不同手术时机对高血压性脑出血患者预后及生存质量的影响

[摘要] 目的 评价不同手术时机对高血压性脑出血患者预后及生存质量的影响。 方法 选取2011年1月～2013年1月我科收治的高血压性脑出血患者110例，两组患者均行大骨瓣开颅血肿清除术，按照不同的手术时机分为超早期组（52例）和早期组（58例），比较两组患者的预后及生存质量。 结果 两组患者的术后再出血率比较无统计学差异（P > 0.05），超早期组患者的死亡率（9.62%）显著低于早期组（17.24%），超早期组患者的GOS预后评分良好率及生存质量显著高于早期组（P均

[关键词] 高血压性脑出血；手术时机；大骨瓣开颅血肿清除术；预后；生存质量

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0158-03

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）起病急，死亡率高，预后较差，严重威胁人类生命[1]。目前，HICH手术治疗已相当普遍，但最佳手术时机的选择仍无定论[2]。有报道认为，早期手术可逆转血肿周围濒临坏死的脑组织，改善预后[3]；但脑出血6 h内血肿多不稳定，过早手术可能会增加再出血几率[4]；而过晚手术又会错过最佳手术时机，造成不可逆转的神经损伤[5]。大骨瓣开颅血肿清除术是治疗HICH的经典有效术式，能彻底清除血肿，止血容易，尤其适合于出血量60 mL以上、病情进展迅速、病情危重的患者[6]。本文通过对我院近两年来采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗110例HICH患者的临床资料进行回顾性分析，探讨手术时机对患者预后和生存质量的影响，以期为HICH手术时机的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院神经外科2011年1月～2013年1月行大骨瓣开颅血肿清除术的HICH患者110例作为研究对象。纳入标准：①所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的《高血压性脑出血诊断标准》[7]；②符合大骨瓣开颅血肿清除术的手术标准[8]；③年龄40～80岁。排除标准：①严重的心、肝、肾、脑干功能衰竭；②颅内及全身感染或有凝血功能障碍者；③动脉瘤、动静脉畸形、脑干出血及血肿累及脑干的患者。共纳入110例患者，根据手术时机的不同，将发病6 h内手术的患者设为超早期手术组（52例），将发病6～24 h手术的患者设为早期组（58例）。其中，男69例，女41例，年龄41～79 岁，平均63.5岁，其中41～50岁15例，51～60岁42例，61～70岁40例，71～80岁13例。文化程度：小学及以下21例，中学（含中专）62例，大学及以上27例。经济状况：23例患者家庭人均月收入低于2 000元，37例患者家庭人均月收入在2 000～3 000元之间，21例患者家庭人均月收入在3 000～5 000元之间，20例家庭人均月收入在5 000～8 000元之间，9例家庭人均月收入高于8 000元。婚姻状况：已婚88例，未婚3例，离异或丧偶19例。入院时格拉斯哥（GCS）评分≥ 6 分；出血量60～92 mL，平均（69.8±12.4）mL。出血部位：皮层下19例，壳核55例，丘脑22例，小脑出血14例。两组患者在年龄、性别、文化程度、经济状况、婚姻原因、入院时GCS 评分、出血量及手术方式等方面经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均在全麻下行大骨瓣开颅血肿清除术。手术切口中心点选在最小接近颅骨距离和最大出血面积的CT层面，行前弧形切口或者是马蹄形切口，开骨瓣大小约为6 cm×6 cm，按常规术式完成手术。若出血量多，则给予电凝处理，或者行骨瓣减压。如患者出现颅内压过高则给予颞浅筋膜修补硬脑膜减张缝合，弃骨瓣减压。

1.3 评价指标

1.3.1 预后 比较两组患者术后3 d时的再出血率；对两组患者均随访3个月，比较两组患者随访时的死亡率及GOS预后评分良好率。再出血判定标准：所有病例均于手术后24 h、3 d复查头颅CT，凡CT复查发现血肿较上一次体积增大33%时，即判断为再出血[9]。GOS预后评分优良率采用GOS量表进行评价[9]：优5分，恢复良好，能正常生活，无神经功能障碍；良4分，有轻度神经功能障碍，但生活能自理；中3分，重度病残，意识清楚，生活不能自理；植物生存2分；死亡1分；优良率指随访时患者GOS量表评分达4分和5分的患者人数占总人数的百分比。

1.3.2 生存质量 生存质量采用WHO生存质量评估简表（WHOQOL-BREF）：内容包含生理、心理、社会、环境4个领域26个条目，按程度从低到高计1～5分，生存质量总分为以上26个条目分值之和，分数越高，表示总体生存质量越好。该量表符合中国文化，研究结果具有国际可比性，具有较好的内部一致性、良好的区分效度和结构效度[10]。

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分率（%）表示。应用SPSS 13.0作统计学分析：计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 预后

超早期组患者术后3 d再出血率为7.69%，与早期组相当（8.62%）；随访3个月，超早期组患者的死亡率（9.62%）显著低于早期组（17.24%），同时，其GOS预后评分优良率显著高于早期组（均P < 0.01）。见表1。

2.2生存质量

入院时，两组患者的WHOQOL-BREF量表评分比较无统计学差异（P > 0.05）；随访3个月后，超早期组患者的WHOQOL-BREF量表评分显著高于早期组（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

手术治疗是提高HICH患者生存率的重要手段，但目前最佳手术时机的选择仍无定论[2]。HICH患者出血后长时间的持续状态会造成严重的脑损伤[11]，一般认为， 出血24 h后会有部分脑细胞进入程序性细胞凋亡或者细胞坏死状态，故对手术时机的把握应该控制在24 h内[12]。部分学者主张在出血0～6 h内即可对患者采取超早期手术，然而有研究认为脑出血6 h内血肿多不稳定，过早手术可能会增加再出血几率[4]。因此， 选择一个既能减少脑细胞坏死又能控制再出血并发症的手术时机对提高HICH患者预后及生存质量具有重大的现实意义。结合我科的经验和实际情况，我们认为行大骨瓣开颅血肿清除术治疗HICH患者的最佳手术时机应控制在出血后24 h内，以此我们划分为两组，将发病6 h内手术的患者设为超早期组，将发病6～24 h内手术的患者设为早期组，探讨手术时机对患者预后和生存质量的影响，为HICH 手术时机的选择提供依据。

本研究对两组患者手术后3 d再出血率进行了统计。结果表明，超早期组患者术后3 d再出血率为7.69%，与早期组相当（8.62%）。有研究认为脑出血6 h内血肿多不稳定，过早手术可能会增加再出血几率[4]。但我们的治疗体会是平稳降压、控制患者躁动、控制初次血肿的引流量和引流速度等可减少或避免继续出血的发生。对于凝血因子减少的患者，可在术前加用Vit K静滴，局部使用立止血等药物。我们在患者围手术期注意了以上问题，结果表明超早期患者的再出血率与早期组并无显著性差异。因此，制定完善的应对HICH患者的再出血措施，是可以减少或避免HICH患者术后继续出血的危险，进而减少并发症，提高抢救的临床效果。

由表1可以看出，超早期组患者死亡5例（9.62%）， 早期组患者死亡10例（17.24%），两组比较有统计学差异。这说明，出血后0～6 h内进行超早期手术可有效降低HICH患者的死亡率。施行超早期手术有助于改善脑灌注、减轻脑水肿、提高生存率[13]。由表1还可以看出，随访3个月，超早期组患者的GOS预后评分优良率显著高于早期组，这说明超早期组患者的近期疗效要好于早期组。有研究认为[14，15]，HICH患者的出血多在2 h内停止，血肿不再增大，血肿清除越早其继发损害就越小，功能恢复也相应越好，对条件适合的HICH患者行超早期手术，在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，进而打断恶性循环链，可使脑实质损害降低至最低程度，这样的抢救对挽救患者的生命及术后康复具有重要意义。

本研究选择WHO生存质量评估简表（WHOQOL-BREF）对两组患者的生存质量进行评价，得分越低代表生存质量越差。由表2可以看出，两组患者入院时的生存质量分别为（40.50±5.05）、（39.86±6.12）分，两组比较差异无统计学意义，得分均处于较低水平，说明HICH患者的生存质量处于很低的水平。对两组患者随访3个月，超早期组患者的生存质量显著高于早期组，且比入院时有较大幅度的提高。这说明超早期对HICH患者进行必要的手术可提高患者的生存质量。目前的基础研究证实[16，17]，血肿周围的脑组织在血肿发生6 h开始坏死，进而引起周围脑水肿；同时患者出血后20～30 min形成血肿，出血多在2 h内停止，血肿不再增大，以上病理生理发展情况为超早期手术奠定了理论基础，并划分了时间界限。

综上所述，超早期手术治疗HICH患者具有令人信服的理论依据。本研究也证实，对于需行大骨瓣开颅血肿清除术的患者，发病6 h内行超早期手术可有效降低脑出血患者的死亡率，改善预后，提高其生存质量。因此，急诊抢救期间应及时、正确地判断、评估和分类，对有手术适应证的患者尽早采取合适的手术治疗以提高患者的预后和生存质量。

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（收稿日期：2013-05-20）