不同麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响

[摘要] 目的 探讨不同麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响。方法 240例老年患者依据不同麻醉方法分为局麻组80例、硬麻组80例、全麻组80例，分别于术前和术后1、3、5d应用简易智能量表（MMSE）评定其认知功能，并对另外5个可能影响老年患者术后认知功能的因素（年龄、性别、受教育程度、手术时间、术前认知功能评分）进行Logistic分析。结果 全麻组术后1、3d MMSE评分降低明显（P＜0.05），但全麻组与硬麻组和局麻组相比无统计学意义（P＞0.05）。单因素分析有统计学意义的危险因素是年龄、手术时间和术前MMSE评分（P＜0.05），多因素非条件Logistic回归分析发现，患者的年龄是一个独立危险因素（P＜0.05）。结论 老年患者全麻手术后早期认知功能下降明显，但不同麻醉方法对老年患者术后早期发生认知功能障碍的影响无统计学差异。年龄是老年患者术后早期发生认知功能障碍的一个有显著性意义的危险因素。

[关键词] 老年患者；认知功能；术后认知功能障碍

[中图分类号] R614[文献标识码] B[文章编号]1673-9701（2011）21-121-03

The Impact of Anaesthesia Type on Cognitive Function during the Early Postoperative Days in Elderly Patients

CHEN Fengwei1 LI Jun2 LIAN Qingquan2

1.Department of Anesthesiology, Yiwu City Central Hospital in Zhejiang Province,Yiwu 322000, China； 2. Department of Anesthesiology, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027, China

[Abstract] Objective To explore the impact ofAnaesthesia type on cognitive function during the early postoperative days in elderlypatients Methods Two hundreds and fouty elderly patients were divided into three groups: local anesthesia group , epidural anesthesia group or general anesthesia group of 80 casas respectively. The cognitive function of the patients was assessed preoperative and on the 1st , 3rd and 5th postoperative day with the Mini Mental State Examination（MMSE）. According to clinical experience, five factors correlated with the complications of postoperative cognitive dysfunction （POCD）in elderly patient , including age, gender ,level of education, duration of operation, MMSE scores before operation , we used multiple logistic regression analysis to find risk factors .Results Compared with the baseline values the MMSE scores decreased significantly on the 1st and 3rd postoperative day in GA group(P＜0.05), .There was not statistically significant between GA and LA groups or EA groups. Through univariate analysis using chi-square, the complications of POCD were significantly associated with elderly patients’ age, duration of operation and MMSE scores before operation(P＜0.05) .The results of multivariate logistic analysis showed that age was significantly correlated with the complications of POCD in elderly patients. Conclusion Elderly patients subjected to general anesthesia display more frequent cognitive impairment during the early postoperative period. But the type of anesthesia do not affect the incidence of POCD in elderly patients. Only the age is a significant risk factor of POCD in elderly patients.

[Key words] Elderly patients; Cognitive function; Postoperative cognitive dysfunction

老年患者术后常出现中枢神经系统并发症，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社交以及认知能力的变化被统称为术后认知功能障碍（POCD）。但至今POCD的确切病因和发病机制仍不清楚，所有研究基本上都围绕相关的影响因素进行。不同的麻醉方法是否与POCD的发生有关，国内外的研究未取得一致结果。我们选择本院择期手术的老年患者240例，比较不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响，并分析其一般特征包括年龄、性别、受教育程度、手术时间、术前认知功能评分等5个因素与术后发生POCD的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料

病例来自2005年1月～2006年1月在我院行择期手术的老年患者。入选病例标准：年龄≥ 65岁、ASAⅠ～Ⅱ级，拟择期分别在局麻、硬麻或全麻下手术的患者。手术类别排除了心胸外科、神经外科等复杂手术，包括腹部、泌尿外科、骨科、眼科手术等。病例除外的标准包括：术前有明确的神经系统和精神系统疾病史；手术时间超过4h；严重的视觉或听力疾病；MMSE基础评分低于17分及不能配合完成认知功能测试者。共收集240例，其中男 135例，女 105例，年龄65～86岁，平均年龄为71.9岁，中位数年龄为71岁。

1.2研究方法

1.2.1病例的分组 采用前瞻性、对照、临床观察研究的方法，240例老年患者根据手术要求以及不同麻醉方法分为三组：全麻组、硬麻组和局麻组各80例。另外为了研究其他相关因素，进行下列分组。根据性别不同分为两组：男性组和女性组；根据年龄不同分为两组：65～74岁组、≥75岁组；根据受教育程度分为两组：文盲组和小学或以上组；根据手术时间长短分为两组：＜90min组、≥90min组；根据术前MMSE评分为两组：17～23分、≥24分组。见表1。

表 1 各组患者一般情况比较

项目 局麻

（n=80） 硬麻

（n=80） 全麻

（n=80） χ2

年龄(65~74yr/≥75yr) 40/40 49/31 43/37 0.34

性别（男/女） 45/35 42/38 48/32 0.63

ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ） 23/57 19/61 20/60 0.75

手术时间(＜90/≥90min) 66/14 39/41 35/45 0.00

文化程度(文盲/小学或以上) 61/19 55/25 60/20 0.61

术前 MMES 评分(17~23/≥24) 34/46 34/46 31/49 0.85

1.2.2麻醉的实施 患者入手术室前0.5h肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。全身麻醉均采用静吸复合全麻，麻醉诱导静脉注射咪唑安定(0.05～0.15)mg/kg、芬太尼0.1～0.15mg、丙泊酚（2～4）mg/kg、万可松0.1mg/kg，维持期吸入1%～2%的异氟烷，并视情况间断静脉注射芬太尼和万可松。硬膜外麻醉首先选择相应的椎管间隙，成功穿刺后，给2%利多卡因和0.33%地卡因混和液，根据手术要求控制麻醉平面。局麻用药为0.5%利多卡因，局部浸润注射麻醉，总量不超过400mg。所有患者术中常规使用多功能监护仪监测，维护生命体征稳定。

1.2.3认知功能测定方法 分别于术前和术后1、3、5d由专人应用简易智能量表（MMSE）评定患者的认知功能，并作专项记录。项目包括定向力（10项）、记忆力（3项）、注意力及计算力（5项）、回忆（3项）、语言（9项）。

1.2.4术后认知功能障碍的评定标准 首先计算所有患者术前测试值的标准差，每个患者以其本人术前测试值为对照，术后测试值与术前值比较等于或超过1个标准差判断该患者出现术后认知功能障碍。

1.3统计学处理

所有计量资料以均数±标准差表示，组内计量资料采用配对t检验，组间计量资料采用重复测量数据的两因素多水平方差分析，计数资料采用χ2检验,多因素分析采用非条件logistic回归分析，数据分析采用SPSS12.0 统计软件。

2结果

2.1全麻组、硬麻组和局麻组术后认知功能变化的比较

全麻组术后1 、3d的MMSE评分与术前相比降低明显有统计学意义（t＝6.372，t＝6.135，P＜0.05），硬麻组或局麻组无明显变化（P＞0.05）。不同麻醉组之间 MMSE 评分变化相比无统计学意义（F＝0.555，P＞0.05）。见表2 。

注：与术前相比具有统计学意义（aP＜0.05）；不同麻醉组之间相比无统计学意义（F=0.555，P＞0.05 ）

2.2全麻组、硬麻组和局麻组发生术后认知功能障碍的比较

240例患者术后早期认知功能障碍发生率为9.58％（23例），其中全麻组13.75％（11例）、硬麻组10％（8例）、局麻组5％（4例），全麻组与硬麻组和局麻组之间无统计学意义 （χ2=3.558，P=0.169）。

2.3术后并发POCD相关因素的χ2检验

单因素分析有统计学意义的危险因素为年龄(χ2=4.201，P=0.040）、手术时间（χ2=3.859，P=0.049）和术前MMSE评分(χ2=4.040，P=0.044）。多因素非条件Logistic回归分析发现患者的年龄（B=-0.916，OR=2.500，P=0.046）是一个独立危险因素，与发生术后早期认知功能障碍的关系较为密切。

3讨论

认知功能是大脑特定的生理功能，包括感知觉、思维、注意力、学习、识别、定向、自知力等，属于大脑皮层的高级活动。术后认知功能障碍的患者大多数表现为记忆损害或健忘综合征，对指令反应出现障碍，严重者可伴有语言概括能力的降低和人格改变，可致社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。对于非心脏外科手术患者，国外进行了多中心、大样本的流行病学调查后发现，术后 1 周中年患者POCD的发病率为 19.2％，老年患者为 25.8％；术后 3 个月中年患者的症状基本恢复，而老年患者仍有 9.9％的发病率[1]。目前临床上对于术后认知功能评价的方法很多，但未标准化，这也是有关POCD发生率的报道各不相同的原因之一。本研究选择MMSE测试方法，因为它具有较高的有效性和可信度[2]，简便易行，比较适用于老年患者特别是农村老年患者术后认知功能的评价，使用MMSE进行测试可以避免地板或天花板效应。这种方法侧重于大脑功能的认知方面，排除了情绪及神志异常等因素的干扰。Anthony[3]等的研究表明，它的敏感性为 87％，特异性为 82％。

本研究为了组间的均衡选择患者时采用了一定的排除标准，但局麻组在手术时间上还是与其他两组有明显差异，因为局麻组患者以眼科手术为主，硬麻组同全麻组的均衡性尚可，主要是腹部和下肢骨科手术。从结果分析，三组患者术后认知功能均有不同程度下降，全麻组下降明显。这可能与全麻药物的作用机制有关。全麻药物是通过对中枢神经系统兴奋性突触传递的抑制作用和/或抑制性突触传递的兴奋作用，影响神经突触传递，产生麻醉效应。老年患者还有其自身的生理特点,中枢神经系统的老年性退变，增加了它对中枢抑制药的敏感性。肝、肾功能下降使物代谢时间延长,血浆蛋白浓度降低，使血浆中游离药物相对增多，临床作用相对增强。国内陈晓光[4]等研究了地氟醚与七氟醚麻醉对老年患者术后早期认知功能的影响后认为，它们会使半数以上的老年患者出现短时间的术后认知障碍。三组之间术后认知功能变化无统计学差别，可能除了麻醉因素以外还有其他相关因素对术后认知功能产生影响。Ritchie[5]通过大量文献回顾后发现，老年患者术后 1～3d POCD的发生率很高，但不同研究报道的POCD发生率差异很大，认为除了麻醉因素还需要考虑其他因素的作用。Moller[6]等对 1218 例全麻下择期手术的老年患者研究后发现，术后早期发生POCD的危险因素分别有高龄、麻醉时间、低文化程度、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等。本研究对 5 个可能相关因素进行单因素卡方检验后，发现 3 个因素与术后发生POCD明显相关，分别是年龄、手术时间、术前MMSE评分。Logistic多元回归分析发现患者的年龄是一个显著且独立的危险因素。Bekker[7]也认为，老年患者手术后经常发生的暂时性谵妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年龄、术前降低的认知功能、身体状况以及手术中相关因素。本研究中文化程度与发生POCD无明显相关，可能与选择的患者有关，农村老年患者文化程度普遍较低，这次研究的患者中文盲比例高达 73％，受过教育的程度参差不齐，因此在分组时容易受到干扰。

本研究就不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响做了一次初步的探讨，因为患者样本和研究方法上的限制，所得出的结果可能存在一定的偏差，如果能进一步扩大样本量并采用随机对照的研究方法可能会得出更为科学合理 的结果。

[参考文献]

[1] Wu CL, Hsu W, Richman JM,et al. Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia[J]. Reg Anesth Pain Med,2004, 29（6）:515-519.

[2] Folstein MF,Folstein SE,McHugh P.Mini-mental state.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res,1975,12:397-408.

[3] Anthony JC, LeResche L, Niaz U, et al. Limits of the Mini-Mental State asa screening test for dementia and delirium among hospital patients[J]. Psychol Med,1982,12:397-408.

[4] 陈晓光,王俊科,王淑月.地氟醚与七氟醚对老年患者术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志, 2002, 22:211-213.

[5] Ritchie K,Polge C,Roquefeuil G,et al.Impact of anesthesia on the cognitive functioning of the elderly[J]. Int Psychogeriatr,1997,9:309-326.

[6] Moller JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators [J].Lancet,1998,351:857-861.

[7] Bekker AY, Weeks EJ. Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2003,17（2）:259-272.

（收稿日期：2011-04-20）

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