医保基金监督检查治理工作方案

为落实省市医疗保障局工作安排，保持打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势，根据《2020年市医疗保障局医保基金监督检查专项治理工作方案》要求，实现监督检查定点医药机构和医保经办机构全覆盖，结合我县实际，制定本方案。

一、专项治理工作任务

进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。

二、专项治理工作领导小组

为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作，确保工作任务的完成，县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组，负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下：

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设办公室，具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。

主任：

副主任：

成员：侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人（包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人）、定点医疗机构抽调医生3人。

三、专项治理范围

2020年以定点医疗机构和医保经办机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。

四、专项治理主要方式

由县医疗保障局牵头，以县医疗保险经办中心为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：

一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；

二是以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步向治本转变；

三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；

四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。

五、具体治理内容与项目

（一）医保经办机构

重点治理医保信息不健全和上报不及时问题；审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

（二）定点医疗机构

重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

（三）定点零售药店

重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。

六、工作安排

本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三

个阶段进行。具体时间安排如下：

第一阶段：工作部署阶段，4月30日前完成。

县医疗保障局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门，制定各自的实施方案，并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。

第二阶段：自查自纠阶段，5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际，按照方案要求，“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保资金。

第三阶段：现场检查与抽查复查阶段，5月6日至9月30日

前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务

和邀请相关部门组成抽查工作组，对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查，同时要邀请当地新闻媒体参与，提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理，对全县定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件3）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的“救命钱”。

（二）落实工作责任。要认真做好谋划部署工作，采取有力措施，完成专项治理工作任务。对自查自纠不到位的机构，将从严处罚；对涉嫌违法犯罪的，将依法移交司法机关处理。

（三）加强宣传引导。要做好专项治理宣传工作，对查处的欺诈骗保典型案例要利用官方网站、微信公众号或其他群众关注度较高的新闻媒体，及时向社会通报曝光，形成正向舆论氛围。