腹腔镜下宫外孕保守性手术后输卵管再通情况 224例分析

【摘要】目的了解腹腔镜下宫外孕保守性手术输卵管再通情况。方法 对224例宫外孕患者行腹腔镜下保守性手术,术后行输卵管碘油造影。结果 输卵管完全通畅者为139例,占62.05%,部分阻塞者为52例,占23.21%,完全梗阻者为33例,占14.73%。 结论 腹腔镜下宫外孕保守性手术对输卵管再通情况取得满意疗效。

【关键词】腹腔镜宫外孕保守性手术输卵管再通

中图分类号: R711.76文献标识码: B文章编号:1005―0515(2010)07―130―02

近年来,随着流产率的增加,宫外孕的发病率有上升趋势,尤其是初次妊娠为宫外孕的发病率增加明显,严重影响了患者的生育。以往多主张切除病变的输卵管,现在仍有许多医院行患侧部分或全部的输卵管切除。近几年来,我院对输卵管妊娠患者行腹腔镜下保守性手术,并于术后行输卵管碘油造影了解输卵管通畅情况,取得满意疗效,现报道如下:

1对象与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2010年3月于我院就诊的宫外孕患者中,选择腹腔镜下保守性手术中的224例患者,年龄19―45岁,初次妊娠者87 例,有流产史而未生育者65例,流产次数1-5次,经产妇72 例,有剖宫产或其他手术史者34 例,停经30---76天,阴道流血1-30天,下腹痛1-26 天,血HCG 650---16万miu/ml,B超示包块大小直径20--70mm,术中伴盆腔粘连者117例,盆腔积血100―2000毫升,术后5天血HCG下降的百分比平均为76.8%,平均住院5天。

1.2 方法

采用腹腔镜下保守手术,均采用全麻。一般取脐下切口,若患者脐耻线较短或有过手术史者,为防止粘连损伤可取脐上切口,CO2气腹成功后,用直径10mm Trocar穿入腹腔,置目镜探查证实为宫外孕后,取双下腹以直径5mm Trocar穿刺,具体如下:

1.2.1 输卵管开窗术

对于输卵管间质部妊娠,血HCG值较高者,术前予以米非司酮口服降低绒毛活性。患者中26 例为峡部妊娠,191例为壶腹部妊娠,7例为间质部妊娠,其中输卵管破裂者32例。固定妊娠部位,于输卵管系膜注射催产素20单位,于最膨大部位游离缘,沿纵轴切开输卵管0.5―1.0厘米达管腔,钳夹、负压吸引或相对挤压法取出病灶,可自切口向远端冲洗管腔。根据输卵管的长度或管腔直径,予以3/0可吸收线纵向或横行缝合切口浆肌层2-3针,如遇管腔粘膜广泛渗血,可电凝或缝扎系膜血管止血,如效果不佳,明显出血处点状电凝止血,并水冲洗保护,可以减少医源性对输卵管的损伤,对再次妊娠有利。手术结束前于输卵管肌层注射MTX50mg。

1.2.2术后常规抗炎治疗。如术中发现盆腔粘连或输卵管僵硬影响输卵管蠕动者,术后配合盆腔理疗。术后4-5天复查血HCG定量,一般于12天恢复正常。

1.2.3术后两月,经净3―7天,行输卵管碘油造影。我院采用法国进口,无碘过敏史者不需做皮试。在x线下观察碘化油流经输卵管情况,24小时后再次摄片,观察盆腔弥散情况。

1.2.4 判断标准:输卵管完全通畅:双侧输卵管显影好,24小时盆腔造影剂弥散均匀,量多。完全梗阻:双侧或单侧输卵管未显影或部分显影,24小时盆腔无碘油弥散或因单侧通畅时盆腔少许碘油弥散。部分阻塞:造影剂部分进入盆腔,双侧输卵管粗细不均或部分或间断显影,24小时盆腔造影剂弥散少,伴输卵管内造影剂残留。

2结果

术后均行输卵管碘油造影,完全通畅者为139例,占62.05%,部分阻塞者为52例,占23.21%,完全梗阻者为33例,占14.73%,术后随诊,8例因未积极治疗,同侧于术后4月再次发生宫外孕,3例于对侧发生宫外孕。

3讨论

近二三十年来随着腹腔镜在妇科临床应用的迅速发展,使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化,成为异位妊娠手术治疗的第三次突破[1]。对于要求保留生育功能的年轻患者,采用腹腔镜保守治疗疗效比较确切。并且腹腔镜可以融诊断和治疗为一体,腹腔镜下清晰可见病灶部位及病变情况,提高了早期病例的确诊率,为保留输卵管功能创造了条件,同时腹腔镜手术创伤小,可同时完成盆腔粘连松解术,其清晰的图像及开阔的视野可快速的分离及止血,因为异物可刺激更多更致密的粘连形成[2].术后无一例持续发热者。对腹腔积血及凝血块的彻底冲洗是防止盆腔粘连,减少再次宫外孕的关键,而腹腔镜360度旋转环视整个腹盆腔容易吸进积血,大量生理盐水的冲洗可减少粘连[3],。且术后未有因疼痛予以镇痛治疗。由于对生活水平及质量的提高,要求保留输卵管及生育功能的病人愈来愈多,故输卵管妊娠的腹腔镜下保守性手术治疗的应用符合了他们的要求,而腹腔镜以其快捷、微创、并发症少、住院时间短、术后恢复快,特别在保留生育功能、提高宫内妊娠及减少再次宫外孕方面尤为显著。[1]评价疗效的另一个重要指标是患侧输卵管通畅情况,腹腔镜能将输卵管放大2―3倍,可更彻底清除管腔内绒毛,避免了药物治疗后组织机化不易完全吸收阻塞妊娠部位输卵管管腔;同时术中采用线性切口,尽量减少对正常组织夹持,对创面出血采用缝扎血管或缝合输卵管切口,避免了电凝对输卵管功能损伤,腹腔镜手术可同时分离盆腔粘连,使输卵管恢复正常的解剖关系,这有利于提高患侧输卵管的再通率,术后行碘油造影能让病人更直接了解输卵管通畅情况。因随访时间短,病例中有未婚和要求避孕者,术后妊娠率有待于进一步长时间随访。故应用腹腔镜进行宫外孕保守性手术的治疗,不但满足了病人的心理需求亦使其身体健康尽快得到回复,而且因腹部无明显伤口符合现代妇女爱美审美要求。已受到广大妇女欢迎、值得临床推广应用。

参考文献

[1]林秋华,腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题,J,中国实用妇产科杂志,2003,19(11):663―664.

[2]崔恒,王秋生,妇科腹腔镜手术。治疗原则与技巧,第二版,北京:人民卫生出版社,2002.96.

[3]杨延林,妇科腹腔镜并发症,实用妇产科杂志,2002,18(2):78-79