胃癌患者不同术式对糖尿病的影响

[摘要]目的:评价合并糖尿病的胃癌患者不同手术方式对糖尿病的影响。方法:回顾2002年1月～2009年7月手术治疗的合并2型糖尿病的胃癌患者43例,其中21例采用食物不经过十二指肠和近端空肠术式,23例采用食物经过十二指肠和近端空肠术式。结果:食物不经过十二指肠和近端空肠组术后糖尿病的治愈率和有效率明显高于食物经过十二指肠和近端空肠组。结论:对于合并糖尿病的胃癌患者,采用食物不经过十二指肠和近端空肠术式明显改善糖代谢,为2型糖尿病治疗使用外科方法提供佐证。

[关键词]胃癌;术式;糖尿病

[中图分类号]R735.2

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0046-01

胃肠道重建类减肥手术治疗肥胖相关的2型糖尿病的研究已是国际上的热点,虽然机理尚不能确定,但其有效性已得到公认[1]。回顾我院外科2002年1月～2009年7月期间43例胃癌合并2型糖尿病的病人手术前后血糖控制情况,以探讨胃癌病人何种手术方式对糖代谢影响明显。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组43例患者病理证实胃癌,其中贲门胃底癌例10例,胃体癌8例,胃窦癌22例,幽门管癌3例。男26例,女17例。本组病例均被确诊为2型糖尿病患者,空腹血浆血糖FPGI>7.0mmol/L;或餐后2h血糖PG2h≥l1.1mmol/L;或OGTr>11.1mmol/L(按WHO诊断标准判定)。血清胰岛素和C肽值升高或在正常值。其中入院前确诊者34例,已接受降糖药物治疗;另9例入院后因常规检查发现空腹或餐后高血糖或行OGTY实验后被确诊为糖尿病。按手术方式分为2组,治疗组21例,为术后食物不经过十二指肠和空场近段,如全胃切除食管空场吻合术,胃远端切除BillrothII吻合(包Braun吻合);对照组22例,为术后食物经过十二指肠和空场近段,如胃近端切除胃食管吻合术,胃远端切除BillrothI吻合术。他们之间年龄、性别无明显差异。均无绝对手术禁忌证。

1.2 术前术后检查:除常规检查外,术前及术后1个月、6个月分别检测空腹血糖、餐后两小时血糖,葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验和C肽释放实验。术前3d改用短效胰岛素控制血糖在6.7～10.0mmol/L之间;术中、术后供给适量的葡萄糖及维持机体水、电解质和氮平衡;术后早期采用胰岛素泵控制血糖在6.7～10.0mmol/L之间。

1.3 手术方法:所有患者均行胃癌根治术,包全胃切除,胃近、远端切除,按消化道重建后食物经过方式,治疗组如部分胃体、胃窦癌行全胃切除,空肠食管Roux-y吻合术。部分胃体及胃窦癌行BillrothII式(包Braun吻合);对照组如贲门胃底癌及部分胃体癌行近端胃癌根治,胃食管吻合。部分胃窦癌及幽门管癌行BillrothI式胃-十二指肠端端吻合。

1.4 结果判定:不同日两次空腹血糖、餐后两小时血糖正常者为治愈;空腹血糖、餐后两小时血糖较术前下降≥2mmol/L者为好转;无明显下降者为未愈。治愈+好转为有效。

1.5 统计方法:应用统计软件SPSS10.0,检测结果采用FisherS精确概率检验和检验,以P=0.05为显著性水准。

2 结果

术后所有患者恢复尚顺利,无严重手术并发症。术后6个月复查FPG、PG2h胰岛素释放实验和C肽释放实验。在不需任何药物治疗和特殊饮食的条件下,治疗组FPG、PG2h均明显下降,而且绝大多数恢复正常;血清胰岛素和C肽部分下降,治愈率为73.5%。对照组中FPG、PG2h下降不显著;血清胰岛素和C肽无明显下降,治愈率仅为8.7%。两组比较,治愈率和有效率均有显著差别(P

3 讨论

糖尿病患者的发病率逐年升高,胃癌合并糖尿病的患者也逐年增加。Rubino等[2]的研究提示“前肠”(十二指肠和近端空肠)在2型糖尿病发病机制中起着的重要作用――“前肠假说”,“前肠”被排除出胰岛轴后可以直接治疗糖尿病。目前的研究认为这种治疗作用可能与一些胃肠道激素的变化相关。Rubino等[3]认为2型糖尿病的发生可能是各种增强胰岛素活性的因子和抑制胰岛素活性的因子平衡失调的结果。胃转流术(Roux-en-Ygastricbypass,GBP)消除或降低了这种抑制因子的分泌,使增强因子和抑制因子平衡失调得以恢复;而且空、回肠较早受纳未消化或消化不充分的食物,可刺激另外一些增强因子如胰高血糖样肽-1(glucagons-likepep2tide-1,GLP-1)、瘦素(Leptin)[4]等激素的分泌,降低胰岛素抵抗,进一步改善胰岛素的反应和活性,使血糖和胰岛素水平恢复正常。Sjostrom等[5]的研究表明,GBP可恢复胰岛素对血糖的敏感性,阻止糖耐量异常发展为糖尿病。治疗组胃切除术消化道重建与肥胖胃旁路术的胃肠道重建有共同点――食物绕过了十二指肠和部分空肠近端,这是糖尿病得到改善的根本原因。为了预防输入端梗阻和碱性反流性胃炎,有的病人我们在BillrothII式吻合的基础上加做了Braun吻合。笔者的临床观察表明,治疗组的患者,术后血糖下降明显,绝大多数降到正常范围之内,而且不需服用降糖药物及饮食控制。对照组中,部分病例血糖下降,(考虑可能与术后进食量减少、肿瘤消耗有关),而多数下降不明显。所以笔者建议,对合并糖尿病的胃癌患者,根治性全胃切除Roux-y吻合及远端胃大部切除术BillrothII式(包Braun吻合)可能是糖尿病改善较佳的手术方式。我们设想如果只有糖尿病,可否用BillrothII+Braun吻合(因创伤少,并发症少)治疗糖尿病?国内已有单位在进行,我们的观察只为糖尿病外科治疗提供佐证。需要说明的是:本组病例均为癌症患者,术后血糖的下降是否与肿瘤的切除有一定关系,尚需进一步研究。而且手术例数较少,未能随机分组,远期疗效仍需进一步观察。