医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响

摘要：目的 研究分析医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响。方法 回顾性分析实施实时监控前后共4年运行病历书写质量，将其作为主要的研究对象，在进行监控之前需要抽查1000份的运行病历，在完成监控之后则需要抽取检查1000份的运行病历，汇总分析以下3个方面：①是运行病历书写及时性，②是运行病历书写完整性，③是运行病历书写的内涵质量。结果 在医疗质量实时监控系统实施之后，监控后组的病历书写及时性以及病历书写完整性相比监控前组来说具有显著的统计学意义，（P0.05）。随时间变化监控后运行病历完整性达标率呈现一个整体上升的趋势。结论 实时监控系统的应用对于提升医疗质量来说，具有非常显著的现实意义，需要进行进一步的分析。

关键词：医疗质量；实时监控系统；运行病历；书写质量

本文对实施实时监控前后共4年运行病历书写质量进行回顾性分析，选取4年内2000份运行病历作为主要的研究对象，观察分析监控前后运行病历书写及时性、完整性及病历内涵质量等。以下为详细的报道内容：

1 资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取本院4个科室的运行病历为研究对象，主要包括内分泌科、呼吸内科、乳腺外科、泌尿外科。选取使用简单随机抽样的方法完成医疗质量实时监控系统的有效实施。需要每个科室每月抽取10份病历（总计1000份），将其作为监控前组进行分析，在实施实时监控之后，选取两年1000份运行病历作为监控后组进行分析。对上述监控前组、监控后组进行分析。

1.2方法 回顾性分析实施实时监控前后共4年运行病历书写质量，将其作为主要的研究对象。在实施实时监控的过程中，实行医生准入资格管理书写病历工作，之后选取电子病历质控系统实时监控统计运行病历的书写及时性以及运行病历的完整性，在每个月每病区10份运行病历随机抽查完成统计工作，之后完成运行病历的内涵质量等主观性指标的统计[1]。对上述两组监测指标在监控之前以及之后所这涉及到的内容进行分析。病历质量评价标准主要包括以下几个部分：首先是《病历书写基本规范》、其次是《江苏省住院病历质量缺陷检查标准（2013年版）》将上述作为时限标准[2]。

1.3电子病历系统及医疗质量 使用电子病历系统，由北京东华合创数码科技股份有限公司生产。是以结构化电子病历为核心的电子病历系统，分系统主要有以下三个方面：首先是HIS系统、LIS系统、PACS系统，完全覆盖门诊、急诊以及病区，从根本上可以满足医嘱、放射、检验、病历以及超声等需要。电子病历系统全覆盖，可以促使在线实时监控医疗质量得到保障。在2年之后使用东华软件公司生产的电子病历质控系统，该系统为V1.0版本，DHCEPR-Help 20110214电子病历质控系统，在线实时监控临床科室病区医疗质量，收集客观性指标，即时反馈，生成各种统计报表。

1.4统计学方法 统计两组患者相关数据，采用统计学软件SPSS 27.0对数据进行分析，数据计量资料组间比以t检验，检验组间计量数据采用（x±s），用百分比表示计数资料采用率，用χ2进行检验。当P

2 结果

2.1运行病历书写及时性、完整性以及内涵质量在监控前以及监控后的情况比较 在统计完成之后对结果进行分析，在医疗质量实时监控系统实施之后，监控后组的病历书写及时性以及病历书写完整性相比监控前组来说具有显著的统计学意义，（P0.05）。详细如下所示：监控后组及时性达标达到86%，不达标为14%；监控前组及时性达标达到79%，不达标为21%。监控后组完整性达标达到98%，不达标为2%；监控前组完整性达标达到90%，不达标为10%。监控后组内涵质量达标达到92%，不达标为8%；监控前组内涵质量达标达到91%，不达标为9%。

2.2运行病历书写及时性、完整性以及内涵质量在监控前后的变化趋势分析 随时间变化监控后运行病历完整性达标率呈现一个整体上升的趋势，运行病历内涵质量达标率则存在明显轻度上升的趋势，但是之前跟之后的差异不是很明显。

3 结论

病历是最为重要的一手资料，同时也是医疗质量保障、技术水平保障以及管理水平保障以及评价作为重要的基础部分之一[3]。随着医患关系的日益紧张，需要在原有的基础上完成运行病历在线监控的强化，具有非常显著的意义。目前出入院患者数量呈现一个激增的趋势[4]，如果使用传统形式的质控模式，那么就很难从根本上满足现代化三级甲等医院的标准，难以实现目前大批量医疗信息维护以及监控等实际工作的需要。所以，选取合理的医疗质量实时监控系统完成实时监控具有非常显著的现实意义[5]。

本次研究旨在分析医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响。选进去实施实时监控前后共4年运行病历书写质量作为主要的研究对象。在医疗质量实时监控系统实施之后，监控后组的病历书写及时性以及病历书写完整性相比监控前组来说具有显著的统计学意义（P

综上所述，实时监控系统的应用对于提升医疗质量来说，具有非常显著的现实意义，在提高运行病历书写及时性以及完整性等方面的有效措施之一，但是在促使运行病历书写内涵质量效果提升方面存在的效果不是很明显，所以需要进行进一步的分析。

参考文献：

[1]李晓明.临床电子病历质量管理系统架构设计研究[D].中国人民军事医学科学院，2015.

[2]李彬.军队医院数字化医疗质量管控模式研究[D].南方医科大学，2012：201.

[3]陈敏，刘芳，杨天桂，等.运行病历监控管理的方法及体会[J].中国继续医学教育，2012，05：888-889.

[4]郑琳，杨翔宇，刘克新，等.电子病案实时监控系统的应用与体会[J]. 中国继续医学教育，2011，05：32-33.

[5]林金玲.在电子病案模式下建立医疗质量管理系统[J].中国继续医学教育，2011，05：37-38.