2型糖尿病患者肢端感染的危险因素分析

文章编号：1009-5519（2007）16-2443-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

我院自2000年1月～2005年4月收治的糖尿病合并肢端感染48例中有7例为手指端的感染，8例为小腿胫前的感染，其共同的临床特点和危险因素分析如下：

1 临床资料

1.1 病例对象：48例均来自我院内分泌科门诊及住院的2型糖尿病患者，其中男30例，女18例。年龄35～85岁，平均61.6岁。病程2个月～33年，平均8.8年。吸烟16例，饮酒7例。伴周围神经病变32例（占67%），下肢血管硬化21例，视力下降19例，血压增高18例，体质指数为（23.98±1.5）kg/m2。血糖：46例空腹血糖7.1～20.7 mmol/L，１例空腹血糖3.68 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）(10.2±3.91)%。血脂增高10例，尿微量白蛋白升高4例，24小时尿蛋白升高9例，肾功能不全3例。低蛋白血症9例[白蛋白（28.12±5.77）g/L）]，贫血10例[（血红蛋白（76.30±17.87）g/L）]。1例行血液和脓培养，血培养无细菌生长，脓培养10例出现细菌生长，其中粪肠球菌2例，革兰阴性杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，表皮葡萄球菌1例，溶血棒状杆菌1例，革兰阴性杆菌伴真菌1例，粪肠球菌伴金葡菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例。

1.2 病变部位：足底溃疡5例，足趾22例，足背8例，足跟2例，全足4例，小腿胫前8例，手指端7例，骨质破坏5例。其中双足9例，截肢2例。

1.3 诱因：擦伤9例，皮肤瘙痒抓伤9例，烫伤8例，足癣感染4例，穿鞋不当3例，修甲伤3例，长期卧床3例，拔甲1例，采指血不当1例，鱼甲刺伤1例，钢板压伤1例，长期石膏托挤压伤1例，原因不明4例。

2 治疗

2.1 全身治疗：（1）48例中仅1例口服降糖药，其余均为人胰岛素控制血糖。血糖控制目标：空腹4.4～7.0 mmol/L，餐后2小时4.4～10.0 mmol/L。（2）控制感染：首先选用第三代头孢类抗生素联用喹诺酮类，待培养结果后再根据药敏试验选用抗生素。（3）静脉滴注前用列地尔、丹参、甲基B12以扩血管、活血化瘀、营养神经。（4）控制血压、调节血脂及纠正贫血、低蛋白血症等加强营养支持。

2.2 局部治疗：（1）积极清创：对缺血性溃疡采用少量“虫噬法”清除坏死组织，；对单纯神经性溃疡可大胆清创；对感染明显者，选择应用过氧化氢溶液、生理盐水、1∶5000呋喃西林溶液彻底清除坏死组织。（2）对创面较深、有窦道、渗液较多者，可安置利凡诺纱条引流。（3）创面换药：创面可覆盖敷料，其上喷有庆大霉素、胰岛素及654-2。创面愈合期，在创面上喷洒一层表皮细胞生长因子，再盖上敷料。

3 讨论

糖尿病并发肢端感染是糖尿病常见的并发症，它可迅速发展，处理不当，会导致截肢，甚至死亡，尤其是合并糖尿病足，其发生是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果。糖尿病足患者截肢率和死亡率均高，糖尿病患者的下肢截肢率比非糖尿病的下肢截肢率可高达15倍，国内王玉珍等报道[1]63例糖尿病足中有7例截肢，其截肢率为11.2%，常宝成等报道[2]因糖尿病足造成的截肢（趾）率高达17.3%。而下肢截肢后的糖尿病患者中的所有原因的总死亡率比非糖尿病患者高7.2倍，比患糖尿病但无下肢截肢的患者高3.6倍[3]。我院48例中截肢4例，截肢率8.3%，明显低于文献报道，其原因为本组资料中糖尿病足33例（占68.7%），糖尿病伴手指感染7例（占14.6%），伴小腿胫前感染8例（占16.7%）。同时，患糖尿病足病患者的医疗费用明显增高，国外文献报道有溃疡的糖尿病患者的费用是无溃疡的糖尿病患者的5.4倍[4]。国内夏苏建[5]等报道，2 465例糖尿病患者中糖尿病足80例，占3.25%，而住院费用中糖尿病足最高。因此，发现和控制糖尿病并发肢端感染的易患因素，降低患者的医疗费用，改善患者的预后，减少致残率，降低死亡率有重要意义。

国内外大量资料已证实，糖尿病足的发生与多种因素有关，患者的年龄、糖尿病病程、血糖水平、吸烟与否、视力下降、并发神经和大血管病变、肾脏病变、贫血、低蛋白血症、高脂血症及糖尿病知识缺乏导致外伤等均为糖尿病足发病的危险因素。本组资料中50岁以下组仅5例（占10.4%），并随患者年龄的增加其发病率也明显增高，50～59岁组13例（27.0%），60～69岁组14例（29.2%），70岁以上组16例（33.3%）。糖尿病的病程越长，本病的发生率越高，本组病程平均为8.8年。但本组资料中8例（16.7%）为首诊糖尿病，亦不可忽视。

周围神经病变和下肢大血管病变是糖尿病足的两个主要发病因素。国内王玉珍[1]等报道 63例糖尿病足中合并周围神经病变占98%，王霞[6]等报道38例糖尿病足中合并周围神经病变38例（占100%），常宝成[2]等报道208例中仅合并神经病变者占35.1%，同时合并神经病变和血管病变占44.2%，仅有血管病变者占15.9%。而我们的资料显示，48例中合并周围神经病变32例（67%），合并下肢血管病变21例（43.8%）。各家报道不一，考虑可能与临床检测的方法和统计的病例数的多寡有关。神经病变的传统检查为神经传导速度的测定和特制的10 g尼龙丝检查法，前者准确率高，但费用亦高，后者特异性和敏感性高，但须检测10个趾头，较费时。而4.5 g的单丝检测左右两足第一跖头下方的感觉阈值可预测糖尿病足的风险，其敏感性为100%，特异性为67%[7]。下肢血管病变的检查常用的有：扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）的测定以及下肢血管的造影。前两者检查方法简单无创、费用低廉，可作为常规检查；后者是一种有创检查，费用高，但可以用于了解下肢血管病变的程度和部位，指导制定下一步的治疗方案如干细胞移植、血管内超声消融、血管旁路手术，并为截肢平面提供依据。胡素银[8]等对26例糖尿病足病患者行下肢血管减数造影（DSA）发现，下肢动脉均有不同程度的狭窄，而其中有4例于体检时足背动脉搏动可扪及，双足皮肤温暖，DSA检查发现血管有狭窄；3例ABI≥1，而DSA检查发现血管有狭窄。

本组资料显示合并周围血管病变和神经病变均较文献报道的低，除上述的检查方法的不同和病例数较少以外，还有另一重要因素：外伤导致的手指端和小腿胫前的感染，两者分别为7例（14.6%）和8例（16.7%）。在手指的外伤中，以修甲不当居多（3例），其次局部皮肤瘙痒自行抓伤2例，其余2例分别是剖鱼时鱼甲刺伤和非糖尿病专科医生处检查血糖时采指血不当。此两部位的外伤感染患者中，其发病的主要原因是糖尿病知识缺乏，自我保护意识差。行血液培养阳性率低，局部的脓液培养阳性率高，细菌谱中以革兰阴性杆菌和粪肠球菌较多，其次为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，混合菌感染也有。

血糖增高是糖尿病并发肢端感染的又一重要因素。本组资料中仅1例空腹血糖3.68 mmol/L，其余47例空腹血糖7.1～20.7 mmol/L，糖化血红蛋白（10.2±3.91）%。若同时合并肾脏病变、贫血、低蛋白血症、脂代谢紊乱、血压增高，均可增加本病的发生，延长患肢的愈合时间，增加医疗费用，加重患者的致残率和死亡率。

参考文献：

[1] 王玉珍，许樟荣，胡成伟. 糖尿病足患者的临床特点及住院费用分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2003，2(4):271.

[2] 常宝成，潘从清,曾淑范.208例糖尿病足流行病学及临床特点分析[J].中华糖尿病杂志，2005，13(2)：129.

[3] Helaine E，Elizabeth A，Robert lindsay，et al.Relation of lower-E-xtremity Amputation to All-Cacuse and Cardiovascular Disease Mor-tality in AmericanIndians[J].Diaetes Care，2004，27(7)：1286.

[4] Ramsey SD，Newton K，Blough D.Incidence outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes[J].Diab-etesCare，1999，22:382.

[5] 夏苏建，杨 莉，胡善联.糖尿病及其并发症患者的住院费用分析[J].中国医院管理，2004，24(9):40.

[6] 王 露.糖尿病足38例临床分析[J].中国实用内科杂志，2004，24(2)：110.

[7] Charles L.Saltzman，MD,Rola Rashid，MD，Andrea Hayes，Chris Fellner，BA.4.5-grammonofilamentsensationbeneath both first metatarsal heads indicates protective foot sensation in diabetic patients[J].The Journal of Bone and Joint ，2004，86-A(4):717.

[8] 胡素银，郭晓华，方 荣，等.26例糖尿病足患者下肢血管造影检查结果分析[J].浙江医学，2004，26(3)：201.

收稿日期：2007-04-16