腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术的临床应用

【摘 要】目的：探讨腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术（laparoscopic vaginal radical trachelectomy， LVRT）及盆腔淋巴结清扫术用于早期宫颈癌患者的临床效果和手术指征。方法：回顾性分析2007年12月至2009年12月2年间，5例早期宫颈癌患者进行LVRT及盆腔淋巴结清扫术的临床资料。结果：LVRT及盆腔淋巴结清扫术达到与传统宫颈癌根治术同样彻底的效果。结论：LVRT及盆腔淋巴结清扫术适用于渴望生育或渴望保留子宫的早期宫颈癌患者。与传统宫颈癌根治术相比，二者术后并发症和复发无明显差异，目前病例偏少，随访时间短，术后妊娠率、流产率及复发率需进一步观察。

【关键词】腹腔镜；宫颈癌；腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术；盆腔淋巴结清扫术

【中图分类号】R737 【文献标识码】A

宫颈癌是危害妇女健康最常见的恶性肿瘤之一【1、2】。为保留年轻宫颈癌患者的生育功能，有学者【3】提出了根治性宫颈切除术。根据手术路径不同，分为经腹根治性子宫颈切除术（radical abdominal trachelectomy，RAT）加盆腔淋巴清扫和经阴道根治性子宫颈切除术（radical vaginal trachelectomy，RVT）2种类型【4、5】。随着腹腔镜器械如超声刀、双极电凝等手术器械的临床应用，使腹腔镜手术的安全性明显提高，适应证不断扩大，其在妇科恶性肿瘤治疗中的应用越来越广泛【6】。我院于2007年12月至2009年12月2年间在RVT的基础上联合了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，也称腹腔镜阴式广泛宫颈切除术（1aparoscopicvaginal radical trachelectomy，LVRT）治疗5例早期宫颈癌患者，短期疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料 5例病人均经宫颈活检证实为Ⅰa1～Ⅰb1期宫颈鳞癌。年龄平均为33 岁，均强烈要求保留子宫。

1.2 手术步骤 ⑴术前准备。术前3天阴道冲洗上药，行肠道准备。采用气管内插管全麻。⑵气管插管全麻。膀胱截石位。。经脐孔做切口1cm。人工气腹压力14mmHg（1mmHg=0.133kPa）.分别于脐剑突之间、左侧髂前上棘内侧、右侧脐平腋前线处和右侧髂前上棘内侧穿刺Trocar检查，腹部各脏器有无异常，子宫及双附件外观有无异常。

1.2.1 腹腔镜操作 于双侧髂外血管处纵向切开腹膜，暴露出髂血管区，于髂总水平依次清扫髂总—髂外—髂内—闭孔处淋巴组织，分别装袋取出。

1.2.2 阴式操作 宫颈及阴道壁涂碘，于宫颈穹隆下3cm处环切阴道壁，并缝合形成袖套状，于阴道壁粘膜下注射生理盐水20ml+垂体后叶素6u，环切阴道一周，分离。前后壁对缝，关闭阴道形成袖口，并向下牵拉。钝锐结合打开膀胱筋膜进入膀胱宫颈间隙，于约2点外分离进入膀胱侧窝。宫颈后分离进入子宫直肠陷凹，分别钳夹处理阴道旁组织，7号丝线结扎，暴露双侧骶韧带，于宫颈外3cm处钳夹、切断，7号丝线缝扎。于韧带中间分离暴露双侧输尿管，分别钳夹切断膀胱宫颈韧带内外侧叶，宫颈外3cm处钳夹切断主韧带，7号丝线缝扎。宫颈外口上2.5cm处横断宫颈。电凝止血，1/0薇乔线连续锁扣将阴道壁缝合于宫颈切缘上。查无出血后，放置皮片引流1条于膀胱宫颈间隙。生物胶于间隙内以减少渗血。镜下重新探查各创面无出血后，冲洗腹腔，放出腹腔内气体，拔出腹腔镜及器械，缝合切口。

2 结果

手术平均时间3.4h，术中平均出血量80ml。术中清扫盆腔淋巴结平均15枚。术中无一例发生并发症。术后第2天恢复排气，术后3例5天拔出尿管，另2例术后病理级别为Ⅱ～Ⅲ的患者术后尿潴留，留置尿管1月后始拔除。术后平均住院10天。术后病理： 宫颈鳞状细胞癌Ⅰa1期1例，Ⅰb1期4例， 宫颈切缘与宫颈癌肿瘤细胞浸润距离>1cm ，盆腔淋巴结均未见癌转移。5例随访6个月～至今。5例患者中无泌尿道、肠道损伤和术中大出血等严重并发症发生。术后恢复正常月经， 性生活满意。随诊至今未见复发。3例患者在治疗后的随诊期内妊娠，2例现已分娩，另1例结局为稽留流产。宫颈细胞学检查、 超声检查、 MRI均正常。

3 讨论

3.1 手术适应征

目前较一致的手术适应征【7】①有强烈保留生育功能的愿望；②经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌（FIGOⅠa2～Ⅰb1）且切缘无瘤区距病灶≥8mm；③肿瘤直径

入选标准在实践中不断得到完善，Plante等【8】为对于纯粹外生性肿瘤直径可扩大到2.5～3 cm.对于具有较窄基底的纯粹外生性肿瘤可适当放宽入选标准。另外不孕史不应作为禁忌证，因现人工授孕技术在发展，很多曾有不孕病史的妇女在人工授孕技术的辅助下成功受孕。另鉴于肿瘤治疗趋向于人性化、个体化，注重生活质量及尽量保留器官功能的原则，我们认为手术指征可以扩大到无生育要求、但强烈要求保留子宫的年轻Ⅰa1期宫颈癌患者。

3.2 关于Ⅰa1期宫颈癌的经阴道根治性宫颈切除术

Ⅰa1期宫颈癌的治疗以手术治疗为主，可以行宫颈锥形切除术、 全子宫切除术、及次广泛子宫切除术等术式。宫颈锥切可能遗留病灶， 而后2种手术将导致子宫的缺失。对于Ⅰa1期的宫颈癌患者，LVRT联合盆腔淋巴结清扫术既能保证切除病灶，减少术后复发的可能性； 又能保留子宫体， 提高了年轻患者术后的生活质量。因此，对于年轻的Ⅰa1期宫颈癌病人，LVRT联合盆腔淋巴结清扫术可能是一个较为合适的术式。

LVRT联合盆腔淋巴结清扫术作为治疗早期宫颈癌的新方法，目前存在的最大问题是病例数太少，随访时间短。因而限制了对其有效性和安全性的评价。只有经过深入研究和实验，进一步证实其效果，LVRT联合盆腔淋巴结清扫术才能真正成为可替代传统根治术的标准方法而得到推广应用。

参考文献：

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