“对比式”教学在血液病学科教学中的应用体会

【摘要】血液病是专科性很强的三级学科，很多学生甚至其他科室的医生对血液病都感觉“头痛”，认为掌握起来很困难，通过“对比式”教学可以使学生对血液病有直观、具体的认识，接受起来更加...

摘要：血液病学是专科性较强的学科，在教学中学生常因大量繁杂交叉的基础知识而领会较为艰涩。通过大量临床血液病学的教学过程与实践，探讨了如何运用“对比式”教学等医学教学技巧，来提高学科教育质量。从横向对比、纵向延伸，实现知识的全面立体掌握，从书本规范讲解到病人全程管理观察病情动态演变以了解疾病的全貌，激发学生对疾病探知的兴趣。

关键词：“对比式”教学；教学技巧；记忆窍门

中图分类号：G4

作为教育工作者，我们的教育追求目标是什么？我认为是培养有能力的人。作为北京中医药大学附属临床医学院教师，提高临床实习、见习阶段的教育质量，提高我校“准医生”专业素质，把好“出口关”，培养学生的能力，培养能适应未来医学发展挑战的临床医师、科研工作者、医学教育工作者，甚至是医学大家，是我们医学院校教师永恒的责任。什么是能力呢？有人说“能力是才能向正确目标投送的可行性”。我们经常碰到很好的学生，基础知识很扎实，但是不会运用到临床实际中来，也就是说，有知识但不能解决实际问题。其实就是学生所掌握的知识没有融会贯通，没有真正领会。如何将知识贯通起来，需要教师的指导，我们交给临床医学生的不能仅局限于某种疾病现在是如何诊断治疗的，在信息共享的年代获得这些知识的途径极为简便，我们需要交给学生的是思维能力，是通过认识疾病发展的历程，通过了解为何在几十年甚至几年的时间内对这种疾病的认识有如此大的差异，从而激发学生对医学进行探索研究的兴趣。

如何能指引学生对医学进行探索呢？首先要激发学生的兴趣，整合学生的基础知识。这也要求我们的教学质量不断提高。不断改善教学方法、总结教学技巧是提高医学教育质量的有效措施。教学技巧对提高学生的学习兴趣和教学效果有重要影响，掌握一定的教学技巧有助于中青年临床带教教师提高教育质量。不同学科教学方法、技巧各有特色，但其基础原理相似，笔者为血液内科医师，通过结合临床血液病学的教学过程，应用“对比式”教学来提高医学教育质量。所谓“对比式”教学，是教师在系统深入理解的基础上，对新旧观点、同时存在的不同观点、包括相似临床表现的不同疾病等进行总结及对比，相似疾病患者的不同转归，“同病异治、异病同治”，让学生全面了解血液病学的发展脉络。

血液病是专科性很强的三级学科，很多学生甚至其他科室的医生对血液病都感觉“头痛”，认为掌握起来很困难，通过“对比式”教学可以使学生对血液病有直观、具体的认识，接受起来更加容易，记忆更加深刻。

通过横向“对比式”教学，有助于掌握疾病的鉴别诊断。以全血细胞减少的鉴别诊断为例，血细胞减少是轮转血液科的学生必须掌握的。如果学生按具体血液疾病逐项回答，例如再障、白血病、骨髓增生异常综合征……，往往不能获得考官的高度认同。为什么？因为没有体现系统的临床思维。首先，因为血液病导致的全血细胞减少仅占50%左右，还有相当一部分是继发于其他系统疾病的，分析问题时应先掌握大框架结构以免偏颇。所以先教会学生分为两部分考虑，分为原发于造血系统疾病的以及继发于其他系统疾病的。再进一步细分，原发血液病包括良性和恶性，良性包括巨幼细胞性贫血、再障、急性造血功能停滞、溶贫、PNH等，恶性包括骨髓增殖性肿瘤、白血病等；继发于其他系统的疾病，可见于内分泌系统、免疫系统、感染、脾亢、放化疗、恶性肿瘤骨髓转移等。再举几个病案来横向对比使疾病更加形象具体。例如，血液病房近一个月有七例患者都是因为全血细胞减少就诊入院，但最终诊断千差万别。第一例患者，女性，71岁，发现全血细胞减少1个月，脾大。追问患者有酱油色尿，查体皮肤巩膜黄染，通过进一步查溶贫检测、CD55/CD59、网织红细胞计数、LDH等，明确诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿。第二例患者，女性，51岁，发现全血细胞减少2周，红细胞、血小板重度减低，肝脾不大，追问患者饮食摄入偏素，红细胞体积仅轻度增大，外院骨穿提示骨髓增生差，入我院复查骨穿造血增生程度、形态基本正常，无溶血证据，但检查叶酸缺乏，但通过补充叶酸等维生素，全血细胞增长明显，血小板在10天内由10×109/L增至105×109/L，白细胞1周恢复正常，血红蛋白3周后恢复正常。通过治疗也可反证患者为叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血。向学生介绍，以前叫做“巨幼红细胞性贫血”，现在改为“巨幼细胞性贫血”，仅一字之差，少了“红”字，为何改？因为人们认识到巨幼样变不止累及红系，粒系、巨核系也有巨幼变，并且可以导致全血细胞减少。第三例患者，男性，68岁，全血细胞减少4年，脾大（巨脾）。B超肝脏正常，门脉无增宽，无肝病、免疫病、溶血、肿瘤等证据，患者为老龄，通过骨穿活检发现骨髓纤维化，并JAK-2融合基因阳性，所以最终诊断为原发性骨髓纤维化。第四例患者，男，21岁，发现全血细胞减少1个月，脾大，肋下7cm。外院骨穿增生活跃，形态略有病态造血但比例不够10%，故外院考虑为骨髓增生异常综合征不除外。我们首先查找脾大的原因，B超发现患者肝硬化，门脉高压，脾大。MRI回报肝脏体积缩小，肝硬化，脾脏明显增大。年青患者肝硬化，从血液科角度应首先除外红斑狼疮，但查患者无免疫病证据，无溶血证据，无肝炎，虽由牧区来，但不接触牲畜，且于当地已除外布氏病。追问患者无饮酒史，为大学生，智商正常，但其父四十多岁时猝死。该患肝硬化，且已为后期，因为肝脏体积已经缩小，那么患者到底是什么原因导致肝硬化？其父四十多岁时猝死是一条线索，怀疑肝豆状核变性可能，进一步检查血铜减低，角膜存在KF环，铜蓝蛋白明显减低，结合其肝硬化脾亢，明确诊断为肝豆状核变性。第五例患者，女性，45岁，发现全血细胞减少1个周，伴发热。既往体健。体检未发现淋巴结肿大，肝脾不大。骨穿大致正常骨髓象，未发现噬血细胞。发现患者抽血后标本置于室温下易于凝固，追问患者手指遇冷曾出现变紫，LDH极高，IgM轻度增高，查冷凝集实验大于1：1024。诊断为冷凝集素综合征。该病可继发于肿瘤等疾病，肿标初筛无明显异常。患者颜面浮肿，近20年未避孕也未怀孕，月经少，故查甲功，结果T3＼T4＼FT3＼FT4＼TSH均极低，TPO轻度升高，无法用原发甲减解释，故查垂体核磁共振，考虑垂体瘤，转至外院。随访得知患者于外院内科治疗时病情恶化迅速，每日高热难退，糖皮质激素效差，2周后死亡，死因至今不明，家属拒绝尸检。事后我们考虑恶性淋巴瘤导致的噬血细胞综合征尚不能除外。第六例患者，男，9岁，一般情况好，低热2周就诊，轻度贫血貌，脾大，全血细胞轻度减少。立即查外周血涂片，白细胞分类发现大量原始及幼稚淋巴细胞，诊断为急性淋巴细胞白血病。第七例患者，女性，23岁，以全血细胞轻度减少就诊。平素四末不温，月经量少，脉沉细缓。甲状腺无肿大，查甲状腺功能诊断为甲状腺功能减低，应用甲状腺素片治疗，1月后全血细胞正常。

通过上述病例的横向对比，学生对全血细胞减少有了形象、全面的认识。再针对具体疾病深入分析，增加了教学的趣味性。这种“对比式教学”与病案式教学有类似之处，但更突出相互之间的鉴别。通过纵向延伸、前后对比，系统了解人类对疾病的认知历程。以讲述骨髓增生异常综合征（MDS）举例如下[1]。

首先，1976年FAB协作组在拟定急性白血病（AL）形态学分类方案时，同时提出一种类似于AL而又不同于AL的综合征，其不同于AL之处为：患者起病年龄常>50岁；就诊时不象AL那样都是新近起病，而是症状出现已有相当时间，而且不需要立即进行治疗。FAB组将这类综合征称为MDS，其后发现，MDS骨髓和外周血形态学表现差异很大，转白的危险性也差异很大，而转白危险性与形态学特点有关。经过研究与讨论，FAB组于1982年提出一个MDS分型建议。FAB组MDS分型方案提出后，为MDS研究提供了共同语言，很快为各国血液学工作者所接受，但在应用中又发现了不足之处。主要是FAB方案仅仅是形态学分型，缺乏反映生物学特性的标志，而生物学标志才有预示转白的意义；RA的形态学异常常仅限于红系。将无贫血的血细胞减少也纳入难治性贫血，无法解释其血细胞减少；骨髓中原始细胞30％者相似，因此诊断AML的骨髓原始细胞下限应是20％。同时取消RAEBT亚型。应用“对比式”教学法介绍MDS诊断、分型的发展历程，使学生有一个全面的认识。

在形态学的教学过程中，强调“眼见为实”，提供给学生显微镜检查自身的外周血涂片，知晓正常成熟血细胞的形态；结合讲解，观察骨髓片正常造血细胞与病态造血细胞之间的差异，形象生动、加深记忆。

我们很多疾病的诊断、分型和治疗，尤其是恶性淋巴瘤，都有一个复杂的演变过程，不同治疗方案的有效率更要通过对比获知优劣[2]，通过“对比式”教学理解它的发展历程，能够系统深入的掌握该病研究的主流方向。“对比式”教学对于培养学生自学能力、科研能力也有很大帮助。学生通过学习教师的“对比式”知识传授，会自觉主动的将“对比法”应用到自己学习过程中，通过比较加深对知识的理解，通过比较形成自己的认识，再通过临床实践形成自己的假说，假说如果能被证明是正确的，就形成了医学的进步。“对比式”教学对于医学生的成长具有不可代替的地位，对于医学专业人员的终生式学习习惯、学习方法的培养具有不可代替的作用。

参考文献：

许亚梅，李冬云，陈信义.骨髓增生异常综合征的中西医治疗.北京教育学院学报，2007，2（3）：35-38

许亚梅，侯丽，李冬云，等.复方浙贝颗粒联合吉姆单抗为主化疗治疗难治性急性髓系白血病4例.白血病·淋巴瘤，2010，19（11）：692-694