浅析病案在医疗纠纷中的作用和地位

文章编号：1009-5519（2007）23-3612-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

1 病案与医疗纠纷

病案的建立具有悠久的历史，我国汉代名医淳于意写下了最早的病案，称为“诊籍”。希腊著名的医学家，现代医学之父希波克拉底也曾写有病案。我国在1953年卫生部召开的全国医政会议上就确定了病案一词。现代实践证明科学、准确、及时的病案不仅为诊断治疗提供可靠的资料，为医疗、教学、科研服务，而且是处理医疗纠纷的重要法律依据。

病案一般界定为：指归病案室的病历，是指患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单等资料。病案是随着社会的发展，科学的进步和人们的认识而不断发展和变化的，现在的一份完整的病案是一项复杂的系统工程。它包括临床各科书写的门诊、急诊病历、住院病人由经治医师书写的入院病历、入院记录、病程记录及各种特殊记录、护理人员书写的各种记录、医技各科室的检查、检验报告。现在还包括有各种同意书、告知书等签字手续等。病案从病人入院开始就与医院产生了不可分割的联系。既使病人出院后，病历还要按照严格的要求，进行归档、保存、管理等。因此，病案的管理是每一个医院必须面对的一项严肃而重要的工作，同临床科室对病人的诊治处于同等重要的地位。

医疗纠纷实际早在病案出现之前就有了，它始终伴随着医疗活动，只不过不同时代，不同文化对医疗纠纷有不同的认识。现在对医疗纠纷的认识是指医患双方及相关医务人员对医疗机构的诊疗护理行为所致的结果及其原因的认定存在分歧，引起争议并诉诸法律程序解决的事件。通俗讲就是患者及其家属就医疗机构对患者进行诊疗过程中的最终治疗结果，不能接受而产生的纠纷。

2 病案在医疗纠纷中的重要性

医疗纠纷产生的原因十分复杂，有医务人员方面的，有医疗机构方面的，也有病人方面的原因，但不管何种原因，绝大部分纠纷的最终解决都离不开病案。发生医疗纠纷后，尤其是在当今法制的时代，病人及其家属可能提出要查看病案。医疗机构及其调解处理医疗纠纷的机构也必须查看病历，了解疾病诊疗的全过程，医疗事故的鉴定更是离不开病历案。因此，病案及其病案的管理在医疗纠纷中具有举足轻重的作用。

医疗机构对于病案的书写及病案的管理都是重视的，即使如此，病案仍经常成为许多医疗纠纷的直接和（或）间接原因。尤其是新的《医疗事处理条例》要求举证责任倒置，这就对医院在病案管理上提出了更新更严格的要求。

病案是记载疾病发生、发展变化的第一手资料，许多临床科研需要以它作为重要的原始资料，同时更重要的是在发生民事纠纷、刑事案件时，病案又成了最重要的法律依据，对医院来讲，病案是保护医务人员的有力证据，对患者来讲，病案也是维护自身权益的重要依据。由于医务工作受医患双方及社会环境等诸多方面的影响，医疗纠纷是难免的，当其发生时，病案则是依法解决这些纠纷的重要法律依据，在医疗纠纷案例中，病案扮演着什么重要的角色。从目前的情况来看许多医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的甚至更长，相隔长的时间后，当时的一些情况，只能以当时的病案作为主要依据，当其他证明材料与病案发生矛盾时，法庭采信的也主要是病案中记载的内容，因此，病案作为医疗纠份鉴定的重要文件，在医疗纠纷的处理和诉讼中的作用和地位是显而易见的。

3 病案本身引发的医疗纠纷

3.1 病案不完整：一份完整的病历从病人入院开始，它是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。由接诊医生、护士、医技人员直至最后病案归案整理及后期管理是一整套连续的过程，病案的不完整性可以表现在许多环节。一般来讲，临床医生比较重视入院记录的书写，但对病程记录及病人出院时各种记录的填写容易忽视。护理人员的护理记录是病案中较易漏记的项目，护理人员工作量大，大部分精力用在治疗室和病房之间，容易出现重工作，轻记录的现象，而单纯因护理记录而引发的纠纷也时有发生。临床检查检验报告是病案的重要内容，在临床上为医生诊治提供重要参考，在医疗纠纷及医疗事故的鉴定方面更是重要的依据，但实际工作中填写不全、不准确的情况常多见到。另外在病案的管理中常常遇到借阅病案的情况，如果在此过程不严格履行各种手续，常易导致病案不完整。而病案是由医疗机构建立保管的，出现病案不完整的责任主要在医院一方。因此，医疗机构应该严格加强病案的管理，及时归档，加强保管，严防遗失、损毁。在举证责任倒置的今天，不能提供病案就意味败诉。

3.2 医务人员对病案法律责任意识不强：病案是具有法律效力的重要文件，以往医务人员对于病案更重视的是其科研价值，虽然也曾强调其具有法律作用，但对其在法律方面的重要性认识不到，并没有真正从思想上、行动上理解每一份病案，每一个符号将来都是重要的证据。因此常常表现在病案的建立过程中出现许多问题。常见如不将客观的指标写上病案，漏记、少记使病案不能成为真正意义上的完整的证据；因疏忽大意而随意涂改；一些记录不按规定的时间完成，一旦出现意外引起医疗纠纷再来补写，使其记载的真实性受到贬值，而使其在诉讼中处于明显被动的地位。更有甚者提供虚假病案则是法律所不容，而需承担相应的法律责任的，所以每一位医务人员包括病案管理人员，都要认真学法，要懂得疾病治疗的全过程，同时也是重要法律凭证的形成过程，既要用医学的思维，也要用法律的思维来对付病案及病案管理工作，按照医学标准，法规要求，客观、真实、准确、及时地记载病案和管理。

3.3 病案管理工作滞后：病案的管理是医院医疗质量管理的一项重要工作，过去对病案的管理受到许多方面的限制，缺乏专门的管理人员，有的配备一些非技术人员进行简单的归档管理。有的既缺乏医学及医疗管理的知识，更缺乏法律方面的意识，常常造成一些不必要的被动。其实，病案管理工作伴随着病案形成过程的始终。在病案形成的每一个环节都应该加强管理，应该按照国家的规定制定标准化的病案形成制度，加强病案中间管理，因为常常见到病房的病历本随手乱放，在病案结帐，归档，借阅等诸方面的手续不严格。这样很容易造成病案的丢失。因此，在病案管理中依据有关部门法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者和有关部门查阅及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和有关的管理程序。建立健全严格的医务人员和病案管理人员的工作职责。只有这样，才会有法可依，有章可循地逐步规范有关部门病案的法律行为，真正显示出管理的作用。

收稿日期：2007-09-05