保持器的佩戴和患者的依从性

摘要：目的 牙合畸形经过主动治疗阶段后进入保持阶段。为了使牙或颌骨稳定于矫治后的特定位置，保持临床矫治效果，需要戴用保持器防止复发。通过对几种保持器的比较，让患者了解保持器的优点及缺点，更好地选择保持器。方法 将临床上常用的几种保持器的进行比较、分析，了解各种保持器的优点和缺点，让患者有更多的选择。结果 通过对几种保持器的比较，压膜式保持器最受患者欢迎。结论 压膜式保持器最受患者欢迎，佩戴更舒适。

关键词：保持器；依从性

由于矫治后牙槽骨的松质骨内还可出现新的骨小梁，方向基本都是呈横向排列顺着矫治力的方向，称过渡性骨[1，2]。矫治完成后，过渡性骨会逐渐被正常结构所代替，而且骨小梁也恢复正常。由过渡性骨恢复到正常大约需要6个月左右的时间，在这一时期内必须使用保持器，以防止牙回复到矫治前位置[3]。所以，牙合畸形经过主动治疗阶段后进入保持阶段。为了使牙或颌骨稳定于矫治后的特定位置，保持临床矫治效果，需要戴用保持器防止复发。保持器包括活动保持器和固定保持器，由于固定保持器易堆积食物，易引起牙周炎，很少采用。本文作者对几种常用的保持器的制作方法和佩戴舒适度进行比较。

1 资料与方法

1.1 Hawley保持器本人在临床中习惯使用活动保持器，曾经使用标准Hawley保持器，标准Hawley保持器仍是目前最常用、历史最悠久的活动保持器，为Hawley于1920年所设计。它由双曲唇弓、一对磨牙卡环及塑料基托组成，如图1、图2、图3、图4，对于拔牙病例，矫治后，唇弓的连接体最好不通过拔牙间隙进入舌侧，所以常用的保持器是双曲唇弓与磨牙卡环焊接在一起，如图2，这些保持器由于有双曲唇弓，对于拔牙后矫治的病例，在拔牙间隙轻度出现时可以适当加力，以关闭拔牙间隙。

1.1.1材料 工作模型1副，0.9mm，不锈钢丝，自凝牙托水和自凝塑料适量，分离剂，梯形钳，日月钳。

1.1.2方法 ①患者口内粘有固定矫治器时，取上下工作模型1副；②修整工作模型，按常规弯制钢丝；③在第一或第二磨牙上用0.9mm不锈钢丝弯制单臂卡环固位；④上下前牙唇面用0.9mm不锈钢丝弯制双曲唇弓，末端与单臂卡环焊接一起；⑤用蜡固定钢丝，涂分离剂在牙的舌腭面涂布自凝塑料，远中包裹单臂卡环连体即可。塑料尽量薄些，一般厚度（1～1.5）mm；⑥打磨抛光，试戴改良保持器。

1.1.3优缺点 优点：保持器由于有双曲唇弓，对于拔牙后矫治的病例，在拔牙间隙轻度出现时可以适当加力，保持器没有跨过颌平面，有利于牙牙合咬牙合的恢复。缺点：影响发音，舒适度较差，焊接处易脱焊，由于有双曲唇弓，影响美观。病患的依从性较差。

1.2改良Hawley保持器如图5、图6、图7，它由双曲唇弓、一对磨牙卡环、舌腭侧丝及塑料基托组成，对于拔牙病例，为了解决焊接处易脱焊的问题，双曲唇弓在第五齿和第六齿之间弯制连续卡环，跨过舌腭侧末端向后形成连接体。

1.2.1材料 工作模型1副，0.9mm，1.2mm，不锈钢丝，自凝牙托水和自凝塑料适量，分离剂，梯形钳，日月钳。

1.2.2方法 ①患者口内粘有固定矫治器时，取上下工作模型1副；②修整工作模型，按常规弯制钢丝；③在第一或第二磨牙上用0.9mm不锈钢丝弯制单臂卡环固位；④上下前牙唇面用0.9mm不锈钢丝弯制双曲唇弓，末端越过颌面向舌腭侧远中形成连接体；⑤在上下牙的舌腭侧用1.2mm不锈钢丝弯到上下颌舌侧丝，舌侧丝位于舌隆突颌向，紧贴前牙舌侧成形，末端向后形成连接体，注意上下颌面不能有早接触点；⑥用蜡固定钢丝，涂分离剂自3的远中徒步自凝塑料，远中包裹单臂卡环连体即可。塑料尽量薄些，一般厚度（1～1.5）mm；⑦打磨抛光，试戴改良保持器。

1.2.3优缺点 优点：保持器由于有双曲唇弓，对于拔牙后矫治的病例，在拔牙间隙轻度出现时可以适当加力。不影响发音，舒适度较好，解决了焊接处易脱焊的问题。缺点：由于有双曲唇弓，影响美观。保持器跨过颌平面，不利于牙（牙合）咬（牙合）的恢复。

1.3压膜式透明保持器如图8、图9

1.3.1材料压膜式透明保持器采用Erkodur负压机制作，压膜片的厚度为1mm。

1.3.2方法 ①完全去除粘在口内的固定矫治器，取上下工作模型1副；②修整工作模型；③用Erkodur负压机制作，压膜片的厚度为1mm，制作透明保持器，要求保持器的颊侧延伸约3mm，向舌侧延伸约6mm，所有牙齿包括最远中牙齿的（牙合）均被覆盖。

1.3.3优缺点 优点：美观、舒适度好，病患的依从性较好。缺点：压膜片较薄，容易出现破损、开裂。

2 临床效果比较

笔者曾参照宋少东、胡国栋的方法，选择正畸结束患者356例，随机采用Hawley保持器 、改良Hawley保持器 、压膜式透明保持器，追踪观察两年，对保持前后的记存模型采用little指数比较分析，比较保持前后的牙弓宽度和前牙的整齐度，同时记录了患者戴用保持器的情况，结果与宋少东、胡国栋的结果相似[4]。三种保持器都能很好的维持牙弓的宽度，但Hawley保持器组上下前牙重新出现不整齐的程度高于改良Hawley保持器组和压膜式透明保持器组。

3 讨论

保持的初期，Hawley保持器组出于美观和发育的考虑，患者的依从性最差，患者不按要求戴用保持器的比例比改良Hawley保持器和压膜式透明保持器高。这是因为Hawley保持器主要通过前牙舌侧的塑料基托来影响发音，而上颌腭侧前部的塑料则影响舌体的活动，所以发舌音时舌尖往往不能与前牙舌侧及上腭前部有效贴合，从而使发音含糊不清，严重影响患者的生活和工作。改良Hawley保持器与Hawley保持器的不同之处在前牙舌腭侧使用不锈钢丝取代塑料基托，有效减少了基托面积，舌体活动较少受影响，以致患者可以保证正常的发音习惯，吐词清楚，患者尚能戴用[5，6]，随着人们的美观要求提高，由于改良Hawley保持器，仍然存在双曲唇弓，影响美观，所以越来越多的患者要求戴用压膜式透明保持器，戴用压膜式透明保持器的患者依从性最好，但是压膜式透明保持器的压膜片较薄，使用半年就容易出现破损、开裂等情况。

参考文献：

[1]Richter A E， Arruda A O， Peters M C， et al. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics[J]. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics， 2011， 139（5）： 657-664.

[2]Mankoo T，Frost L.Rehabilitation of esthetics in advanced periodontal cases using orthodontics for vertical hard and soft tissue regeneration prior to implants-a report of 2 challenging cases treated with an interdisciplinary approach[J].European Journal of Esthetic Dentistry， 2011， 6（4）.

[3]傅民魁.口腔正畸学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2008：104.

[4]宋少东，胡国栋.Hawley保持器和压膜保持器临床效果比较[J].临床口腔医学杂志，2012，28（3）：174.

[5]陈利春.保持器的改良及应用[J].青海医药杂志，2012，42（2）：71.

[6]Plooij J M， Maal T J J， Haers P， et al. Digital three-dimensional image fusion processes for planning and evaluating orthodontics and orthognathic surgery. A systematic review[J]. International journal of oral and maxillofacial surgery， 2011， 40（4）： 341-352.编辑/哈涛