子宫肌壁间妊娠误诊1例

1临床资料

患者，女，37岁，因"下腹痛伴大汗淋漓4h，停经15+4w"为主诉入院，入院前4h无明显诱因出现下腹痛，呈持续性闷痛，无向他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴腹胀，大汗淋漓，呈进行性加重，于2014年2月1日凌晨就诊当地县医院，行超声检查示：中妊约14w大小，肝脾、脾周及盆腔均可探及片状液暗区，考虑腹水。立即转我院急诊科，行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，急行超声检查提示：①中妊：宫内单活胎（相当于孕15w+）；②腹腔大量游离液体。遂拟："腹腔内大出血，休克"收住本院普外科。平素月经规则3～4/28d，末次月经2013年1月14日，停经40d自测尿妊娠试验阳性，孕10w于当地县医院行超声检查：宫内早孕（约10w）。今当地县医院行超声检查示：中妊约14w大小，肝脾及脾周及盆腔均可探及片状液暗区，考虑腹水。月经史：初潮12岁，3～4/28d，末次月经2013年10月14日生育史：已婚，1-0-1-1，曾生育1子，人流1次，儿子及配偶体健。入院监测生命体征：体温36.9℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压90/57mmHg，神志清楚，面色苍白，腹部膨隆，腹肌紧张，移动性浊音阳性。考虑腹腔内大出血，失血性休克，中期妊娠，患者病情危重，有急诊手术指征，与患者家属沟通病情后急诊行剖腹探查术。取上腹正中切口约8cm，术中见：吸出腹腔内游离血约3000ml血块300ml，子宫右侧宫底紫蓝色膨出，见一破口，胎囊堵于破口处，双侧输卵管伞端存在，未见明显异常，双侧卵巢外观正常，绕脐右侧向下延长下腹部手术切口6cm，将术中情况告知患者家属，并请我科主任上台手术。用橡胶止血带于环绕子宫峡部一圈阻断血管，探查子宫底至右侧破裂口5cm，右侧输卵管完整，破裂口基底与宫腔及输卵管均不相通，基底见内膜稍膨出，质软，切开内膜1cm，食指深入宫腔探查，其内壁光滑，未触及肿物，静滴缩宫素20单位，修剪部分宫壁0号抗菌可吸收线间断缝合子宫粘膜外肌层封闭宫腔，再间断缝合浆膜下深肌层，再连续褥式缝合浆肌层，术中出血约3500ml，术中输红细胞6.5单位。切下组织送病理检查。术后病理回报（S1400909）：胚胎9cm×3.5cm×3.5cm，胎盘组织11cm×6.5cm×2cm，脐带长13.5cm，直径0.4cm，宫壁组织淡棕色，碎组织5.5cm×4cm×2cm。提示：①送检胎盘组织，并见一完整胎儿 ②宫壁组织送检多为平滑肌组织，绒毛组织及滋养叶细胞，伴出血，坏死。术前血常规：血白细胞13.4×109/L，中性粒细胞92.7%，红细胞2.12×1012/L，血红蛋白65g/L，血小板89×109/L。术后2d复查血常规：血白细胞10.3×109/L，中性粒细胞82.5%，红细胞2.32×1012/L，血红蛋白71g/L，血小板148×109/L。

2讨论

子宫肌壁妊娠又称子宫浆膜面妊娠[1]，子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床，生长发育，不是种植在子宫内，而是四周被子宫肌层包围，与子宫腔不通，与输卵管也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。病因尚不清楚，考虑可能与以下因素有关：①宫腔操作史学说，有学者[2-4]提出曾多次宫腔操作史或感染史者，会使子宫内膜损伤并导致肌壁间有微小孔道形成受精卵通过微小孔道植入到子宫肌壁间。本例患者发生肌壁间妊娠有人流史，虽然就1次，仍可能是由于人流导致子宫内膜损伤，孕卵或残留绒毛从损伤处着床，然后在肌层内生长，符合宫腔操作史理论；②子宫浆膜层缺损：子宫浆膜炎造成浆膜层受损，受精卵在盆腔游走过程中在缺损的子宫浆膜层着床并植入肌层内；③子宫内膜异位症、子宫腺肌症：子宫肌层深部的异位内膜由于雌孕激素作用发生蜕膜样变性，成为受精卵种植的潜在部位，胚胎通过异位子宫内膜进入子宫肌层[5]；④体外受精-胚胎移植中若胚胎移植出现困难，在子宫肌层形成"假道"，使受精卵植入子宫肌层，导致该病的发生率增加[6]。

目前子宫肌壁间妊娠治疗有3种方法 药物治疗：早期诊断、无妊娠囊破裂，内出血者，结合HCG水平和妊娠囊大小采用MTX等药物治疗，也可局部用药：手术治疗：①超声监测下行清宫术，因其可引起大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等严重后果，不提倡使用；②开腹手术：患者已发生子宫破裂，行妊娠物清除术及子宫修补术，切除病灶宫体注入垂体后叶素或缩宫素可明显减少出血。介入治疗：采用介入方法栓塞子宫动脉，降低了切除子宫的发生率。

综上所述 ，对于子宫肌壁间妊娠的处理，应根据病人的具体情况综合分析。

参考文献：

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：1457.

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[3]Abe H，Doi D，Kakisu M，et，al. Intramural Pregnancy with a past history of artifical abortion-A case report [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（3）：434.

[4]解亚斌.剖宫产后子宫疤痕处妊娠30例[J].罕见疾病杂志，2006，13（5）：59-60.

[5]Karakok M，Balat O，Sari I，et，al. Early diagnosed intramural ectopic pregnancy associated with adenomyosis：report of anunusual case[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2002，29（3）：217-218.

[6]王浩，谢守珍等.体外受精-胚胎移植后子宫肌壁间妊娠破裂一例[J].中华妇产科杂志，2004，39（4）：288.编辑/孙杰