三维叠加术治疗盘源性腰痛的临床研究

摘要 目的：观察三维叠加术治疗盘源性腰痛的临床效果。方法：对168例患者进行中药内服配合射频消融术。臭氧注射进行综合治疗，观察治疗前后VAs评分改变及治疗优良率。结果：治疗后2周及1月vAs评分均有明显改善，优良率均达到96.4％。结论：三维叠加术治疗盘源性腰痛疗效确切，安全，容易推广。

关键词　盘源性腰痛 三维叠加术治疗 临床疗效

椎间盘源性腰痛是指椎间盘退变后，其内疼痛感受器接受疼痛刺激信号后所产生的严重腰痛，是临床中的常见病、多发病。由于目前对该病的发病机制认识不完全，缺乏确切的客观检查指标，诊断椎间盘源性腰痛的标准不一，部分人将其归于腰背筋膜炎、臀上皮神经炎症等疾病。以往的治疗仅仅局限于保守和手术之间，我科自2005年9月～2009年12月采用中药内服配合经皮射频消融术，臭氧注射，在严格选择适应证的前提下治疗椎间盘源性腰痛病人168例，疗效满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料　本组168例，其中男93例，女71例；年龄32～68岁，平均42岁，病程6个月～8年；平均11个月；生化检查及其他检查未见明显异常，不伴有严重心、肝、脑、肺、肾等重要脏器疾病。术前签字同意接受此种治疗方法。病例选择标准：①病史：反复腰背部疼痛6个月以上；②主要症状：反复骶背部酸胀疼痛，伴或不伴臀部酸痛，劳累久坐加重，休息缓解；③临床体征：棘间及椎旁有压痛，伴或不伴臀部放射痛、无下肢阳性体征；④影像学检查：一节或以上的腰椎间盘膨出，与临床症状体征相符合；⑤系统保守疗法效果不佳，无精神、心理方面问题，并排除椎管肿瘤、结核等其他疾病。

1.2　手术方法　患者俯卧手术台上，C型臂x线机-透视下定位。在相应椎间隙后正中线右侧棘旁8～10 cm处用0.5％利多卡因局麻，用射频穿刺针(西安灭菌消毒设备制造公司，XJ－03型)与椎间隙平行同时与矢状面成35°～45°方向穿刺，经“安全三角”进入病变椎间盘，针尖达椎间盘中央，正侧位透视穿刺针位于椎间隙正中，注入1ml Omnipaque行椎间盘造影。记录产生疼痛时造影剂注入量。在注入造影剂时询问患者诱发疼痛的部位、性质及程度与平时是否一致。透视下观察椎间盘中造影剂的分布情况，明确椎间盘退变情况及是否存在纤维环破裂，并据此判定是否行射频消融术，并记录下来。退出穿刺针芯，接入射频治疗仪，先调整为刺激模式，分别进行运动、感觉神经刺激，患者无相关神经刺激症状后调整为射频消融模式，起始工作模式为45℃工作30秒，每次递升温度10℃，视患者术中耐受情况温度升至85℃~95℃，最终能耐受温度工作3分钟，完成一个方向的消融，调整穿刺针方位，视病人实际耐受情况选择一到两个点进行射频消融。最后退出射频治疗仪，注入45mg／ml浓度臭氧10ml(山东淄博悦华医疗器械有限公司)。

1.3术后处理　①当日口服中药：当归20g，川芎15g，秦艽15g，熟地15g，杜仲15g，狗脊15g，千年健15g，元胡20g，独活15g，寄生15g，五加皮10g，木瓜10g，日1剂，分两次服，7日1个疗程，连服两疗程。②预防感染，脱水治疗3d。③1周后加强腰背肌锻炼。

2　疗效评定标准

2.1 治疗前后腰痛缓解评定标准　采用Million等的视觉模拟疼痛评分VAS作为腰痛缓解疗效评价指标，并对手术前后评分进行统计学分析。

2.2　治疗功能评定标准　按中华医学会骨科分会脊柱学组腰背痛手术评定标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。

3　结果

全部病例共168例，分别于治疗前、治疗后2周、治疗后1月进行视觉模拟评分，治疗后2周、治疗后1月进行功能评定，治疗结果如表1～2。

经统计分析，本组病例治疗前后VAS评分有显著差异(t=11.682，P

4　讨论

4.1　椎间盘源性腰痛的概念与诊断　椎间盘源性腰痛是由于病变椎间盘内炎症介质分泌过多，疼痛刺激信号强，同时椎间盘缺乏血供的特点使炎症介质很难被吸收，因此，疼痛较重，在久坐久站时炎症易于集中，神经纤维易受激惹而加重疼痛。而Peng等研究发现长入椎间盘后部纤维环裂隙的血管肉芽广泛神经纤维末梢分布是引发椎间盘源性腰痛及椎间盘造影试验诱发疼痛的病理基础，故现在被广泛接受的椎间盘源性腰痛的概念系为因椎间盘内各种病变(如退变、终板损伤等)刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的下腰痛，而不伴有神经根的放射性症状。迄今为止尚未完全阐明椎间盘源性腰痛的发病机制，许多学者针对该病的治疗进行大量的临床研究。盘源性腰痛的诊断目前也有争议，比较统一的是患者以腰痛为主，可伴部及腹股沟放射痛，影像学检查仅仅在MRI可出现“黑间盘”，所以目前椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的金标准，此外，棘突震荡刺激、选择性封闭试验可作为参考。

4.2　治疗方法的选择　非手术治疗是治疗椎间盘源性腰痛的首选方法包括功能锻炼、激光、按摩、局部封闭等方法，但多数临床报道疗效不肯定；脊柱融合术广泛用于疼痛、失稳及脊柱畸形的治疗，然而大量的分析结果显示约有1／3下腰痛和椎间盘退变性疾病患者融合术后的结果不满意，其最常见的并发症是假关节的形成、取骨区的疼痛及融合术后邻近节段的退变而且融合术后康复时间较长、费用高，患者往往难以接受。为避免这些并发症的发生，维持运动节段的稳定，包括椎间盘置换术(TDRs)、髓核假体置换术和后路固定术非融合植入技术得到了发展，但伴随的力学失效、装置移动、相同节段退变和内植物磨损等潜在问题也相继出现。

在过去的40年中，应用于纤维环后层的经皮微创技术因可降低椎间盘内压而缓解慢性椎间盘源性腰痛，并无开放手术的危险性而得到发展，包括化学髓核溶解术、经皮髓核切除术、经皮椎间盘切除术和激光治疗等，然而，均存在不足且成功率变化较大。

4.3　三维叠加术的优势　射频消融术是一种新发展起来的脊柱微创方法，它通过靶点凝固椎间盘内部分髓核而对突出椎间盘减压，从而减少对神经根的压力和减轻椎间盘疼痛，已观察到的髓核体积可固缩10％。但射频作用范围较局限，它只对针尖周围约1cm范围起作用，且热凝效果难以超越已固化区域。臭氧注射到体内很快分解为氧气，易被人体吸收，对人体无毒无害，具有强氧化作用，可以氧化蛋白多糖，从而改变软骨基质、软骨细胞的代谢。O3的抗炎、消炎及镇痛作用，解决了局部因炎症而引起的疼痛因素，抑制炎性渗出，具备激活抗氧化酶和清除自由基作用，它的起效程度跟椎间盘退变程度相关，射频消融之后造成的盘内空间更利于臭氧的弥散。而中药的舒筋活血止痛、补肝肾强筋骨的功效可以弥补微创治疗后患者的一过性腰部胀痛不足，并保证治疗的长期效果。