15例老年肺结核临床误诊分析

我科自1999~2004年共收治肺结核170例，60岁以上老年人50例，误诊15例，为提高对老年肺结核的认识，现将误诊情况分析如下。

资料与方法

男12例，女3例，年龄61～81岁，其中4例既往有明确的肺结核病史。

临床表现：咳嗽、咳痰11例，痰中带血6例(其中每日咯血量50ml以上2例)，呼吸困难6例，发热5例，胸痛2例。

辅助检查：结核菌素试验(1：2000)：阴性4例，(+)4例，(++)7例；X线胸部片：肺纹理增多粗乱5例，慢性支气管炎、肿气肿、陈旧性肺结核5例(其中1例双肺中上野紊乱条索状钙化影，周围胸膜肥厚，两肺门上提，透光度增强，肺纹理稀疏），局部团块影或大片渗出性密度增高影5例。

误诊疾病：误诊为支气管张3例，慢性支气管炎7例，肺脓肿1例，肺炎2例，肺癌2例。误诊时间最长10年，最短15天，其中2例因不能耐受抗核治疗而故意隐瞒病情。

确诊经过：痰中找到抗酸菌8例，经纤维支气管镜刷检查到抗酸菌4例，因治疗效果不好复查X线胸片发现双肺粟粒状阴影2例，试验性抗结核治疗有效l例。

典型病例：患者因反复咯血10年，加重2天第3次入院。10年来患者每天无明显诱因咯血2～3次，量少时为痰中带血，最多时24小时咯血超过100ml，无发热、乏力、盗汗、无消瘦，无胸痛及呼吸困难。咯血量少时口服抗生素有效，严重时经止血、抗感染治疗有效。前2次住院辅助检查情况，痰除片找抗酸菌共4次均为阴性，OT试验分别为(+)、(++)，第1次：X线胸片右肺下野纹理增多；第2次：X线胸片双肺纹理增多，CT右肺下野内侧段支气管扩张。右肺上叶陈旧性肺结核。2次诊断均为支气管扩张。第3次入院后4次痰涂片2次检到抗酸菌；OT试验(++)；X线胸片双肺纹理增多，未见活动性病灶；CT右肺中叶、下叶内侧段及左肺下叶后其底段支气管扩张，并右肺中叶、下叶内侧段炎症。

结果

诊断为继发型肺结核，经抗结核治疗1年，随访2年未复发。

讨论

误诊原因及分析如下。

临床表现不典型:老年人肺结核往往合并慢性支气管炎、肺气肿，反复咳嗽、咳痰、呼吸困难，但消瘦、乏力、低热、盗汗等结核中毒症状不明显，患者及临床医师易对反复咳嗽、咳痰、呼吸困难等考虑为慢性支气管炎而未引起足够重视。

X线胸片缺乏特征性：老年肺结咳合并发症较多，对肺纹理增多者往往诊断为慢性支气管炎，以渗出为主的病变易误诊为肺炎，老年人多考虑阻塞性肺炎，对团块状阴影特别是有边缘不整的偏心空洞者更易误诊为肺癌。

结核菌素试验不能作为排除结核的依据：结核菌素试验阴性或弱阳性误以为可以排除结核病。本组误诊病例结核菌素试验无1例强阳性，老年结核病患者细胞免疫功能低下较中青年患者更为突出，部分患者因发热或呼吸困难用糖皮质激素治疗，抑制了免疫，或老年病患者病情危重，对结核菌素无反应或仅出现弱阳性。因此OT试验阴性或弱阳性能排除结核活动。

重视纤维支气管镜的检查：本组中经纤维支气管镜刷检找到抗酸菌的患者，均是反复痰检阴性，一般抗感染治疗效果欠佳时，经纤维支气管镜检查确诊，因此对可疑肺结核病患者及时行纤维支气管镜检查对提高确诊率具有重要意义；此外老年人不愿接受纤维支气管镜检查也是延误诊断的一个原因。

故意隐瞒病情：此种情况在老年患者中可能占有一定比例。本组1例70岁排菌患者，因呼吸困难2次住院，胸片示慢性纤维空洞型肺结核，患者因不能耐受抗结核引起的胃肠道反应，自称肺结核经正规、满疗程治疗，多次痰检阴性，处于稳定期，拒绝痰检。第2次入院后，因治疗效果不明显，考虑由结核活动引起，遂监督留痰送检，检到抗酸菌，并在护理人员监督下方能用药。此种患者若不及时发现，作为结核的传染源后患无穷。因此对有陈旧性肺结核的老年病患者一定要反复查痰或行纤维支气管镜检查排除结核活动。

本研究表明，老年人肺结核排菌患者多，结核中毒症状不典型，凭X线胸片及结核菌素试验，有时难以做出诊断，因此对可疑病例需反复查痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜检查确诊，以及时明确诊断。提高治愈率，降低病死率。防止扩大传染。