人工PPH手术治疗环状混合痔120例临床研

【关键词】环状混合痔;手术;人工PPH手术

环状混合痔是肛肠科疑难病之一，吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH）和选择性痔上粘膜吻合术（TST）的应用给环状混合痔的治疗吹来了一缕春风，开创了一种新的手术方式，但在临床应用中依然存在诸多后遗症、并发症、且远期效果差，治愈率低，加之器械价格昂贵，普通患者难以接受，因而制约了以上两种术式的推广普及。从该病的治疗效果和经济方便综合考虑，自2005年7月开始，我们收PPH手术模式启发，借鉴PPH手术思路，采用单纯人工手术的方法治疗环状混合痔，并与同期行外剥内扎术（milligan-morgan手术）的患者进行对比观察，取得满意效果，现报告如下。 临床资料

1.1一般资料，治疗组与对照组各120例患者均系住院患者，按照抽签法随机分组，治疗组男105例，女15例，对照组男108例，女12例，治疗组年龄29-64岁，病程3-24年，对照组年龄30-62岁，病程4-21年。两组资料经t检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年9月修订的痔诊治暂行标准【1】。所选混合痔为内痔部融为一体或分界不清，外痔部位静脉曲张性或结缔组织性，有或无血栓形成。

1.3疗效判定 两组手术治疗方式从术后首次排便及第4、7天疼痛情况（采用VAS法，即10cm标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0为不痛，10为极度疼痛）、小便不畅、皮桥水肿、坠胀感、欠平整、狭窄、溢液、创面平均愈合时间等综合评价疗效。

1.4统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料用卡方检验。

2.治疗方法

2.1术前准备 术前禁饮食6小时，术前1小时给予清洁灌肠并嘱患者排空，温水坐浴擦干后备皮。

2.2手术方法 治疗组：硬膜外麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，碘伏棉球消毒肛管及直肠末端，肛内指诊无痔以外病变后手术开始。①用组织钳横向牵起内痔上部及痔上黏膜某一点（尽量在内痔自然分界处），在松紧适度状态下于组织钳两侧用两把血管钳与肛管垂直并排紧密夹持，双钳尖距齿线0.5 cm以上，被夹持黏膜的纵向长度一般在1.5 cm左右，于两钳之间切开黏膜及黏膜下组织，在距此点2 cm左右同法操作，提起两端血管钳，紧靠两钳尖部上弯血管钳，剪去弯血管钳上组织，从分离点开始，用4-0丝线连续绕钳缝合创面，同法处理其余内痔及痔上黏膜，如此经6段以上（含6段）切缝，内痔部处理完毕;②与呈放射状切开齿线下外痔皮肤，尽量选择痔间沟作为切开处，潜行剥离摘除皮下血栓、曲张痔外静脉丛及皮下组织，切除小部分无法整平的皮桥。注意尽量多地保留外痔皮肤。 对照组： 麻醉消毒同治疗组。钳夹外痔部皮肤依痔大小情况做梭形切口，钝性加锐性剥离外痔组织齿线上0.3 cm，牵起内痔部分，用弯血管钳与肛管平行夹持内痔基底部，圆针7-0丝线钳下贯穿后8字结扎，剪去残端。考虑留皮桥和黏膜桥因素，有的部位直接结扎或不作处理，外痔部只做皮下静脉破坏，或修剪至适宜长度及宽度，与齿线上黏膜对接缝合。据松紧情况部分患者于截石位5点或7点沿外痔创面形外括约肌皮下部及内括约肌下缘切开，压迫包扎。

2.3术后治疗 常规应用双氯酚酸钠缓释胶囊100 mg口服，1次/d，止痛，庆大霉素、甲硝唑静脉滴注1周防感染，排便后用我院中药自制剂肿痛消洗剂坐浴并九华膏换药2次/d。

3.治疗结果

参照1975年全国肛肠外科会议制定的疗效及术后反应观察标准等，两组结果见表1、2、3。

表1 两组术后首次排便、第4天及第7天后疼痛VAS指数比较

组别 例数 术后首次排便 术后4d 术后7d后

治疗组 120 4.42±0.65 2.33±0.46* 1.55±0.21**

对照组 120 4.77±0.62 3.79±0.52 3.25±0.36

注：治疗组与对照组比较，P>0.05， *P<0.05，**P<0.01

表2术后反应观察（例）

术后时间 症状体征 治疗组 对照组 P值（χ2检验）

3d内

7d内

小便不畅

皮桥水肿

15

8

57

60

坠胀感

60

90

>0.05

15d后

狭窄

欠平整

5

6

54

溢液

5

45

表3 临床痊愈时间比较（X±s）

例数

治疗组

对照组

t值

120

15.66±2.44

24.57±5.17

P

4.讨论

环状混合痔之所以称为肛肠科疑难病，关键原因是术后功能和外观形态难以兼顾。从保护功能角度考虑应尽量少损伤肛管皮肤、齿线及痔区黏膜，但这会出现痔切除不彻底或欠平整的情况;从外观形态考虑则应尽量彻底地切除明显的内外痔组织，如此则肛管皮肤、齿线和黏膜损伤易过大，临床常见因此出现的黏膜脱出、狭窄等，严重者造成不可恢复性损害。

研究和探索治疗环状混合痔尽量完美的手术方式是肛肠科医生孜孜以求的梦想，由此出现了诸多术式，比较有代表性的有外剥内扎术（milligan-morgan）和近年来从国外引进的PPH手术以及国内新近研制的TST手术。外剥内扎术是60多年来治疗混合痔的经典术式，但突出的不足处是术后疼痛较重和愈合时间长。尤其是治疗环状混合痔，术后更易并发疼痛、出血、尿潴留，治疗不彻底等后遗症，且损伤面积大，愈合缓慢。PPH手术室意大利学者longo在1998年首先报告运用痔吻合器治疗痔病的新方法，有手术出血少，术后疼痛较轻，恢复较快等优点，自1998年引入中国后，很快在国内得到许多病学者的接受和认可，但在临床应用中也逐渐暴露出了诸多并发症、后遗症，如肠瘘、直肠阴道瘘、粘膜下脓肿、粘膜下瘘、肠系膜脓肿、出血，直肠狭窄等，且复发率高，远期效果差，加之器械价格昂贵，普通患者很难接受，因此难以普及。国内新近几年研发的TST手术相较于PPH手术虽然避免了直肠狭窄症状的发生，但上述PPH手术的其他后遗症、并发症在应用TST是依然有发生，而且费用仍较高。

我们通过大量临床实践探索和研究，依据肛垫下移学说，受PPH手术模式启发，借鉴PPH手术思路，采取纯手工操作环切缝合内痔痔体的上部及部分痔上粘膜治疗环状混合痔，我们称为人工PPH手术。此术式取环切术和PPH手术之意而有所变通和创新，既不同传统环切术那样对内外痔组织进行大范围剥切，又不同PPH手术那样不对内外痔进行处理，而是通过环周切除内痔痔体的上部及部分痔上粘膜，并依据不同部位痔块外脱的程度适度拉紧上提松弛下移的肛垫，间接提拉外翻突起的齿线下组织如曲张的静脉和松弛的皮肤等使之复位，并对外痔部分进行适度处理，进而促使形态和功能得以恢复。

本术式对痔体进行了适宜得当的处理，与PPH手术及TST手术相比避免了诸多后遗症、并发症的发生，且降低了治疗费用，与外剥内扎术相比，避免了大范围切除结扎带来的损伤，保护了齿线上下粘膜和皮肤，尤其是最大限度的减少了对肛管特异皮肤（移行上皮）的损伤。肛管皮肤具有坚固、柔软的特性，对维持的正常形态，防止松弛和粘膜脱出具有重要的作用【2】。

由于肛管部皮肤和肌肉损伤少，痛觉神经损伤轻微，血液和淋巴循环畅通，因而疼痛、水肿等的发生率相应降低，愈合时间相应缩短;粘膜切除后对合整齐且处于较高位置，与大块痔核缝扎相比，不易形成粘膜狭窄，保证了功能顺利恢复，有利于缩短临床痊愈时间。此外，由于本术式基本不损伤齿线及肛管皮肤组织，对齿线区高度特化的感觉神经终末组织带损伤极小，因而最大程度的保护了部的痛觉、触觉、冷觉、压力觉、张力觉、摩擦觉等精细感受器，这些感受器有精细的辨别觉，有助于自制【3】。从而较完美的保护了及直肠下段的整体外观形态和综合功能。

参考文献

1 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准.中华外科杂志，2003，9（41）：698-699.

2 张东铭.肛肠外科解剖生理学.陕西科学技术出版社，1989，12（1）：23.

3张东铭.大肠局部解剖与手术学.安徽科学技术出版社，1998：68