医疗保障民生工程自查报告

2020年，在区委、区政府正确领导下，在区民生办大力指导下，区医疗保障局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会精神和考察重要讲话精神，严格对照《区2020年民生工程责任书》（以下简称《责任书》），创新工作思路，细化医疗保障民生工程绩效目标，加强领导，强化措施，压实责任，取得一定成效，现报告如下：

一、主要指标完成情况及成效

（一）城乡居民基本医疗保险

一是基本实现了“应保尽保”。2020年，全区城乡居民参保人口56.29万人，参保率达99.14%，超过《责任书》绩效目标（95%）4.14个百分点。

二是筹资水平稳步提高。2020年，我区筹资标准800元/人，人均较去年增加60元。其中个人缴费250元，比上年提高30元；财政补助550元，比上年提高30元。筹集基金45033.12万元。

三是基本医保保障水平稳步提升。截止11月底，全区城乡居民基本医保报销35.21万人次，支出36704.73万元，占应筹基金总额的82%。政策范围内住院报销比例75.6%，比上年同期提高0.6个百分点，超过《责任书》绩效目标（75%）0.6个百分点。其中：住院报销6.11万人次，支出30462.14万元。住院分娩定额报销0.29万人次，支出261.09万元。门诊慢性病报销9.37万人次，支出5405.22万元。普通门诊报销16.72万人次，支出417.08万元，政策范围内普通门诊报销比例50.3%，比上年提高0.3个百分点。其他门诊报销2.72万人次，支出159.2万元。

四是基金综合监管进一步加强。出台了《关于进一步加强医疗保险基金管理确保医保基金安全运行的工作意见》。组织开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动和“两机构一帐户”重点治理，追回和扣款医保基金150余万元，约谈了25家定点医疗机构主要负责人，对3家定点医疗机构给予暂停城乡居民医保基金结报、结算关系。全面落实医保医师制度，开展医保医师处方点评，进一步规范医师的诊疗行为，从源头上遏止冒名顶替就诊、不规范书写病历、过度检查和开大处方等问题。

五是医保基金支付方式改革进一步深化。积极推进按病种分组付费改革。三级医院按病种付费病种数增加到358种；市二院、市中医医院按病种付费病种数增加到467种，并增加了中医院门诊按病种付费优势病种20种；镇街（中心）卫生院、民营医院基本医疗保险按病种付费病种数增加到365种。截止到11月底，全区城乡居民按病种付费执行率54.9%，超过医改考核指标（50%）4.9个百分点。完善医保基金支付顶层设计。出台了《区紧密型县域医共体试点实施方案》（贵政办[2020]31号），对市人民医院从城乡居民医保基金总额中切分，实行总额预算支付，执行“总额预付、结余退回、超支不补”；对市第二人民医院和市中医院按紧密型县域医共体管理要求实行城乡居民基金按人头付费政策，落实“总额预付、结余留用、超支不补”。

（二）城乡居民大病保险

一是大病保险资金筹集积极推进。2020年，区城乡居民大病保险筹资3940.40万元（按人均标准70元），较去年增加433.14万元，增加幅度12.35%。采取按季度拨付与承办商业保险公司，已按时序进度拨付。

二是大病保险保障更加有力。截止11月底，全区城乡居民大病保险报销1.25万人次，较上年同期增加0.43万人次，增长幅度52%；报销资金4018.03万元，较上年同期增加1018.88万元，增长幅度34%；大病保险支出占应筹资资金102%，大病保险合规费用报销比例65%，超过《责任书》绩效目标5个百分点。

（三）城乡医疗救助

一是困难群体分类资助参保政策全面落实。2020年，全区共落实困难群体资助参保53888人（其中全额资助47665人，定额资助6223人），超过《责任书》绩效目标（5.31万人）788人，资助人群增加幅度1.48%。资助资金1202.7万元，较去年增加12.5万元，财政资助参保资金投入增加幅度10.5%。

二是困难群体“应助尽助”政策全面落实。加强与区民政、扶贫开发等部门交流沟通，强化数据共享，全面实行城乡低保、特困供养、贫困人口按月动态调整更新，进出有序。今年以来动态调整贫困人口1219人次（新增320人，减少899人）、动态调整城乡低保特困人员4123人次（新增2310人，减少1813人）。

三是直接救助人次及救助水平持续上升。截止到11月底，全区直接救助29529人次（其中“一站式”直接救助结算29148人次），较去年同期增加306人次，增加幅度为10.48%；“一站式”直接救助结算率98.71%，较去年同期上升3.54个百分点。发放直接救助资金2700万元，较去年同期增加514.59万元，增加幅度23.55%。

四是重点救助对象和重特大疾病患者医疗有保障。截止到11月底，全区医疗救助重点救助对象住院自负费用年度总额合计887.61万元，住院医疗救助年度总额合计633.39万元，重点救助对象住院救助资金占其自负费用平均比71.36%，高于国家省评估指标（≥70%）1.36个百分点。重特大疾病医疗救助8269人次，占直接救助人次比例28.0%，达到国家省评估指标（≥28%）。

（四）健康脱贫综合医疗保障

一是贫困人口医疗保障待遇落实成效显著。截止到11月底，全区贫困人口综合医保报销共49531人次，总费用8846.76万元，总报销7986.01万元（其中基本医疗保险报销6130.96万元，大病保险补偿716.13万元，医疗救助820.71万元，“351”政府兜底139.33万元，180”补助178.86万元），实际报销比为88.2%，比普通人群住院高27个百分点。“180”待遇享受15559人次，累计补偿178.86万元，慢性病门诊费用实际报销比达到96.3%。

二是2014、2015年已脱贫人口综合医疗保障待遇调整平稳。在落实对2015年底前已脱贫人口在实现分类资助参保后，于今年八月将2014、2015年已脱贫人口健康脱贫综合医疗保障政策由“三保障一兜底一补充”调整回归到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内。

（五）知晓率满意度情况

通过半年、年度两次督查考核问卷调查，共抽查询问40人，群众对医疗保障民生工程政策知晓38人，满意39人，知晓率、满意度分别达95%、97.5%。

二、主要做法

（一）加强民生工程组织领导。一是成立了以局长为组长、分管副局长为副组长、科室负责人和经办机构负责人为成员的区医疗保障局民生工程工作领导小组，建立了“一把手”对民生工程负总责、分管领导具体负责的责任机制。二是认真对照《责任书》，及时将城乡居民基本医疗保险、大病保险、贫困人口综合医疗保障、城乡医疗救助四项民生工程目标任务进行分解，明确项目责任人，落实责任机制。三是建立民生工程报送联络员和民生工程督查等制度，出台了《区医疗保障民生工程责任制度》（贵医保办[2020]17号）和《区医疗保障民生工程工作督查考核指导实施方案》（贵医保字[2019]46号）等制度。

（二）完善医疗保障民生工程实施方案。根据2020年省、市医疗保障民生工程方案，结合我区实际，及时调整我区医疗保障民生工程实施方案，先后出台了《2020年市区城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案》（贵医保发[2020]46号）、《2020年市区健康脱贫综合医疗保障实施方案》（贵医保发[2020]47号）、《2020年市区城乡医疗救助实施方案》（贵医保发[2020]48号），筑牢了我区城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道防线。

（三）深化医保基金支付改革。一是完善医保基金支付顶层设计，夯实了医共体按人头付费和总额预算支付政策，压实医共体牵头单位和总额预算单位强化自身监管责任，共同维护基金安全。二是积极组织开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动和“两机构一帐户”重点治理，追回和扣款医保基金150余万元等。三是全面落实医保医师制度，开展医保医师培训，签订医保医师协议240余份。四是开展医保医师处方点评，进一步规范医师的诊疗行为，从源头上遏止冒名顶替就诊、不规范书写病历、过度检查和开大处方等问题。五是积极推进按病种分组付费改革，1-11份全区城乡居民住院40729人次，其中执行按病种分组付费22346人次，占住院总人次（执行率）54.9%，超过医改考核指标4.9个百分点。

（四）开展参保人员信息全面清查。一是开展数据比对。开展了城乡居民参保信息与全市参保人员信息系统数据比对，开展了公安户籍人口与全市参保人员信息系统数据比对，并将筛选出重错漏信息和可能未参保人员名单下发至镇村入户核查。二是开展了乡村干部“进百村入万户”信息大核查活动,摸清参保状态和参保信息。三是及时落实整改。清查工作结束后，全区1381人重复参保全面落实退费退保；未参保补交医保费4943人；5827条参保人员信息差错漏，由医保经办机构全面整改纠正到位。

（五）全面推进医保公共服务优质化。一是全面推进医保经办业务进政务服务窗口，公开医保办理事项，优化服务流程，梳理整改医保经办需提供不合理证明的规定。二是实行辖区定点医疗机构和医保经办机构联网结算全覆盖，落实医保“一站式”“一单制”即时结算，即患者出院时，只结算个人自付的部分，患者基本医疗保险报销多少、大病保险补偿多少、医疗救助救助多少、健康脱贫综合医保政府兜底多少，全部在城乡居民医保报销凭证一单体现。三是积极推进医保电子凭证、医保微信公共号和医保皖事通办，开展线上缴费、查询和医保结算业务，打好医保线上线下服务组合拳。四是面向社会公开医保服务热线电话，为城乡居民提供医保政策咨询、异地转诊备案、医保信息查询等服务事项。五是扎实推进医保异地就医联网直接结算融入长三角，辖区4家公立医疗机构和7家民营医疗机构全部完成异地结算联网；区内参保市外就医、市外人员本地就医基本实现了联网直接结算的目标，1-11份全区住院就医异地联网直接结算1752人次（其中跨省直接结算344人次）。

（六）持续不断地深化医保民生政策宣传。在宣传活动开展方面：今年以来，多次在主城区秀山门广场、和平路路口等地分期举办了医疗保障民生工程宣传进社区活动。设立了咨询服务台，当场接受咨询2000余人次，发放民生工程明白卡1.6万份；设立宣传展板，把城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医保政策和各项办理流程向城乡居民全面展示。在宣传阵地建设方面：强化经办机构和协议医疗机构结算窗口宣传，把张贴医保民生工程标识、医保报销政策和各种事项办理流程作为考核经办机构和协议医疗机构重要内容。充分利用医保部门网站、民生工程网站、宝地、各级微信群、QQ群转载宣传医保民生政策。出台奖励性文件，鼓励干部职工向各级党委政府和重要部门网站、专刊和各类新闻媒体投稿，报道医保民生扶贫政策和工作开展情况。在健康脱贫综合医保宣传方面：印制健康脱贫“351”、“180”政策海报1000张，在各镇街、医疗机构宣传栏和人流量集中处张贴到位；印制贫困人口政策宣传折页4万张，通过镇村和医疗机构发放到每个贫困户家中。通过乡村政务公开栏、各级政务服务中心窗口等多种形式开展健康脱贫政策和高血压糖尿病“两病”政策宣传，提高了贫困人口对健康脱贫及慢性病政策的知晓程度。在基本医保筹资政策宣传方面。印制《区2021年度城乡居民医保政策、缴费政策宣传海报》3000余份和宣传单13万份。将宣传海报张贴到每个村民小组、城市每个小区以及街头路口等重要路段和学校、医疗机构等重要场所。各镇（街）和医保经办机构、定点医疗机构分别通过微信群、设立咨询台、发放宣传单、召开动员会、面对面入户宣传等方式，深入开展医保政策、筹资政策宣传。健全舆情舆论应对机制，积极回应群众关切，做到“三个讲透”：把参保的目的和意义讲透，把基本医保个人缴多少和政府补助多少讲透，把城乡居民医保报销比例和报销程序讲透，积极引导城乡居民自愿自觉参保。

三、面临的形势和机遇挑战

2021年是“十四五”开局之年，也是全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简《意见》）和全面实行城乡居民基本医疗保险基金市级统筹第一年，更是应对2020年脱贫攻坚决战决胜之后，城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医保“351”“180”和“1579”补充政策如何整合回归到基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项医疗保障制度框架内关键之年，医疗保障工作将面临前所未有地改革，改革将纵到边深到底，改革将围绕《意见》、紧扣“待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管”四大机制和医药服务供给侧改革、公共管理服务六个方面涉及22项，进行医疗保障全领域、全覆盖改革，因此，形势喜人而严峻，困难压力与机遇并存。

1、健全全民医保制度，人人都有医保，人人医疗都有保障。但面临压力巨大，任务艰巨，集中表现在城乡居民基本医保费筹资难，筹资缴费也是人民群众进入基本医疗保障序列唯一路径，筹资难度主要体现两个方面：一是2021年城乡居民基本医保费筹资个人缴费标准由去年250元又增加30元，达到280元；二是贫困人口、城乡低保对象、重点优抚对象筹资缴费彻底改变过去由政府全额资助参保，实行定额资助参保，政府承担250元，个人要缴费30元。

2、城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，原则上提高医保基金抗风险能力。但从市医保局、市财政局、国家税务总局市税务局印发的《市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案》（池医保发[2020]39号）规定看“市对县区城乡居民基本医疗保险基金收支实行分账核算。各县区城乡居民基本医疗保险基金当期收支发生赤字，对完成当年预算收入任务的县区，不够支付当年待遇的，可从该县区的历年结余中予以解决，仍不够支付的，由各县区自行解决；对未完成当年预算收入任务的县区，当年支付不足部分，由各县区自行解决”。因此，全区城乡居民基本医保费筹资和基金监管仍然压力大、任务艰巨，城乡居民医保基金抗风险能力没有得到加强。

3、持续深化国家及省医保药品、医用耗材集中带量采购制度，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构“三医联动”主体地位。但从我区公立医疗机构在落实国家第一、第二批药品集中带量采购和省药品、医用耗材集中带量采购政策方面，仍然存在不到位，主要表现在镇街卫生院、城市社区服务中心落实率低，甚至未开展，因此，国家及省药品集中带量采购政策还没有完全惠及全区人民，人民群众购药仍有一定负担。

4、全面实现异地就医联网直接结算，解决人民群众异地就医难、医保结算难问题。但任重道远，主要存在三个方面问题：全国各地区医疗保障政策不统一、异地就医监管缺失、信息化建设层次低、不统一。前两者，将从国家和省的层面上解决，目前《意见》已明确规定，将尽快落实。后者将是我们当前难点和堵点。由于我区各定点医疗机构医保信息系统是不同开发商经营，且医保经办信息仅留在市级层面，而且存在诸多不完善，因此，虽然异地就医备案成功，但由信息化建设层次低、不统一等，造成医保结算网络不稳定，影响异地直接结算。

5、全面深化医保支付方式改革，增强人民群众对优质医药服务获得感，提升基金使用效率。自去年以来，我区基本构建了以区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付为整体设计，以推进定点医疗机构按病付费为常态化，以打出欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为为重点，出台了一系列规范性文件，织密扎牢医保基金监管的笼子，取得一定成效。但定点医疗机构按病种付费工作落实还不到位，1-11份全区城乡居民按病种分组付费执行率刚刚超过医改考核指标，还没达到预期效果。

四、下一步工作打算

2021年全区医疗保障及民生工程的工作思路：继续坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，认真贯彻落实和十届二中、三中、四中、五中全会精神，创新工作思路，遵循“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次中国特色社会主义医疗保障体系，重点做好五个方面工作：一是健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，二是健全重大疾病医疗保险和救助制度，三是落实异地就医结算，四是推进国家及省组织药品和耗材集中采购政策落实，五是加强医保经办队伍建设，提升医疗保障服务水平。

1、加强2021年度城乡居民基本医费筹资工作，确保筹资目标任务全面完成。进一步贯彻落实全区2021年度城乡居民基本医保费筹资工作动员会精神，压实镇街、村居筹资主体责任和区直相关部门帮扶责任，严格按照《市区2021年度城乡居民基本医疗保险费筹资工作实施方案》要求，按时节点完成筹资任务。加大“两节”外出务工返乡返城人员筹资，确保年度筹资任务和全民医保工作全面完成。

2、健全和完善全区三项医疗保障制度，保障城乡居民待遇不减，保障公平适度。在完成2020年脱贫攻坚决战决胜之后，将依据国家、省、市医疗保障部门要求，结合我区医疗保障工作“十三五”期间取得成效和新形势发展的实际，充分吸纳“1579”补充政策和健康脱贫“351”“180”兜底政策合理合规部分，健全和完善全区“基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助”三项医疗保障制度，保障城乡居民待遇不减、保障公平适度。

3、加强国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实。积极与区卫健部门对接，将国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实情况纳入区医共体牵头单位和镇街卫生院、城市社区服务中心考核的重要内容之一，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构主体地位的作用。

4、进一步完善医保支付方式制度改革。进一步完善2021年度区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付整体设计，依据《意见》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（[2020]20号）及国家、省、市医疗保障部门要求，制定适合我区的基金监管方案，坚持日常监管和飞行检查相结合，织密扎牢医保基金监管的笼子。积极推进按病种付费工作。

5、加强医保三支队伍建设，强化基金经办和监管水平。贯彻落实《省医保局省财政厅省卫健委中国银保会监管局关于做商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知》（皖医保发[2020]19号），引入社会资本，由商业保险公司经办城乡居民医保业务，整合区新农合中心、区医保中心人员和编制，组织区级基本医保经办队伍和基金监管队伍，提高基金经办和监管水平。打通基本医保经办最后一公路，建立一支稳定的医保筹资宣传队伍：建议镇街要成立医保办，有专人负责，村居要有医保专员，深化医保经办水平，满足人民群众对医疗保障高质量发展的需要。