医疗保障经办机构审核结算自查报告

为配合做好医保基金监管规范年工作，促进医保基金审核结算规范化，根据《州医疗保障局关于转发<省医疗保障局关于开展规范医疗保障经办机构审核结算专项治理工作的通知>的通知》文件要求，庚即召开班子扩大会议，对审核结算专项治理工作进行安排，对照《医疗保障经办机构基金审核结算规范药店清单》，认真开展自查工作，现将自查情况报告如下。

一、自查情况

（一）内部控制与管理方面

机构改革前，原医疗保险管理局与原城乡居民基本医疗保险管理办公室合署办公，实行两个牌子一套人马，审核结算工作集中统一办理。机构改革后，原医疗保险管理局更名为医疗保障事务中心承担全县职工和城乡居民的医疗保障服务经办工作，原城乡居民基本医疗保险管理办公室被撤销。

机构改革后，及时对相关内部管理制度进行了完善，并建立有内控监督考核制度。

（二）基金财务管理方面

1.建立了《医疗保险基金财务管理制度》、《医疗保险风险分析报告制度》、《医疗保险基金专用票据和印章管理制度》等制度。医疗保险基金实行预算制度，于每年10月份编制次年预算方案，医疗保险基金均实行“收支两条线”管理。我县共开设了两个收入专户、两个支出专户分别存放城乡、职工医保收入基金和待遇支出基金，开设一个财政专户存放医疗救助基金。每月收支业务完成后，财务需与业务、财政、银行、税务进行对账，保障账实相符，账账相符。每月账务处理完成后按照基金财务档案管理要求对财务档案进行整理归档。

2.票据、印章、密钥管理情况：基金股负责票据领发手续，建立票据登记簿，并指定专人负责管理。定期检查票据使用情况，对发现的问题及时纠正。财务印章实行分设管理：财务专用章、法人代表印鉴由会计保管；出纳印鉴章由出纳自行保管。密钥由密钥持有本人保管。

3.因医疗保险现实行州级统筹，我县基金账户暂存的基金为每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率执行。

4.会同县卫健局、县纪委、县工质食药监局等部门联合检查了县域内各定点医药机构的医保基金使用情况。要求各医疗机构按要求公开基金支出情况，医保基金收支运行情况每季度在局公示栏进行公示。

（三）费用审核方面

1.对定点医疗机构申报的费用及时清算，清算时一个经办人一个复核人基本达到两级审核制度。

2.病人交到窗口上的所有资料先由收资料的人员查看资料是否完整，完整后分类交由初审人员，外伤住院2万以上（包含2万）的交外伤调查组逐一调查后，无第三方责任人或其他不予纳入基本医疗保险支付范围内，符合基本医疗保险的交初审人员审核；县外住院大金额2万以上（包含2万）的逐一和医院电话核实一致后交初审人员审核；县外住院未达到2万的直接交初审人员审核。以上所有材料经初审人员审核签字后交复核人员复核签字。

3.县外住院的基本医疗保险费用报销7个工作日完成，生育保险待遇报销15个工作日完成，外伤住院的基本医疗保险费用报销30个工作日完成。

4.在清算定点医疗机构时，通过智能监控信息发现有违规申报费用经审核查实不予支付。

5.县域内完全达到基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”

（四）结算支付方面

1.支付流程：财务收到业务股室提供的结算单和票据后，首先确认结算单信息与票据是否一致，各项签字是否完善，确认后由出纳在网银上录入支付，会计复核完成支付。

2.支付时限：定点医疗机构费用每月支付一次，中心结算费用不超过20个工作日。

（五）待遇稽核方面

1.严格按照《医疗保险待遇稽核业务规范》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，规范医疗保险待遇稽核业务行为，依法依规开展日常稽核和专项稽核，保障基本医疗保险基金安全和有效使用。

2.按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序规范开展待遇稽核。

（六）年终考核方面

1.坚持日常监督考核，并将日常考核情况作为年终考核评分依据之一，有效规范医药机构日常医疗服务行为，激励医药机构加强自我管理；

2.通过对各医药机构2019年度考核情况，各医药机构均能较好履行医疗服务协议，为参保群众提供优质医疗服务，全额返还了各医药机构的保证金。

二、存在的问题和建议

一是当前的人员结构受编制影响，无法保证机构高效运转，建议统一县级医疗保障机构设置，为医疗保障事业发展提供坚实基础。

二是原医保办职工都参加了整建制划转考试，但未解决参公身份，在干部职工的管理中，不利于内部和谐，对医疗保障事业的健康发展极其不利，希望上级协调解决原医保办工作人员的参公事宜。

三是医疗保障局成立后，职能更多，对于新的职能操作还不熟练，需要加大对医疗保障业务的培训。

三、下一步工作安排

一是继续建立健全内控制度，用制度规范审核结算工作和其他业务工作，有效提升医疗保障服务形象；

二是继续加强对医药机构的医疗保障服务的监督，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实维护医疗保障基金的安全，有效提升就医患者的满意度。