我国医疗改革制度对偏远地区的影响和对策

一、政策实施中的问题

近年来国家一些医疗制度的改革旨在确保百姓基本健康水平和降低百姓药物支出，减轻农民负担，但在笔者的调研过程中，通过与当地也村民聊天，却听到许多的抱怨：现在的购药情况居然比以前难得多，有些药甚至比以前贵，政策的实施带来了不便。这是为什么呢？

（一）关于基本药物制度。

2010年8月1日试运行,2011年1月1日开始正式了基本药物制度，实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。国家基本药物制度是对基本药物制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。 不可否认，这个制度的建立具有巨大的积极作用。国家基本医药制度可以改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。

但是该政策在湘西实施的时候，现实与设想有了出入：

第一：药价反而偏贵？基本药物制度实施后，药物都是政府统一选购，其目的是确保卖给百姓的价钱和卫生社收购进的价钱一样，医院零利润，达到减轻百姓买药负担目的。 但在现实中，政府采购药物时，可能把疗效放在最重要的位置，所以一般情况下中标的药物价格都偏高，而在偏远贫穷地区，在月收入只有几百的家庭中，疗效差别不大的药物，多出的几元钱是他们接受不了也承担不了的。举一个很简单的例子，卫生社阿莫西林的进购价为四元，卖出五元，而现在，政府统一采购，中标的阿莫西林为九点八元，卖出的也是九点八元。虽然达到了医院医生药物零利润的目的，可农民的负担却加重了——疗效差别不大的药物从以前的五元涨到了现在的九点八元。可是他们没有选择，因为此情况下，卫生社没有其他的阿莫西林可卖。百姓也搞不明白了，为什么有了减轻农民负担的政策实施了，买药反而贵了？

第二：买不到药了？因为是系统化和统一化，所以药物的生产和采购由政府直接负责，跳过了当地卫生社，药物供给更有效率和方便。可是因为地理位置和环境不同，不同山区易流行和传播的疾病也不同。而在采购的时候，没有把地域特色考虑进去，一些看起来不是常用到，而在当地很实用的药物没有招标。所以有时适合当地村民的实用药物大大缺乏，给百姓带来了更大的不便。

第三：药其实可以更便宜？现在，药物供给的渠道为厂家——大型医药公司——小型医药公司——业务员推广——政府招标——卫生社。在辗转一层层铺开时，药的价格也在一层层增加，因为中间环节不可避免的需要利润产生。为什么不由政府控制，然后由厂家—卫生社呢？省掉的中间环节，可以减少药价的涨加，可以保证药物的售价最低。

（二）关于公共卫生服务。

基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。基本公共卫生服务均等化有三方面含义：一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利，二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大，三是以预防为主的服务原则与核心理念。它由四大体系组成，“四大体系”是完善公共卫生服务体系(疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督执法体系)、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系建设。

在具体实施时，湘西政府把健康宣传教育放在第一位。笔者认为这是很不科学的。的确，这可以引起村民对保持卫生重要性的认识，但是，这与农村的现实状况根本不符，农民根本无法做到。相反，在加大宣传教育的同时药品供应却得不到保障。笔者不赞成把它当成一个重点实施项目，不能为了迎合领导而做这些费力无效的工作。可以实施宣传教育，但把它放在第二位，把最基本的医疗保障体系、药品供应保障体系建设放在首要位置，解决居民最基本生活问题。

二、造成农村医生工作热情不高的原因

在卫生社服务的时间里，笔者还发现到一个问题：这里的医生供不应求，村民看病从挂号到问诊再到领药的时间花的不比在省级大医院看病时间短，而且医生普遍工作热情不高，态度欠佳。在与寨阳乡，矮寨乡，太平乡，大兴寨等多个卫生社的医生院长，各村的村长和支书记询问交流后，造成这个局面有如下几大原因：

（一）分配制度。

政府分配医疗人员按当地村民人口计算，一般情况下一万居民人口可分配到12-14个医疗人员。但是它忽略了一个地域特色：湘西是山区，村寨全部分散在各个山上，不像大城市和平原居住的如此集中，一样的人口在湘西居住的更加分散，范围更广，所以如果按照一般标准去给山区居民分配医生是不科学的，看起来医生管的人口数一样，可实际操作却更困难，操作起来需要更多的时间，工作量更大，医生根本应付不过来。

（二）待遇问题。

在县市级的医疗系统中，有两类医生，一种是在卫生社统一上班的乡村医生，还有一种是要经过卫生社各种考核，然后以个体形式在当地村里行医的村医生。他们工资都是由政府拨发。近年来，无论是卫生社医生还是村医，流失数量巨大，几个村都没有一个村医，当地居民有个小毛病都得跑到很远的地方求医，带来极大不便。而造成这个现象的最大原因是薪资待遇太低。

首先，一个村医的待遇是按照所服务农村人口算的，在2011年统计的数据中，一千人口可以收到三千元人民币的收入，但是，这是一年的收入！更何况有些偏远寨子人口少，只有几百人，那当地的村医一年收入只有几百元，再加上现在基本药物制度的发，他们连药品的利润都没有了。乡村人口少，分布散而广，工作量又大。村医又没有养老费和医疗保险的，不说薪水低，操劳一辈子，老的时候连基本医疗保证都没有着落，这种情况下，谁还会继续呆在村里继续工作？所以大量的村医都出去自己打工赚钱。

其次，在卫生社工作的医生的薪水以前是基本工资加上奖金，奖金包括加班费等等，即他所服务的病人越多，拿到的奖金越高，这样医生的积极性高。但是现在的公共卫生服务政策颁发后，个人工资按照“职称+年限+学历”三大部分加起，无任何加班费。而在卫生社工作的医生大体情况水平相当，最大的差距不过百元导致工作积极性的丧失。

三、县镇级医院存在的问题

（一）医生的态度。

现在社会，媒体新闻作用不可小觑，老百姓早已从电视新闻或广播中了解到自身利益的保护途径，法律意识大大提高。求医时百姓本来就疾病缠身苦闷不已，若医生态度恶劣，冷言冷语，更加重病人心理的苦闷，下意识里会把怨气发在医生身上，只要医生治疗过程中稍微出点差错，就会抓住医生的辫子不放，本来很小的问题，完全可以马上康复的，却经过渲染炒作闹事越发严重。

（二）医疗技术水平。

乡村的医疗技术水平远远赶不上省市级医院，出差错的几率也会加大。

上述这些问题导致了一个很严重后果，那就是卫生院的医生们现在不仅积极性不高，有时候还不敢“治病”。一来是对自己的医疗技术水平不自信，二是怕自己一有错误，便被当地居民闹得不可收拾，损失更大。所以有时候一些卫生院有百分之七八十把握的疾病都不敢医治，通知病人转院治疗，很多病都在不断转院的过程中耽搁了最佳治疗时机，而且病人去州或省级大医院对病人来说需要负担更大的经济压力。

四、解决措施

解决这个问题，最首要的是调动医生的积极性，使服务态度好，甚至可以使用强制手段使服务态度与工资挂钩。改革公共卫生服务保障体系，进一步提高队伍素质。修订公共卫生服务机构中人员编制和结构标准，并建立适应发展的调整机制；制定优惠政策，拨付专项经费，大力引进急需的学科带头人和公共卫生专业技术骨干，包括农村公共卫生实用型人才；提高公共卫生人员培养的实效性和针对性；变革公共卫生服务队伍的薪酬制度，建立薪酬增长机制、公共卫生服务岗位津贴制度等有效的激励与约束机制。

国家对于百姓居民的健康医疗问题考虑的很周到全面，一些政策出台的很有积极意义，可是理论与现实相撞时总会有一些，一些观念和举动的出发点是很好的，可是在具体实施时会因现实条件而产生相反的影响。希望当地政府在实施每一个政策时能有实地考察民情，根据现实情况而酌情作一些更贴近现实的修改，确保政策的实施能维护百姓利益。

（作者单位：北京体育大学）