三种内固定方法治疗成人髌骨骨折

[摘要] 目的:运用3种内固定方法治疗成人髌骨骨折,对比膝关节功能优良率,探讨其手术适应证。方法:对74例成人髌骨骨折,分别采取改良克氏针张力带钢丝、空心拉力螺钉结合钢丝、镍钛聚髌器3种内固定方法手术治疗。结果:74例获访72例,随访时间6～12个月。分别于术后3、6个月对获访患者进行膝关节功能测评,发现远期关节功能优良率无明显差异。结论:治疗成人髌骨骨折,依据受伤原因、骨折移位情况、髌前皮肤损伤情况分别选择适宜的内固定方法,均能获得良好疗效。

[关键词] 髌骨骨折;成人;内固定

[中图分类号] R683.42

[文献标识码] A

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-011-03

自2001年5月～2008年5月,我科收治成人髌骨骨折74例,分别选择3种内固定方法手术治疗,对比术后恢复状况,发现远期膝关节功能均恢复良好。现将回顾性分析结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治74例,右35例,左39例。其中男58例,女16例,年龄25～58岁,平均37.4岁。受伤至手术时间2 h～15 d。受伤原因:车祸伤29例,跌跪伤27例,坠落伤15例,利刃伤3例。髌前皮肤挫擦裂伤18例,股四头肌腱和(或)髌前筋膜完全断裂28例。

1.2 骨折类型

采用王鹏建等[1]制定的分型标准,74例中Ⅰ型18例,Ⅱ型32例,ⅢA型13例,ⅢB型7例,ⅢC型4例。其中开放性骨折5例。

1.3 内固定方法

1.3.1 改良克氏针张力带钢丝取一侧弧形切口,清净断端及关节腔内异物,保留>0.1 cm2的骨折块。先复位碎骨折块,以细克氏针串接成上、下两大块,或用丝线、可吸收线环形缝合为较大骨块。细钢丝绕过克氏针两端拧紧固定。取直径2～3 mm克氏针2枚,相距2.0～2.5 cm平行自一侧断端钻入。针尾与断端平齐后解剖复位两主骨折块,临时固定。再向另一方向钻出克氏针,钢丝绕过2枚克氏针在髌前“8”字交叉后拧紧固定。

1.3.2 空心拉力螺钉结合“8”字钢丝手术入路和复位方法同前。取直径1～2 mm克氏针2枚,相距2～3 cm,自下而上钻过髌骨,或用前述方法先从一侧骨块断端钻出髌骨,复位后再返回穿入另一骨块,克氏针轴线与主骨折线方向相垂直。扩孔后,选长度合适、直径3.5～4.5 mm空心拉力钉2枚沿克氏针,相向或同一方向旋入拧紧。去除克氏针,沿空心钉孔穿过钢丝在髌前8字交叉后拧紧。

1.3.3 镍钛记忆合金聚髌器(NT-PC)手术入路和复位方法同前。复位后临时固定,0～4℃冰盐水中展开各爪枝,取出分别插入预先切开的小切口内,要求聚髌器的腰部紧贴髌前筋膜、5个爪钩均深入达髌骨后缘,叩击各爪使之钩入骨质内。用37～42℃盐水纱垫湿敷聚髌器,同时屈伸活动膝关节,待其各爪钩紧抱髌骨后去除复位钳。

1.4 术后处理措施

根据骨折粉碎及髌前腱膜断裂损伤程度,术后不用或用石膏固定1～6周。无外固定者48 h后开始行CPM锻炼,1周后循序渐进开始负重功能锻炼。行外固定者48～72 h后开始股四头肌等长收缩练习,去除石膏后行CPM锻炼,再过3周后逐渐开始负重功能锻炼。

2 结果

7年间收治74例中获访72例,随访时间6～12个月,平均10.4个月。骨折均于6～10周愈合,无感染、退钉、组织坏死、内固定断裂发生。根据膝关节活动范围结合胥少汀等[2]制定的评价标准于术后3个月对克氏针张力带、空心钉钢丝、镍钛聚髌器内固定患者的膝关节功能进行测定,3组的优良率分别为90.3%,90.9%,90.9%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的优良率依次为93.3%,100.0%,78.9%; 0,100.0%,0;100.0%,100.0%,80.0%;术后6个月采用陆裕朴等[3]制定的评价标准进行测定,3组的优良率分别为96.2%,100.0%,100.0%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的优良率依次为100.0%,100.0%,89.5%;100.0%,100.0%,0;100.0%,100.0%,100.0%。3个月时的优良率稍差于6个月时;3型中Ⅲ型的优良率最低;3组内固定的优良率在3、6个月均无显著差异。其中空心钉结合钢丝治疗Ⅰ型骨折1例,3个月时的功能测定为可,6个月时恢复为良。详见表1～2。

3 讨论

3.1 髌骨骨折的治疗

既往的闭合复位外固定、切开复位荷包缝合等方法,因不允许膝关节早期活动,常遗留功能障碍。为了促进骨折愈合、良好恢复关节功能,无论骨折移位与否,近年来已趋向于手术内固定治疗髌骨骨折。因为切除髌骨后伸膝装置遭到破坏、股四头肌力臂缩短、力量下降,对粉碎严重的骨折,现今亦不主张切除髌骨而倾向于复位内固定治疗[4]。目前内固定的方式较多[5-7],通过近几年来的治疗体会,笔者倾向于改良克氏针张力带、空心拉力钉钢丝、镍钛聚髌器3种内固定方法。有研究显示,克氏针张力带内固定髌骨能够承受的负荷为395 N,单用空心螺钉能承受的负荷为554 N[8],镍钛聚髌器的记忆聚合压应力为23～28 kg[9]。三者内固定的强度和刚度均能满足膝关节动态活动时的生物力学要求。聚髌器5爪的构造设计可多方向、向心性持续向髌骨骨折断端施加压力;其缺点是若髌前皮肤、筋膜损伤较重,术后感染风险率高[10],而且术前准备需时较长。克氏针张力带因常规消毒准备,适于急诊手术,其缺点是关节早期活动时可发生退钉、疼痛。笔者将每一克氏针两端均折弯向后,减少了对局部软组织的刺激,避免了退钉发生。空心钉内固定的抗负荷能力最大,松质骨螺纹的特殊构造使其在旋入过程中即对骨折断端产生压应力且不易发生退钉,再加上结合钢丝捆绑固定,更有利于上述优点的发挥;其缺点是需要足够大的骨块把持螺钉,不适宜粉碎性髌骨骨折的治疗。

3.2 影响膝关节功能恢复的因素

通过对比研究结果,我们发现,采用上述方法治疗髌骨骨折,其远期膝关节功能恢复的优劣与内固定方式无关,与受伤原因、骨折类型、局部软组织损伤程度和由此而致的术后外固定制动时间的长短有关。直接暴力损伤往往致骨折粉碎,但移位多不重、髌前腱膜一般较完整,只要内固定牢固,局部皮肤损伤程度不重能允许早期活动,常可使关节功能良好恢复。间接暴力,尤其股四头肌腱强烈拉伤导致的骨折往往碎裂不明显,但移位较重、腱膜断裂程度重,为使软组织良好愈合,往往外固定时间较长、活动锻炼开始较晚,多发生早期关节功能受限,但只要内固定可靠,经后期积极功能锻炼仍可有改善。石膏固定有利于局部消肿、软组织愈合,但对肿胀不明显,肌腱、筋膜无损伤者建议不用外固定或超短期固定(

3.3 对手术入路的选择

笔者倾向于取一侧弧形切口,若关节肿胀或髌前皮肤损伤程度较重,更应如此。正中切口的术后瘢痕有时产生摩擦性疼痛,髌下缘横切口不利于关节早期活动。内固定完成时,尤其拧紧钢丝时要边屈伸活动膝关节边完成,一是可以检查内固定是否牢固、骨折断端在动态活动过程中有无异常活动;二是可以使内固定,尤其钢丝的松紧度刚好合适,既不会因太松致固定不稳、骨折移位,也不会因太紧致骨折端压缩、骨量丢失;三是可以在膝关节活动过程中利用股骨髁的磨合作用纠正细微的碎小骨块的移位。手术时坚强缝合、紧密修补破裂的股四头肌腱、深浅筋膜、关节囊纤维层,恢复伸膝软组织装置的完整性,有利关节早期活动,减少感染、坏死发生率。操作时注意,空心钉的螺纹要全部越过骨折线,尖端外露或在骨缘内1 mm。克氏针穿过主骨折块时先从一侧断端穿出骨边缘,复位后再返回穿过另一骨折块,这样可在直视下精确掌握穿针位置,减少重复操作,以利于内固定的稳定性和牢固性。克氏针张力带固定时,在矢状位观克氏针的位置要偏于髌骨关节面;空心钉固定时,作为导向作用的克氏针在矢状位一定要位髌骨正中。术前选择聚髌器的规格要略小一点,这样可使其恢复记忆后能紧紧抱合髌骨。发现髌韧带完全或严重断裂,一定要在术中坚强修补,必要时可用内固定方法缝合于胫骨结节[11-12]。

髌骨骨折系关节内骨折,对其治疗要求务必解剖复位,而且允许在不影响骨折愈合的前提下尽可能早地开始屈伸活动膝关节锻炼。通过以上对比研究,这3种内固定方法均能满足上述要求,能使膝关节功能良好恢复。只是对粉碎严重的ⅢC型髌骨骨折,目前仍缺乏非常有效的治疗办法,对此需我们继续努力探索。

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