地（综合医院）均应独立设置全科医学科，人员配备符合标准要求。到2020年，住院医师规范化培训基地（综合医院）仍未独立设置全科医学科或未达到设置指导标准要求的，将取消其培训基地资格。”大部分基地均以达到要求，对于还未成立全科医学科的基地建议尽快成立，并将科室设置、成立相关红头文件分类归档保存。3.教学条件。部分全科住培基地显示问题为临床技能培训中心建设不足或相关档案缺乏，建议从硬件方面按要求设置场地及设备，软件方面如教学管理制度、教学计划、相关教材等均应有相关的内容。4.岗前培训。部分基地岗前培训基本重复并无更新，建议对照往年岗前培训存在的问题，结合新入全科住培学员特点，并紧跟形势进行调整，制定出详细的培训计划和培训内容：如2021年起“三全育人”等思政内容均应有所反映。培训后的各类档案材料要及时进行整理及存档，仍然采用P-D-C-A循环进行管理。5.质量评价。基地教学活动中形成性评价和终结性评价均应有所记录，如360°评估、mini-CEX、Dops等。6.奖惩制度。主要表现为激励政策和惩罚制度的缺失或有政策无落实，建议尽快完善激励制度，落实奖惩过程和结果。7.会议记录。应有组织有计划召开会议，且有相关会议记录，对于临时性的重要会议应及时记录，重点收集，避免临时补充，千篇一律或内容不符。（二）师资层面。1.师资培训量不多。基地部分专科带教老师未接受全科师资培训，符合条件的全科师资过少，带教学员时出现师资不够等情况，建议全科基地各专科小组鼓励和督促带教老师参加院级、省级及部级师资培训班，培训合格后获得的培训证书应由基地和本人分别存档。2.教学活动不规范。教学查房不熟悉流程，带教意识弱，不能很好地互动，造成教学查房时的冷场，建议从院级及基地级分别做好培训，还可向优秀的基地进行学习，提升教师本身的带教能力。3.出科考核和考核手册。一般如考核小组或指导老师不熟悉考核流程及安排；在出科考核过程中不能发现问题，或后期总结及反馈能力差，建议完善熟悉考核流程，基地负责人、教学秘书协助组织，按要求及时考核、打分、签字，同时注意提升教师的组织和执考能力。学员考核手册仅有签字，不考核、不打分，建议严格手册管理，基地适时督查发现问题，及时提醒解决。4.评价反馈。部分基地仅有考核如试卷等内容，但无反馈并及时记录，建议考核后即刻总结、发现问题，及时反馈并记录。5.教育研究。全科住培基地带教老师往往肩负临床、科研及教学压力，在教育研究方面的开展远远不够，建议带教老师积极申请教学课题，探索教育规律。（三）学员层面。1.登记手册。内容编造（病例、病种、操作等）、仿签字（入院记录、病程记录等无本人签字）、空项（首页、汇总页等）、字迹潦草或找人等。建议强调诚信培训，要求学员认真及时填写并按要求找带教老师和科室负责人签字，适时检查学员手册，发现问题，及时处理。2.病历书写。大部分学员按电子病历誊写，不认真、字迹潦草。建议强调手写版病历的意义，带教老师及时修改并反馈。3.教学活动：部分学员“只带耳朵、不带脑子”，不带纸笔、没有记录，走过场，导致教学活动流于形式。建议教学活动前学员应认真准备和预习，教学过程中学员应认真听讲、融入思考、及时记录，活动结束后复习并总结，必要时可根据教学内容设置相应考核或评价。在规范化培训过程中，全科住培细则大纲和基地评审内容会有更新变化，及时做好档案分类，便于更新和查找。在学员的培训过程中，不同的培训进度、考核情况、分层培训要求，也需要以明确的档案进行体现。整理纸质档案时，文件夹侧签和内签应使用统一且规范的标签，整套材料按一定规律进行整理。部分全科住培基地对教学档案管理意识淡薄，到基地评估或检查时才临时整理甚至编造教学档案，档案管理重在平时，应避免为了评审而形成“档案”。

三、基地临床教学档案管理经验及建议

我院于2006年组建了全科医师培训基地；2007年成为原卫生部首批全科医师规范化培训基地；2014年开展全科住院医师规范化培训招生；2018年接受部级全科专业住院医师规范化培训基地专业评估评，受到评估专家的肯定，同时也对教学管理等方面提出中肯建议。此次评估使我们更进一步确定教学档案管理工作的重要性：首先设置专职管理人员，最大程度提高档案管理人员的专业水平和管理能力；同时定期展开院级督导及基地间互评，对教学档案进行抽查，发现问题及时整改落实，并促进各基地间教学档案管理经验交流，形成了全体师资重视教学档案管理工作的责任意识。以评促改、以评促建，以基地评估标准与要求为基础，从教学档案的内容及管理流程进梳理（见图1），查缺补漏，制定教学档案考核办法，明确考核要求。如“教学查房、小讲课、病例讨论等教学活动，至少每两周一次，并做好相应记录，整理好教学档案，每发现一处缺陷按照要求进行扣罚”，按照统一印发的教学活动记录本格式记录及整理，并留存教学过程照片（包括带教老师正面照、学员及老师全体照片等）。同时不断更新档案管理理念，以信息化建设为突破口探索和尝试新的档案管理手段。从2015年开始使用“湖北省住院医师规范化培训信息管理系统”进行管理，到2020年8月更换为“CCMTV云管家”，不断摸索教学档案数字化管理模式。管理系统包括用户管理、任务及考试、过程考核、培训管理、形成评价及360评估、轮转及考勤管理、师资管理等，通过手机APP即可实现学员的入科管理、带教分配、带教师资评价、日常考核、过程管理等功能，交互性和即时性的档案管理，大大提高档案的真实性和管理的有效性、及时性，还可以提高管理效率和优质化，极大地方便了学员和师资的使用，同时降低管理人员的工作强度。以更全、更细、更准为目标，力求将基地教学档案管理工作规范化、合理化。

四、结语

综上所述，全科住培基地推进教学档案管理工作具有十分重要的意义，教学档案是教学管理的重要组成部分，是衡量基地教学管理水平和教育质量的重要标志之一。加强重视、做好宣传，学会使用，全面推进全科基地临床教学档案管理模式的创新，提高全员档案管理意识，同时完善档案管理的制度体系，实现全科住培基地教学档案管理的规范化、信息化及同质化，推动全科基地建设的蓬勃发展。

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作者：姜蕾  彭雯 康静 单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院全科医学科