髌骨骨折三种内固定方法的疗效比较

[摘要] 目的：探讨3种内固定方法在髌骨骨折治疗中的疗效。方法：选择176例髌骨骨折患者，随机分为3组，形态记忆双向张力钩固定术63例为A组，钢丝粗线环扎术58例为B组，镍钛聚髌器内固定术55例为C组。结果：所有患者均获得随访3～24个月， A、B、C三组的骨折愈合率分别为：95.24%、75.86%、85.45%。结论：形态记忆双向张力钩固定术治疗髌骨骨折具有可靠的生物力学固定效果，疗效满意，值得临床大力推广应用。

[关键词] 髌骨骨折；形态记忆双向张力钩固定术；钢丝粗线环扎术；镍钛聚髌器内固定术

[中图分类号] R683.4 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-047-02

The comparative of effects on three internal fixation methods in treating patellar fractures

ZHAO Jinping1, LI Huijiong1, CHEN Jingchao2, LUO Xiaowei1, LI Qifu1, HUANG Huanxiao1, MO Wenhui1

1.Gaobu Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguang 523270, China; 2.Shijie Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523290, China

[Abstract] Objective: To discuss the effects of three internal fixation methods in treating patellar fractures. Methods: Chose 176 patients with patellar fracture, and randomly divided into three groups, the two-way shape memory tension hook was group A, there were 63 cases in it. The sreel wire prick were group B, there were 58 cases in it. The poly-patella utensil internal fixation was group C, there was 55 cases in it. Results: All patient had got the follow-up visit for three to twenty for months, fracture scar over rate of A、B、C groups were 95.24 percent, 75.86 percent, 85.45 percent. Conclusion: The patellar fractures is treated by the two-way shape memory tension hook, has credible animal mechanics fastness effect, satisfying curative effect, it′s good for spread and exploitation in clinical.

[Key words] Patella fracture; Two-way shape memory tension hook fixation; Thick cerclage wire; Nickel-titanium fixation of patellar

髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，发生率约占全身各部位骨折的1%[1]，其复位固定要求较高，髌骨骨折治疗稍有不当就会引起创伤性关节炎、关节僵硬等并发症[2]。近年来对于髌骨骨折的手术治疗方法文献报道种类繁多[3]，无论选择哪一种手术方式，其治疗的目的都是修复伸膝装置，尽可能解剖复位骨折，缩短骨折临床愈合时间，保证膝关节早期有效康复锻炼[4]。2008年1月～2011年1月，本科手术治疗髌骨骨折分别选用形态记忆双向张力钩固定术、钢丝粗线环扎术和镍钛聚髌器内固定术，取得了满意的疗效，现总结分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组176例，男129例，女47例，年龄18～66岁，平均（36.2±3.3）岁，致伤原因：摔伤85例，车祸伤62例，坠落伤29例；左侧127例，右侧49例；闭合性骨折138例，开放性骨折38例。骨折类型：单纯横形骨折87例，粉碎性骨折39例，纵性骨折34例，撕脱骨折16例。伤后3～12 d手术。随诊时间10～22个月，平均（11.8±2.5）个月。并随机分为内固定方式A组（形态记忆双向张力钩固定术）63例，B组（钢丝粗线环扎术）58例，C组（镍钛聚髌器内固定术）55例。

1.2 手术方法

1.2.1 形态记忆双向张力钩固定术术前选择适合的无菌张力钩，并放入0～5℃的无菌生理盐水中。在腰硬联合麻醉或局麻下，取仰卧位，在髌前正中直切口，骨折断端显露后，清除骨折端血凝块、关节内积血和关节内碎骨屑，并冲洗关节腔。对于粉碎性骨折可先临时复位固定。髌内、外侧支持带及髌前筋膜使用7号线修复，按照张力钩各爪的走向在股四头肌腱和髌前附着处作小切口，将各爪对称放在髌骨上，二端爪钩住髌底，三或四支爪对应髌尖。将各爪放在约42℃的无菌生理盐水中热敷，为了使其恢复原状并与髌骨紧密环抱，用拇指压住其腰部致使产生持续压力。伸屈膝关节观察其固定效果，要注意力度。如果效果不理想，可以再用0～5℃的无菌生理盐水冷敷后调整，但操作次数不可以太多，为了不影响其性能，形变量也不能超过8%。若固定效果满意，缝合切口。

1.2.2 钢丝粗线环扎术在硬膜外或单侧腰麻下，行髌前横弧形切口，逐层进入，充分暴露髌骨及骨折部位，注意避免大碎骨块成游离状，仔细清除骨折端血凝块、纤维组织、微小游离骨片及关节内积血等，冲洗关节腔。直视下将各骨块原位复位，尽量恢复关节软骨面原貌。取0.8 mm或1 mm胸骨针钢丝自髌外缘中点略偏上，贴髌骨进针，沿髌骨周缘作荷包缝合固定。剪断钢丝，用2把紧丝钳同时收紧钢丝，拧紧钢丝，剪断残余，埋钢丝结于髌骨外上角筋膜下，便于骨折愈合后抽取。仔细修复股四头肌腱扩张部、关节囊及膝前筋膜。术后长腿石膏托固定4～6周，第2天开始进行股四头肌静力收缩锻炼。

1.2.3 镍钛聚髌器内固定术手术采用腰硬联合麻醉或局麻，取仰卧位，取髌骨内侧弧形切口。在0～4℃ 0.9%氯化钠溶液中取出已塑形聚髌器，纵轴线对准髌中线，先将髌尖爪支刺入髌韧带，后将髌底爪扣入髌体小切口中，腰部紧贴髌骨表面，40℃温盐水沙布复温。被动屈伸膝关节，利用髌股关节面的天然模具关系在聚髌器复形过程中进一步复位，牢固固定。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3～5 d，用低分子肝素钠预防血栓治疗7～10 d。本组患者术后均未辅助外固定，切口均为一期愈合。功能锻炼从术后第2天即开始，先指导股四头肌等长收缩，术后第4天开始借助CPM锻炼膝关节屈伸，1周后端坐床沿练习不负重屈膝，2周后扶拐下床，允许患肢部分负重，循序渐进，屈伸度数逐渐加大，完全负重时间视骨折类型而定，一般术后6周以后允许患肢完全负重。

1.4 疗效评定标准

优：骨折解剖复位，伤口Ⅰ期愈合，无疼痛，膝关节稳定，屈曲>110°；良：骨折解剖复位，伤口缝线反应，延期愈合，无疼痛，膝关节稳定，屈曲>90°；可：关节面移位70°；差：关节面移位>2 mm，走路疼痛，膝关节稳定，屈曲

2 结果

本组176例患者均获随访3～24个月，平均（9.8±2.5）个月，均骨性愈合，无二次骨折，A组优良率为95.24%，B组为75.86%，C组为85.45%，3种内固定方法治疗优良率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，为伸膝装置的重要组成部分，而且有很重要的生物力学作用，即增强股四头肌肌力、在伸膝最后10°～15°起滑车作用[6]，因此，尽可能恢复髌骨完整成为多数学者的共识[7]。髌骨骨折的治疗原则是：恢复伸膝装置的连续性及关节面的解剖恢复，避免创伤性关节炎的发生；坚强固定，尽量不用外固定或缩短外固定的时间；早期功能锻炼，促进恢复良好的功能[8]。

张力钩具有重量轻、强度高、抗弯扭、耐疲劳、不易腐蚀、生物相容性好及形态记忆功能等优点。利用爪自动地向骨断端间聚合加压复位固定，关节面不受任何影响，还可以应付股四头肌的强大拉力而避免了骨折分离。它每一个爪与身体部位于髌骨前表面，固定符合张力带原则。它的弹性模量与人骨比较接近，可以最大限度地降低应力，避免了骨质疏松的发生，良好的力学环境利于骨折愈合。张力钩具有手术简便、手术时间短、创伤小、复位满意、固定可靠、愈合快、可早期功能锻炼、膝关节功能恢复好、并发症少等优点，是一种理想的手术方式选择。

粗丝线环形缝合固定法：粗丝线环扎是较早的内固定方式，是髌骨骨折的基本治疗方法之一[9]。其原理是通过丝线加压可以使髌骨向中央聚合，对抗髌骨周围的张力，使之达到复位并固定的目的。它适合于各种类型的骨折，能将骨折块重新拢聚在一起，操作简单易行，但内固定不确定，需石膏外固定，早期无法进行有效的功能锻炼，膝关节功能恢复较晚，术后膝关节粘连僵硬也较为常见。钢丝粗线环扎术虽然手术简单，患者费用较低，但临床效果一般，故不适临床大力推广。

镍钛聚髌器内固定术：此技术设计合理、操作简单、生物相容性好、手术时间短，具有髌骨张力带的效果且术后不影响功能锻炼[10]，以及没有钢丝对髌骨韧带、髌腱膜的切割损伤[11-14]，特别对粉碎性髌骨骨折的固定效果是其他固定方法不可替代的。不足之处是在操作时，若经验缺乏，往往无法准确把握髌爪抓持的深度，而下压不够，致使抓髌器不能完全贴附髌骨表面，影响骨折固定的效果。对于部分严重粉碎性骨折，抓髌器持续过强的回复力及受力的不均衡反而易导致复位后的小骨折块再次移位，而且费用不低，所以在基础医院很难推广。

综上所述，张力钩技术比钢丝粗线环扎术和镍钛聚髌器内固定术有独到的效果，不失为一种更好的髌骨骨折手术方法。

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（收稿日期：2011-04-01）

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