早期显微手术治疗前循环破裂脑动脉瘤68例临床分析

[摘要] 目的 研究前循环破裂脑动脉瘤的早期显微手术及脑血管痉挛的综合防治。方法 整群选择2014年2月―2016年2月医院收治的前循环破裂的脑动脉瘤患者68例，术前均急诊行DSA或CTA检查明确诊断，后交通动脉瘤36例，前交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤7例，大脑前动脉瘤4例，颈内动脉其它部位动脉瘤9例。所有患者均于发病后72小时内采用显微手术的方法进行治疗，术中显微解剖分离动脉瘤载瘤动脉及瘤颈后夹闭，清除血肿及冲洗释放血性脑脊液，局部应用罂粟碱棉片贴敷，术后使用法舒地尔、尼莫地平等药物对脑血管痉挛进行预防。记录患者的动脉瘤成功夹闭率，病人功能恢复情况，同时记录患者的治疗效果。结果 动脉瘤颈成功夹闭率为88.24%（60/68），未能夹闭瘤颈8例：分别予动脉瘤孤立2例；载瘤动脉夹闭1例，动脉瘤包裹加固4例，血管塑形重建1例。改良Rankin量表评分0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例；术后并发严重脑血管痉挛及脑梗塞1例，并发脑积水3例；随访6个月～2.1年，平均（11.3±5.6）个月，无动脉瘤复发病例，死亡1例。结论 早期显微手术治疗前循环破裂脑动脉瘤，能蛉〉美硐氲闹瘟菩Ч，术中尽量彻底清除血凝块，释放血性脑脊液，局部应用罂粟碱，术后使用法舒地尔、尼莫地平等药物，能够有效防治脑血管痉挛的症状发生。

[关键词] 脑动脉瘤；显微手术治疗；脑血管痉挛；综合防治

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（c）-0053-03

[Abstract] Objective To study the early microsurgery for ruptured cerebral aneurysms in anterior circulation and the comprehensive prevention and treatment of cerebral vasospasm. Methods Group selection from February 2014 to February 2016 admitted to the hospital in patients with cerebral aneurysms ruptured anterior circulation in 68 cases， preoperative emergency DSA or CTA diagnosis， posterior communicating artery aneurysm in 36 cases， 12 cases of anterior communicating artery aneurysms， 7 middle cerebral artery aneurysms， 4 cases of anterior cerebral artery aneurysms， 9 cases of internal carotid artery other parts of the aneurysm. Methods All patients within 72 hours of onset were treated by microsurgery， microdissection from aneurysm of the parent artery and aneurysm neck after intraoperative clipping， hematoma and flushing release bloody CSF， local application of papaverine cotton sticking， postoperative use of fasudil and nimodipine on cerebral vascular spasm to prevent. Record the success rate of aneurysm clipping， patients' functional recovery， and record the patient's treatment effect. Results The aneurysm neck clipping success rate was 88.24%（60/68）， failed to clipping of aneurysm in 8 cases： 2 cases were treated with isolated aneurysm； aneurysm clipping in 1 cases， 4 cases of aneurysm wrapped by vascular remodeling and reconstruction in 1 cases. The modified Rankin scale score of 0 points in 17 cases， 1 points were 20 cases， 2 points in 17 cases， 3 points were 10 cases， 4 points in 2 cases， 5 points were 1 cases and 6 points in 1 cases of severe cerebral vascular spasm； complicated with cerebral infarction and 1 cases of postoperative hydrocephalus， 3 cases were followed up for 6 months to； 2.1 years， （11.3± 5.6） months， no recurrence of aneurysm， 1 cases of death. Conclusion Early microsurgery for ruptured anterior circulation cerebral aneurysms， can obtain ideal curative effect， intraoperative to completely remove blood clots， release the bloody cerebrospinal fluid， local application of papaverine， fasudil and nimodipine after operation， can effectively prevent and control the occurrence of cerebral vascular spasm symptoms.

[Key words] Cerebral aneurysm；Microsurgical treatment；Cerebral vasospasm； Comprehensive prevention and treatment

脑动脉瘤是一种较为严重的神经外科疾病，是由于脑动脉内腔局限性异常扩大，导致动脉壁产生瘤状突出。该疾病的病因至今尚未完全明确，通常被认为与创伤、感染、动脉硬化、先天性因素等相关。在临床上前循环动脉瘤发生率较高，多表现为动脉瘤破裂出血症状、局灶症状等，通常伴有昏迷、意识障碍、颈强直、发热、大汗淋漓、频繁呕吐、剧烈头痛等症状，脑动脉瘤破裂出血后临床进展凶险，具有较高的致残率和致死率，对患者的生活质量和生命安全都产生了严重的威胁。治疗上可以采用显微手术的方法进行处理，术中彻底清除血凝块，释放血性脑脊液，并在术后使用相应药物进行脑血管痉挛的综合防治，能够取得十分理想的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择2014年2月―2016年2月该医院收治的明确诊断为前循环破裂的脑动脉瘤患者68例，其中男性患者40例，女性患者28例，年龄在31～75岁，平均年龄为（52.7±3.8）岁。患者Hunt-Hess分级包括42例Ⅰ～Ⅱ级，26例Ⅲ～Ⅳ级。所有患者经DSA或CTA检查，均符合脑动脉瘤的诊断标准，后交通动脉瘤36例，前交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤7例，大脑前动脉瘤4例，颈内动脉其它部位动脉瘤9例。所选患者中，不包括合并其它严重器质性疾病的患者，不包括患有相关手术或药物治疗禁忌症的患者，不包括合并脑积水、多发动脉瘤及血泡样动脉瘤患者，患者的年龄、性别等方面均对治疗效果不产生影响。

1.2 方法

所有患者于发病后72 h内采用显微手术的方法进行治疗。患者采用全身麻醉的方式，麻醉起效后，选择翼点或眶上锁孔入路，在显微镜的辅助下，分离解剖处理相关的脑底池或侧裂，充分释放血性脑脊液，完全暴露载瘤动脉及动脉瘤病灶[1]，分离瘤颈，行动脉瘤颈夹闭手术，若无法夹闭则根据患者具体情况，选择对其进行孤立、包裹、血管塑形或载瘤动脉夹闭等处理。在手术过程中，先解剖脑底池或外侧裂，对一定量的脑脊液进行适当的释放，从而使患者颅内压力得以降低后再探查分离载瘤动脉及瘤颈。术中彻底清除血凝块、充分释放血性脑脊液并使用罂粟碱棉片对载瘤动脉进行贴敷，术后常规使用法舒地尔、尼莫地平等药物，对患者脑血管痉挛进行综合防治[2]。

1.3 观察指标

记录患者的动脉瘤成功夹闭率，病人功能恢复情况，同时记录患者的治疗效果[3-4]。分别在术后3 d、3个月后，采用血管造影检查判断夹闭效果，是否出现血管痉挛脑梗塞或动脉瘤复发等并发症，按照改良Rankin量表评价短期预后[5]。

2 结果

所有患者术前均行DSA或CTA检查明确诊断，其中后交通动脉瘤36例，前交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤7例，大脑前动脉瘤4例，颈内动脉其它部位动脉瘤9例。动脉瘤成功夹闭率为88.24%（60/68），未能夹闭动脉瘤颈8例，分别予动脉瘤孤立2例；载瘤动脉夹闭1例，动脉瘤包裹加固4例，血管塑形重建1例。短期预后，按照改良Rankin量表评价，其中0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例。术后并发严重脑血管痉挛及脑梗塞1例，并发脑积水3例；随访6个月～2.1年，平均（11.3±5.6）个月，无动脉瘤复发病例，死亡1例。

3 讨论

脑动脉瘤是一种较为严重的神经外科疾病，通常指的是颅内动脉瘤，是脑动脉局限性异常扩大。较为常见的肿瘤类型包括囊性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤等[6-7]。其中前循环动脉瘤发生率较高，破裂后造成自发性蛛网膜下腔出血的症状，对患者的身体健康和生命安全有着十分严重的威胁。颅内动脉瘤的主要病因包括了创伤、感染、动脉粥样硬化、以及先天性因素等，脑动脉闭塞、脑动静脉畸形、颅底异常血管网症等病症，也时常会伴有脑动脉瘤，同时与血流动力学冲击之间，也存在一定的联系。在临床上，脑动脉瘤最为常见的症状就是破裂出血，一旦脑动脉瘤发生破裂，将会造成硬膜下出血、脑内出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等症状，造成患者昏迷、呕吐、剧烈疼痛。另外，还可能发生一些局灶症状，例如瞳孔对光反射消失、瞳孔散大、单侧眼睑下垂、眼眶痛、轻微偏头痛、动眼神经麻痹、血肿、脑血管痉挛脑梗死、偏瘫、感觉性失语、运动性失语、视力视野障碍等局灶症状。脑动脉瘤出血后，患者病情轻重不一，为了对病情进行更加准确的判断，对造影和手术时机进行恰当的选择，同时对疗效进行有效的评价，将其划分为5级症状。其中，1级为无明显症状，或是有轻微的颈强直、头痛等现象；2级为较为严重的颈强直和头痛症状，同时除了动眼神经等脑神经麻痹之外，不存在其它的神经症状；3级为轻度脑症状、躁动不安、轻度意识障碍等；4级为植物神经障碍、早期去脑强直、偏瘫、半昏迷等症状；5级最为严重，包括脑强直、深度昏迷，以及濒危状态等。脑动脉瘤不但会对患者的身体健康、生活质量造成影响，还有可能造成患者致残，严重时会导致患者死亡，因此在临床上应采取有效的措施进行治疗[8]。

治疗前应对患者进行详细的检查，包括血常规、血沉、尿常规检查、腰穿检查、脑脊液生化检查、CT检查、MRI检查、体感诱发电位检查、多普勒超声检查、脑血管造影检查等。通过这些检查手段，对患者的疾病和症状情况进行全面、系统、详细的了解，并根据影像学检查、实验室检查的结果，以及患者的临床表现及发病原因进行诊断，从而为后续的治疗提供依据。对破裂的前循环脑动脉瘤的临床治疗当中，主要是采用手术的方法进行治疗，常用的手术形式包括显微手术等方法。随着其技术方法的逐渐成熟，显微手术技术已经在临床上得到了广泛的的应用[9]。显微手术主要是利用显微外科器材及光学放大设备，进行精细的手术，采用显微手术的方法进行治疗，在显微镜的辅助下进行手术，并根据患者的实际情况确定具体的手术方法，有针对性的对患者进行治疗，能够取得十分理想的治疗效果。在临床上，显微手术能够对患者脑动脉瘤破裂出血的症状进行有效的预防，同时能够及时的清除脑内血肿、蛛网膜下强出血等，使继发性脑血管痉挛的发生几率和发生风险得到降低。经该文研究表明，患者采用早期显微手术的方法进行治疗，动脉瘤成功夹闭率为88.24%（60/68），早期手术通过术中充分释放血性脑脊液、清除血凝块能减少血性脑脊液对脑组织的损害作用，有利于减轻术后脑血管痉挛的发生和脑积水的发生率减少；有文献报道早期手术由于脑水肿等因素会加重脑组织的牵拉损伤，使动脉瘤成功夹闭率降低，我们分离载瘤动脉及瘤颈前先解剖脑底池及外侧裂池，充分释放血性脑脊液，降低颅内压后再探查分离载瘤动脉可减少脑压板对脑组织的牵拉损伤，而且亦能获的充分的手术操作空间，从而成功夹闭瘤颈。从短期预后来看，绝大多数改良Rankin量表评分在0～3分，少部分4分及以上，与动脉瘤术前破裂、术中并发症有关。做好术前的影像学检查，对于Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤患者，需充分评估血管破裂风险，选择合适的手术器械，提高夹闭的效果，做好患者血压水平控制。有报道显示，囊状动脉瘤易破裂出血，高血压、情绪激动、剧烈活动都可能导致破裂，围g期充分的疾病管理非常必要，若患者出现昏迷、呕吐等症状表现，血管脆性增加，发生并发症风险上升，治疗需慎重。

脑血管痉挛是脑动脉瘤破裂出血后较严重的并发症，会对患者的病情恢复及预后情况造成严重的不良影响，甚至有可能导致患者病情的复发和加重。因此，在脑动脉瘤的治疗当中，也应这种对脑血管痉挛的综合防治。在临床上，虽然脑血管痉挛的具体发病机制尚未完全清楚，不过仍然能够得知，该症状的出现，和患者蛛网膜下腔出血之间存在着较为密切的联系。在脑动脉瘤发病的早期阶段，应当通过显微手术的方式进行及时的治疗和处理，彻底的清除残留与脑池中的血块，术中充分释放血性脑脊液、清除血凝块能减少血性脑脊液对脑组织的损害作用，能够有效的降低发生脑血管痉挛的几率[10]。基于此，使用血管内介入治疗技术、血块溶解方法、钙离子通道拮抗剂等药物进行治疗和干预，能够有效的降低脑动脉瘤患者治疗中发生脑血管痉挛的几率，从而对脑血管痉挛起到有效的综合防治作用。经该文研究表明，采用显微手术治疗的方式，术中彻底清除血凝块、充分释放血性脑脊液，并局部应用罂粟碱棉片贴敷载瘤动脉，术后配合使用法舒地尔、尼莫地平等药物进行治疗，能够取得理想的治疗效果，并对脑血管痉挛进行有效的防治。该研究结果表明，所有患者在发病后72 h内进行早期显微手术治疗配合脑血管痉挛综合防治方法后，只有1例发生脑血管痉挛的症状，经相应治疗后症状消失，患者预后情况较为理想。

综上所述，在前循环破裂的脑动脉瘤的治疗当中，发病后72 h内早期采用显微手术的方法进行治疗，能够有效处理破裂的动脉瘤并对脑血管痉挛进行有效防治，临床治疗效果十分理想。

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（收稿日期：2016-09-25）