感染性休克患者PiCCO指导早期液体复苏的临床研究

2006年《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》的颁布，使得感染性休克的治疗进一步规范化，指南中血流动力学目标是以MAP、CVP的达标作为复苏的终点，而其中CVP易受心血管顺应性、胸腔内压、机械通气等影响，不能准确反映心脏前负荷，更不能反映血管外肺水[1]。因此，临床需要更为可靠的、能反映心脏前后负荷的容量指标。近年来，随着PiCCO（脉搏指示持续心输出量监测）技术的广泛开展，应用PiCCO反映机体容量状态，可较为准确地反映心脏前后负荷及肺水肿状态。本文探讨PiCCO技术在感染性休克早期液体复苏的临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月至2011年8月收入湖州市第一人民医院ICU感染性休克患者63例，男39例，女24例，年龄18～76岁，入选标准：严重感染性休克，发病时间

1.2 方法

对照组以CVP指导液体复苏治疗，6 h内达到以下目标：（1） CVP 8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）平均动脉压≥65 mm Hg；（3）每小时尿量≥0.5 ml/kg；（4） ScvO2≥70%[3]。PiCCO组置入深静脉导管以及PiCCO管（德国PULSION），连接美国Philips公司M8003AD监护仪，根据CI（心指数）、GEDI（全心舒张末期指数）、ITBI（胸腔内血容积指数）、ELWI（血管外肺水指数）、SVV（每搏量变异）、GEF（全心射血分数）指导补液，使用血管活性药物，根据GEF及CI使用多巴酚丁胺调节。PiCCO组6 h内达到以下目标：（1） CI >3.0 L/（min·m2）， GEDI 680～800 ml/m2，SVV

1. 3 观察指标

两组在6、12、24 h时点平均CVP、MAP、氧合指数、ScvO2、乳酸情况；比较两组机械通气时间、入住ICU天数及生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料数据采用均数±标准差（ x±s ）表示，组间数据比较采用成组 t 检验，计数资料以率（%）表示，组间数据比较采用χ2检验，以 P

2 结果

2.1 患者一般资料

将上述63例患者随机（随机数字法）分成PiCCO组（ n =32例），对照组（ n =31例）。两组年龄、危重程度、血流动力学指标等一般情况差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.2 两组血流动力学、氧合指数、代谢指标的比较

PiCCO组在6、12、24 h 3个时间点，CVP、MAP、氧合指数、ScvO2水平明显高于对照组，而乳酸低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（ P

3 讨论

感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）的关键是液体复苏的同时准确监测血流动力学，使组织得到有效地灌注，从而提高感染性休克患者生存率。而感染性休克患者存在毛细血管通透性增加，外周血管阻力的降低，心肌顺应性下降，心肌细胞抑制，机械通气等等因素。对容量无反应的患者，增加容量负荷不会引起心排血量的增加，只会加重组织水肿及缺氧，甚至增加病死率[4]。

PiCCO监测连续、动态的血流动力学数据，能快速、准确地提供治疗指导。GEDI、ITBI可直接反映心脏前负荷，以容量参数反映心脏容量状态，消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，能更准确地反映心脏容量负荷真实情况[5] 。SVV的变化与心脏指数（CI）变化相关性好，可有效判断容量反应性，报道显示明显优于CVP等传统指标[6—8]。如呼吸机控制通气潮气量在6 ml/kg以上，即使患者应用大剂量血管活性药物，亦存在心功能抑制，SVV≥12%可以作为患者存在容量反应性的指标。在脓毒症相关性ALI/ARDS患者，当EVLWI>14 ml/kg时，EVLWI和氧合指数（PaO2/FiO2）之间存在明显负相关[9]。EVLW不仅反映感染性休克的预后，且能指导治疗[10]。此外，PiCCO还能提供每搏心输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化，结合EVLW能有效防止肺水肿、左心衰的发生。临床医师可通过反复多次观察PiCCO所提供的数据，综合分析，做出判断，随时调整治疗方案。

CVP是通过压力代容积的方法间接反映心脏前负荷，受到心室顺应性、瓣膜功能、胸腔压力以及机械通气等众多因素的影响，无法准确预测容量反应性。ΔCVP反映容量反应性有一定价值，但有报道称其无法精确预测容量反应性[11]。因此，使用CVP指导液体复苏的价值有限。本研究结果显示，PiCCO组MAP和氧合指数均较对照组高，氧供充分，ScvO2及乳酸清除率较对照组明显改善，组织、脏器低灌注能再最短时间得到纠正，因此械通气时间、入住ICU天数缩短，生存率得以提高。这也符合感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）的最终目的。同时也证明PiCCO的监测敏感性较CVP等传统指标更高，能及时评估心脏前后负荷及容量反应性，实施精确的液体复苏，且避免过度补液的不良后果。

PiCCO监测技术在临床的初步研究显示，它不但创伤小、并发症减少以及对医护人员维护需求减少都使医疗成本大大减低，而且在连续监测CI、肺水含量等方面都有较好的临床应用价值和前景。而目前国内尚无对PiCCO的大样本研究，其监测与预后的关系，仍需大规模、前瞻性的临床研究去证实。

参考文献

[1]中华医学会重症医学分会. 成人严重干扰与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J]. 中国实用外科杂志， 2006， 27（1）：7—13.

[2]Levy MM， Fink MP， Marshall JC， et a1.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/S1S International Sepsis Definitions Conference[J]. Crit Care Med， 2003， 3l（2）：1250—1256.

[3]中华医学会重症医学分会. 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J].中华急诊医学杂志， 2007， 16（2）：121—126.

[4]Michard F， Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients： a critical analysis of the evidence[J]. Chest，2002， 121（6）：2000—2008.

[5]王宗昱， 朱曦. 脉搏波形分析心排出量容量监测技术[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2006， 5（6）： 466—477.

[6]戴海文， 张召才， 陈进，等. 每搏输出量变异对脓毒症患者预后的预测作用[J].中华急诊医学杂志， 2010， 19（3）： 285—288.

[7]张宏民， 刘大为， 王小亭，等. 每搏输出量变异评价顽固性感染性休克患者容量反应性[J].中华内科杂志， 2010， 49（7）： 610—613.

[8]黄磊， 张卫星， 蔡文训，等. 每搏输出量变异预测严重感染和感染性休克患者容量反应性的价值[J]. 中华急诊医学杂志， 2010， 19（9）： 916—920.

[9]傅水桥，崔巍，骆晓倩.血管外肺水指数在脓毒症相关性ALI/ARDS患者液体管理中的意义[J]. 中华急诊医学杂志， 2010， 19（11）： 1193—1196.

[10]杨从山，邱海波，刘松桥，等. 血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价[J]. 中华内科杂志，2006， 45（3）： 192—195.

[11] Marik PE，Baram M，Vahid B.Does central venous pressure predict fluid responsiveness： A systematicreview of the literature and the tale of seven mares[J].Chest，2008，134（1）：172—178.

（收稿日期：2012—05—17）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.029

作者单位：313000 浙江省湖州，湖州市第一人民医院重症医学科

通信作者：唐坎凯，Email：

中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9

P1039—1041