无痛苦胃镜下电凝电切治疗上消化道息肉32例体会

摘 要 目的:探讨无痛苦内镜下电凝电切术对上消化道息肉的治疗体会。方法:对32例上消化道息肉行静脉麻醉下无痛苦电凝电切治疗。结果:全部病例均治愈。结论:静脉麻醉下胃镜电凝电切上消化道息肉,无痛苦、安全、可靠、经济、易于接受。

关键词 上消化道息肉 静脉麻醉 电凝电切术 内镜

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.057

资料与方法

2005年6月以来开展无痛苦胃镜下电凝电切治疗上消化道息肉32例,男23例,女9例;年龄25～56岁,平均38.6岁;胃窦息肉16例,胃大弯息肉6例,胃底息肉8例,食管下端息肉2例,息肉基底均

器械:Olympus GIF-Ⅴ电子胃镜,NM-K注射针,高频电发生器,并确认功能正常,电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等),多功能监护仪,氧气瓶及连接鼻部吸氧导管,呼吸器面罩,呼吸机,气管插管。

药物:咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、生理盐水、纳洛酮、注射用白眉蛇毒血凝酶或立止血、肾上腺素。

患者准备:检查出血、凝血时间,血小板,凝血酶原时间,肝功,乙肝三系统;术前禁食12小时,术前应用3天止血药,术前向患者耐心解释无痛苦胃镜下电切术的优点,消除其恐惧紧张心理,取得病人配合,向患者及家属讲明术中、术后可能出现的并发症及意外,签订无痛苦胃镜下电凝电切治疗协议书。

方法:患者取左侧卧位,咬合牙垫,并由一助手手托固定牙垫,接通多功能监护仪,行血压、心电、血氧饱和度监测,给予鼻部低流量吸氧(2L/分)。由麻醉师依次静脉缓慢推注咪唑安定0.01～0.02mg/kg体重,芬太尼1μg/kg,丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托起下颌无反应时,根据检查持续时间及病人反应及时追加丙泊酚每次20～40mg。常规插入胃镜,发现息肉,确认位置、大小、形态后,反复冲洗,吸尽息肉表面黏液及周围气体,充分暴露息肉,反复多次进行胃腔内气体置换,选择合适的电切圈套器,将息肉套入圈套器内,提紧套圈后,启动高频电源,脚踏开关通电,先电凝后电切,电凝指数45W,电切指数50W,间断通电时间每次1～2秒,一般不超过4秒,直至息肉被电切成功。仔细观察电切部位,无出血、穿孔等并发症,用三爪钳或网篮捞取息肉,连同胃镜一并退出,切下的息肉送病理科行活组织检查。术中患者血氧饱和度高于90%,血压、心率下降均在正常范围内。术后转移患者至恢复室,继续监测,直到神志清楚,定向力及运动功能恢复良好,呼吸、循环功能稳定、正常,让患者填写问答表,了解患者对息肉摘除术过程的主观感受及满意度,并告知患者及陪同人员相关注意事项,在恢复室观察3～5小时,以免迟发性镇静作用发生。

结 果

32例均未发生物过敏和其他不良反应,均在安静状态下完成电凝电切息肉摘除术,对电凝电切术过程无不良回忆,满意度达100%,3例1cm胃窦息肉在电切后创面有轻度渗血,镜下创面喷洒立止血1kU或注射用白眉蛇毒血凝酶1kU后观察2分钟,无活动性出血;3例插入胃镜时有轻度呛咳,追加药物量后消失。未发生恶心、呕吐、误吸;2例体质较弱的患者,术后有轻度头昏不适,经在恢复室平卧低流量吸氧(2L/分)30分钟后症状消失;32例在镜下息肉切除治疗后,均进行内科溃疡标准治疗。

讨 论

内镜下配合高频电治疗消化道息肉常目前已被广泛接受,用来替代剖腹手术,作为消化道息肉的首选方法。可将息肉整体切除进行活组织病理检查,达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。

常规胃镜下高频电上消化道息肉切除术采用咽喉表面麻醉,患者会出现恶心、呕吐、咽部哽噎感,术中由于食管蠕动明显,食道息肉圈套困难,操作时间较长,而且对于广基隆起的胃息肉在采取分次电切法时,部分患者难以耐受,甚至被迫终止治疗。为寻找一种患者易于接受的无痛苦、方便易行、安全,而且能迅速清醒以及消除心理恐惧,防止中断治疗的方法,我们开展了无痛苦胃镜下电切上消化道息肉。

丙泊酚为新型短时的无镇痛作用的静脉,起效快,药物半衰期2～4分钟,作用时间短,停药后5～15分钟清醒并能回答问题,丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用,应缓慢注射,否则会引起心率下降的不良反应。

芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药,由于脂溶性强,起效快,作用时间短,一般剂量不会引起呼吸抑制。

咪唑安定静脉注射对血管无刺激,脂溶性高,起效快。

以上3药复合应用,起到协同作用,可以取长补短,催眠和镇痛作用强,心源性应激或胃镜刺激不良反应可减小或避免,用时用药剂量和不良反应均可减少。

在高频电凝电切的操作中应注意以下几点:①发现息肉,充分确定其部位、大小、形态、息肉基底,反复冲洗, 吸尽息肉表面黏液及周围液体,使其充分暴露,便于息肉电疑电切,同时多次进行胃腔空气置换。选择合适的电切圈套器,找准息肉后送入圈套器,在拉紧圈套前,要上下左右活动息肉,以免将较长卧倒的息肉顶端与根部套在一起或将正常黏膜一并套入;对于无蒂息肉,可在其底部多点注射1:1万肾上腺素生理盐水,使息肉丘样隆起,便于圈套和防治术后出血、穿孔。收紧圈套动作要轻柔,以免机械性勒断蒂部导致出血。②由于食管无浆膜层,壁较薄,圈套息肉后,应将息肉向腔内提起,不与周围黏膜接触,防止电灼伤甚至穿孔。近贲门处息肉,尽可能向口侧提拉,圈套要逐渐收紧,通电时间要短。③在息肉电凝切过程中,准确使用凝固电流,常规电凝指数45w,电切指数50w,通电时间一般控制在1～2秒,一般不超过4秒。④在手术操作中或术后可能发生出血,轻度出血,可予创面喷洒,内镜直视下多点注射立止血或注射用白眉蛇毒血凝酶。⑤息肉摘除术后,断面为坏死凝固物,形成浅表溃疡,可给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护药进行内科溃疡病标准治疗2周。

术前充分准备,术中合理用药,慎密操作,术中、术后严密监护是治疗成功的要点。

该方法无痛苦、安全、可靠、经济,易于接受,避免了外科手术治疗,达到治疗息肉、全瘤回收、病理检查、预防癌变、满意度高、无不良回忆及精神创伤的优点,值得基层医院普及推广。

参考文献

1 李进元,焦妍,陈洮明,等.甘肃医药,2007,26(5):297-298.

2 罗俊,赵颖,王晓,等.胃镜、结肠镜同期检查病人的麻醉处理探讨.中国麻醉与镇痛杂志,2004,6:97-99.