医保局工作总结和工作谋划

今年以来，在区委、区政府的正确领导下，区医疗保障局牢记使命，实干苦干，发扬钉钉子精神，职能任务承接衔接紧密，医保工作扎实有序开展。

一、2020年主要工作

扩面征缴规模进一步巩固

截止到九月底，参加城乡居民基本医疗保险人数达到530845人，城镇职工基本医疗保险人数达到40026人，生育保险人数达到30349人，参保率95%以上，完成了市政府下达的任务目标。城乡居民医保基金共征缴42815.23万元，支出27718.34万元，基金累计结余2.99亿元；城镇职工医保基金共征缴9222万元，支出7382万元，基金累计结余2.59亿元。

（二）待遇保障能力进一步提高

一是继续落实药品招采制度。跟进落实国家第一批、第二批、第三批和省“两病”药品集中带量采购，药品价格平均降幅52%，最高降幅达96%，极大降低了医药价格。二是扩大医保药品目录范围。先后将53种国家谈判药品纳入医保支付范围，其中32种价格高昂的肿瘤西药同时纳入到门诊化疗目录，减轻了重大疾病患者就医负担。三是提高城乡居民医保待遇水平。城乡居民医保年度最高支付限额提高至20万元，大病保险年度个人最高支付额提高至30万元；城镇职工医保年度个人最高支付限额提高至12万元，大病保险年度个人最高支付额提高至51万元；城乡居民医保门诊特殊疾病每人每年单病种最高支付限额由1000元提高至1500元，两个病种以上年度支付限额由2000元提高至3000元。四是缩短门诊特殊疾病鉴定时限，将门诊特殊疾病按年鉴定调整为按月鉴定，及时保障待遇，减轻参保人员门诊特殊疾病用药负担。五是继续实施阶段性降低城镇职工基本医疗保险用人单位费率政策。

截至9月底，全区城镇职工享受待遇50316人次，门诊特殊疾病享受待遇3355人次，住院1946人次，生育保险享受待遇318人次；区城乡居民基本医疗保险共实现住院报销52039人次。

（三）医疗保障政策进一步落实

一是精细化管理全覆盖。精准数据。将医保系统贫困人口数据与扶贫系统贫困人口数据及时比对、核实、确定、标识，确保建档立卡贫困人口数据准确；现场排查。对数据现场再排查，再核实，印制排查表3000份，做到一户不漏，一项不差，入户率和排查率100%，确保医疗待遇保障落实到位。二是参保资助全覆盖。按照扶贫办提供的所有未脱贫和脱贫享受政策建档立卡贫困人口名单，截止9月底，全区建档立卡贫困人口全部参加了基本医疗保险，参保率和财政全额资助率达到两个100%。三是“一站式”报销全覆盖。我区实现了市域内一站式报销，定点医疗机构全部落实了“一窗口受理、一站式服务、一票制结算”，市域外接入国家异地平台的定点医疗机构同步实现了一站式报销，基本医疗得到保障，即贫困人口全部纳入了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障范围，就医结算更加便捷，简化了患者往返报销的繁琐程序，及时得到诊治，提升了对贫困人口的服务质量。四是慢性病鉴定全覆盖。降低评审标准。只需提供乡（镇）卫生院住院病历或诊断证明及就诊记录就可申办慢性病，截止9月底，全区贫困人口慢性病患者1201人。建立慢性病鉴定常态化机制。把建档立卡贫困人口“随时申报、每月鉴定”，调整为“随时申报，随时鉴定”，发挥制度的裂变效应，尽全力确保符合条件的所有慢性病患者应鉴定尽鉴定，医保待遇应享受尽享受。五是门诊统筹政策全覆盖。为解决门诊家庭账户资金有限的弊端，我们采取广泛宣传，入户服务等方式，将所有建档立卡贫困人口，纳入门诊统筹保障范围，确保及时享受门诊统筹报销待遇。

（四）基金监管力度进一步加强

一是开展集中宣传月活动。采取广播、电视、LED屏等多种形式广泛宣传，印发宣传册，文件政策汇编，同时召开了全区打击欺诈骗保专项治理暨医保工作推进会和培训会，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。二是开展自查自纠。要求各定点医疗机构深刻剖析自身存在的问题，立行立改。追回违规医保资金38.80万元。三是依规依约解除华一医院定点医疗机构医疗服务协议。

（五）异地就医直接结算服务进一步便捷

一是省外就医选择机构得到增加。截至9月底，我区参保人员，可以选择除港澳台以外的所有省份的21598家医院就医，其中，北京市678家，天津223家、877家。参保人员可以通过国家省市三级平台直接报销，减少了患者垫付资金的压力。二是省内定点医疗机构开通率得到提高。我区城镇职工医保共开通省内异地就医定点医疗机构172家，跨省异地就医定点医疗机构87家，二级以上医院开通率均达到56%以上，其他医院开通率33%以上；城乡居民医保共开通省内异地就医直接结算定点医疗机构319家，跨省异地就医定点医疗机构167家，二级及以上定点医疗机构开通率均达59%以上，其他医院开通率10%以上，均完成了既定工作目标。三是异地就医备案方式得到优化。简化备案手续，拓宽备案渠道，取消不必要的办理流程及审批手续，设立专门备案窗口，最大限度地方便参保人员异地就医。四是就医报销进一步简化手续。比如职工医疗保险精简手工报销流程与材料，报销时只需提供医院收费票据、住院（门急诊）费用清单、住院证明及住院病历即可。五是京津冀一体化医保领域合作得到发展。实现了我区参保人员在天津市肿瘤医院等3家医院，北京协和医院、北京儿童医院等30家医院就医执行市同级同类定点医疗机构待遇标准。

（六）认真做好党建廉洁工作

在“不忘初心，牢记使命”主题教育活动基础上，2020年我局认真扎实做好党建廉洁工作。一是充分发挥党组书记是党建第一责任人责任。二是认真开展机关“”、党员活动日等活动。三是做好廉洁教育，教育全体同志守住底线，不踩红线。

（七）做好疫情防控工作

面对突如其来的疫情，我局沉着应对积极防控。一是成立组织机构，制定方案。二是做好机关、医保大厅防疫工作，佩戴口罩、定时消毒、及时通风，不外出，少聚集。三是抽调14名人员到小区参加疫情防控。目前疫情防控形势平稳。

二、2021年工作谋划

（一）抓好五项重点工作

一是强化医保基金监管。批示勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强医保基金监管。加强医保基金监管是当前医疗保障部门的首要政治任务。我们要把强化协议管理，作为规范定点医药机构服务行为、维护参保人权益、确保医保基金安全的重要抓手。按照全省统一的协议管理办法和文本，对所有定点医药机构进行排查，对符合规定的，重新签订协议，确保新协议签订率达到100%；不符合规定的，坚决剔除；坚决依约依规依法办事，对欺诈骗保坚持“零容忍”的态度，营造风清气正的良好氛围。二是深入做好医疗保障精准扶贫。全面整改，针对2019年度发现的问题，坚持问题导向，精准施策，并举一反三，堵漏洞、补短板，重实效。精准标识，进一步畅通部门沟通机制，积极与扶贫、民政部门协调，动态核准贫困人口信息，第一时间在系统上进行更新、标识，确保无遗漏，无错误。强化执行，严格落实建档立卡贫困人口的医疗保障救助政策。三是加大“互联网＋医疗保障”与管理服务体系的融合及应用，推行医疗保障服务智能化、信息化、标准化，推进移动支付、人工智能等新技术手段应用，实现政务服务“一网、一门、一次”，逐步减少群众线下业务办理，高效便捷的服务群众。四是加强医保监管队伍建设。队伍建设是关键、是保障，组建稽查专业队伍。贯穿全年开展全方位、无缝隙、高频次的现场稽查、末项检查。组建网络监查队伍。利用智能监控、信息化手段，通过对医药机构上传数据信息分析，实现实时监控、动态监管，重点监测。组建医疗专家队伍。组建专家库，聘请专家对门诊转住院、过度诊疗、过度用药等不规范医疗服务行为进行专项治理。组建财务专家队伍。对定点医药机构的财务进行分析，采取“审计式”监督检查。五是深化药品集中招采、医疗服务价格、医保支付方式和医保信息化和标准化等，抓创新、促规范、建秩序，健全完善医疗体制改革。

（二）建立五项工作机制

一是建立健全医药机构评价考核机制。细化医疗服务条款及服务标准，将定点医药机构违规金额、违规次数、违规性质纳入年度考核，建立科学的评价考核标准，实现“一票否决”的退出机制。二是建立健全基础数据报送机制。要求定点医药机构定期提供药品进销存台账、药品发票和随货同行单、出院人员结算信息明细、财务末级科目余额表等资料，通过定期收集定点医药机构数据资料，实现对医疗服务行为监管的目的。三是建立健全第三方协查机制。定期聘请会计事务所等第三方机构对定点医药机构达标情况进行检查评估；建立监督检查人员信息库，引入医学、药学、计算机、会计等专业人士参与对定点医药机构的监管。四是建立健全举报投诉机制。在完善医保监管举报投诉电话的基础上，开通微信、信箱等举报渠道，鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度，在全社会形成关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。五是建立协议医药机构诚信互认机制。将协议医药机构、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，对严重失信的单位及个人实施重点监控。强化医药服务机构和参保人员责任意识，鼓励自觉依规守法者充分发展，让违规违法者寸步难行。

三、“十四五”主要思路举措

目前市医疗保障局正在制定“十四五”主要思路举措，待市局制定后我局再依据市局主要精神结合我区实际加以规范完善。

在区委区政府的领导下，我们定不辱使命，锐意创新，攻坚克难，全面推进全区医疗保障各项工作深入开展，奋力开创区医疗保障工作新局面。