不同呼气末正压对ARDS患者血管外肺水的影响

[摘要] 目的 探讨在ARDS患者中给予不同呼气末正压水平对于患者血管外肺水的影响差异。方法 收集35例呼吸窘迫综合征患者，随机分为A、B两组，A组共17例患者，给予呼气末正压8cm H2O治疗，B组共18例患者，给予呼气末正压12cm H2O治疗，监测并比较两组患者在即刻、6、12、24 h四个时间点的EVLWI、CI、CVP、MAP、HR数值。结果 插管即刻两组的各项观察指标进行比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。与治疗前比较，治疗后A、B两组的EVLWI的数值均较低，两组的EVLWI在12 h比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在24 h时比较差异具有高度统计学意义（P＜0.01），其他的观察指标间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 结论 在急性呼吸窘迫综合征患者中给予不同呼气末正压水平（8cm H2O、12cm H2O），对EVLWI的影响有显著性，尤其是对于其12 h和24 h的影响较为显著，对于其他的指标影响不明显。

[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；呼气末正压；血管外肺水；影响

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0052-02

Effect of different end-expiratory pressure levels on extravascular lung water in patients with acute respiratory distress syndrome

XU Shenghua

Intensive Care Unit， Hangzhou City Xiaoshan District the Fouth People's Hospital, Hangzhou 311225, China

[Abstract] Objective To investigate the acute respiratory distress syndrome in patients given different PEEP levels for patients with extravascular lung water differences. Methods All of 35 cases of respiratory distress syndrome were randomly divided into A, B groups. A group of 17 patients, received end-expiratory pressure 8cm H2O treatment , B group of 18 patients were given PEEP 12cm H2O treatment. We monitored and compared two groups EVLWI, CI, CVP, MAP, HR values in the immediate, 6,12,24 hour time points. Results The observation indicators at immediate intubation between two groups were compared no significant difference （P ＞ 0.05). Compared with before treatment, after treatment A, B groups of EVLWI were lower, EVLWI of two groups in 12 hours compared with a significant difference (P ＜ 0.05); At 24h, with the difference statistically significant significance (P ＜ 0.01), There were no significant difference in other indicators between two groups (P ＞ 0.05). Conclusion In patients with acute respiratory distress syndrome given different levels of PEEP (8cmH2O, 12cmH2O), the impact on EVLW significantly, especially for its 12 hours and 24 hours of impact is more significant, for the other indicators of impact is unknown.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome; End-expiratory pressure; Extravascular lung water; Impact

在临床上较为常见的一种危重症就是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），其在各个时期都有肺水肿的临床表现，但是程度不同，其肺水肿处于何种程度严重影响着急性呼吸窘迫综合征患者的预后[1]。所以，现在临床上对于呼吸窘迫综合征患者的治疗目标就是使患者的肺水肿得到有效地防止及能够得到有效地减少，此外使肺脏的血管外肺水（Extravascular lung water，EVLW）有效降低也非常重要。而肺泡在呼气末有可能出现重新塌陷，呼气末正压对此能够起到有效的防止作用，使呼吸窘迫综合征患者的肺脏血管外肺水得到有效降低，但是呼气末正压的不同水平对于肺脏的血管外肺水有不同程度的影响力。笔者收集2009年5月～2011年7月来我院就诊的35例呼吸窘迫综合征患者，使用不同的呼气末正压水平对其进行治疗，观察对于患者肺脏的血管外肺水的影响程度，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集与2009年5月～2011年7月来我院就诊的35例呼吸窘迫综合征患者，其疾病的诊断依据为参考文献[2]。其中男18例，女17例，年龄为57～78岁，平均年龄（64.1±10.5）岁，急性生理与慢性健康Ⅱ系统评分（APACHEⅡ评分）的平均值为（18.1±7.0）分。将所有的患者随机分为两组，其中A组患者共有17例，给予呼气末正压8cm H2O治疗，B组共有患者18例，给予呼气末正压12cm H2O治疗，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分方面经过统计学分析，差异没有统计学意义，具有可比性。所有研究对象的患病时间均在1周以内，研究对象中排除心脏瓣膜疾病患者，年龄在18周岁以下的患者予以排除，排除妊娠患者，排除终末多脏器衰竭患者，对于操作不同意或者其家属不同意的患者也排除出本次研究范围。

1.2 方法

所有患者均给予有创机械通气治疗，并且监测PiCCO，此外两组患者还要进行常规的治疗措施。（1）机械通气，以容量控制通气为模式，设定各项参数：潮气量设定为6 mL/kg，每分钟18次为其呼气频率，0.4～0.6为吸入氧浓度，呼吸比值设定为12；（2）监测脉搏指示连续心排出量（PiCCO），给予患者机械通气治疗的同时要监测患者的PiCCO，放置PiCCO导管，并以放入导管的0小时为即刻的时间点，详细记录患者在即刻、6、12、24 h四个时间点的EVLWI（血管外肺水指数）、CI（心排血指数）、CVP（中心静脉压）、MAP（平均动脉压）、HR（心率）并在两组间进行比较。

1.3 统计学处理

数据的分析处理均采用SPSS13.0统计分析软件进行，计量资料采用均数±标准差表示，用方差分析及t检验进行比较，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前EVLWI、CI、CVP、MAP、HR比较

插管即刻两组的各项观察指标进行比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），说明两组间具有可比性。见表1。

2.2 两组各时间段EVLWI、CI、CVP、MAP、HR比较

由表2可见，与治疗前比较，治疗后A、B两组的EVLWI的数值均较低，两组的EVLWI在12 h比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；在24 h时比较差异具有高度统计学意义（P ＜ 0.01），其他的观察指标间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征具体的病理生理特征表现为肺容量及肺顺应性降低，通气/血流比例平衡被打破，并且其比例失调较为严重。患者以进行性低氧血症及呼吸窘迫为临床表现，并且以非均一性的渗出性病变作为肺部影像学的表现。有报道表明，在急性呼吸窘迫综合征中肺水肿是其一项主要的临床特征，由于出现肺水肿，患者的肺血管内皮的通透性较以前增加，引起EVLW也发生变化，而严重的通气/血流比例失调的出现就是由于EVLW数值出现增加而引起的，而急性呼吸窘迫综合征顽固性低氧血症患者往往具有较高的病死率，而以上就是导致此结果出现的重要的原因[3]。

分布于肺血管外的液体称为EVLW，其具体的组成包括细胞内液、肺泡内液及肺间质液。在正常的情况下，细胞内液只有较小的变化，而肺水肿的程度是否严重却可以通过EVLW另外两个组成部分肺间质内液及其肺泡内液准确地反映出来，所以EVLW数值的变化会严重地影响肺水肿的发展[4]。对于肺水肿来讲，EVLW出现增多不单单是一项对疾病的严重程度进行监测的指标，而且是急性呼吸窘迫综合征这一疾病的重要的病理生理特征。肺水肿的定量指标EVLW具有较高的准确性及敏感性，与X线的胸片及血气分析的准确性及敏感性进行比较，其具有明显的优势。基于以上各观点，对于急性呼吸窘迫综合征患者的治疗中重要的治疗措施就是防止肺水肿出现或者是采取措施使其有效地得到减少，此外就是使EVLW得到有效的降低。

而给予机械通气的方法对急性呼吸窘迫综合征患者进行治疗，其治疗措施较为重要。传统的观点认为机械通气是通过使肺间质的静水压得到降低，从而导致进入肺内的液体量得到减少而使患者的肺水肿得到明显减轻，此为其对于EVLW发生作用的机制。但是许多学者认为给予患者的机械通气水平不同程度地影响EVLW[5]。本研究中采用了PiCCO的监测技术，对于呼吸窘迫综合征患者给予不同水平的机械通气，结果表明，插管即刻两组的各项观察指标进行比较没有显著性差异（P ＞ 0.05），说明两组间具有可比性。与治疗前比较，治疗后A、B两组的EVLWI的数值均较低，两组的EVLWI在12 h比较具有显著性差异（P ＜ 0.05）；在24 h时比较差异具有极显著的统计学意义（P ＜ 0.01），其他的观察指标间差异没有显著性（P ＞ 0.05）。与相关的研究具有一致性。

综上所述，在急性呼吸窘迫综合症患者中给予不同呼气末正压水平（8cm H2O、12cm H2O），对EVLW的影响有显著性，尤其是对于其12 h和24 h的影响较为显著，对于其他的指标影响不明想。这为我们在临床上治疗急性呼吸窘迫综合症患者时合适水平的机械通气的选取提供了可参考的有价值的依据。

[参考文献]

[1] 昝海峰，徐智，杨恂. 无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察[J]. 四川医学，2009，30（2）：201-203.

[2] 沈菊芳，邱海波. 糖皮质激素调节急性呼吸窘迫综合征血管外肺水生成和清除的研究进展[J]. 国外医学：呼吸系统分册，2005，25（7）：512-514.

[3] 周刚，龚勋，张蓉，等. 葶苈子对急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水及氧合影响的研究[J]. 疑难病杂志，2010，9（11）：516-519.

[4] 文亮，刘明华. 不同水平呼气末正压通气对急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响[J]. 中国危重病急救医学，2000，12（1）：54-55.

[5] 王立祥，韦中余. 不同水平呼气末正压对ARDS患者中心静脉压的影响[J]. 武警医学，1999，10（9）：549.

（收稿日期：2011-11-01）