腹腔镜与传统手术在肾动脉分支阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤中的运用分析

[摘要] 目的 比较腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效。 方法 选取丽水市人民医院2010年5月～2013年2月收治的29例肾肿瘤患者，分为两组，腹腔镜组14例，经腹膜后腹腔镜行分支肾动脉阻断肾部分切除术；开放手术组15例，行开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术。术后比较两组手术时间、术中出血量、热缺血时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生情况。 结果 ①腹腔镜组手术时间[（154±68）min]长于开放手术组[（119±48）min]，差异有统计学意义（P < 0.05）；但腹腔镜组热缺血时间[（18.7±6.1）min]、肠道功能恢复时间[（2.1±0.7）d]、术后住院时间[（9.0±1.9）d]及术中出血量[（233±30）mL]均低于开放手术组[（27.1±2.2）min、（3.0±1.4）d、（13.8±3.9）d、（368±49）mL]，差异有统计学意义（P < 0.05）。②腹腔镜组1例发生皮下气肿，72 h后自然消退。开放手术组出现3例患者发生切口感染，经换药后均愈合。随访期间均无复发及转移。 结论 腹腔镜治疗肾肿瘤具有安全有效、康复快、术后并发症少等优点。

[关键词] 腹腔镜；分支肾动脉；肾肿瘤；开放手术

[中图分类号] R737.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（b）-0085-03

Analysis of the application of laparoscopic operation and traditional operation in the renal artery branches interdict partial nephrectomy for renal tumor

ZHOU Dong

Department of Urology， People's Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate and compare the curative effect of laparoscopic operation and traditional operation in the renal artery branches interdict partial nephrectomy for renal tumor nephrectomy. Methods 29 patients with renal tumor from May 2010 to February 2013 in People's Hospital of Lishui City were selected and divided into two groups； 14 cases in laparoscopy group were given the branch renal artery block and partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy， and 15 cases in open surgery group were treated with open branch renal artery block and partial nephrectomy. The operating time， bleeding volume in the operation， warm ischemia time， postoperative gastrointestinal function recovery time， postoperative hospitalization time and the occurrence of complications in two groups after the operation were compared. Results ①The operating time in laparoscopy group [（154±68） min] was longer than that in open surgery group [（119±48） min]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The warm ischemia time， postoperative gastrointestinal function recovery time， postoperative hospitalization time， bleeding volume in the operation in laparoscopy group [（18.7±6.1） min， （2.1±0.7） d， （9.0±1.9） d， （233±30） mL] were all lower than those in open surgery group [（27.1±2.2） min， （3.0±1.4） d， （13.8±3.9） d， （368±49） mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ②1 case with the subcutaneous emphysema was found in laparoscopy group， the natural healing was found after 72 hours. 3 cases with wound infection were found in open surgery group， the healing was found after dressing. No recurrence and metastasis was found during the follow-up visit. Conclusion The treatment of renal tumor with the laparoscope is featured with the advantages of security， effectiveness， quick recovery and fewer complications.

[Key words] Laparoscopic； Branch renal artery； Renal tumor； Open operation

肾肿瘤属于原发性肿瘤中的一种，在泌尿系统中比较常见。随着影像科技的进步和医疗水平的发展，对检测无症状的早期癌效果越来越显著，以往在肾癌治疗中主要采用传统外科根治术，但由于其创伤面积较大，且不适用于老年体弱者、孤立性或双侧肾癌、晚期肾癌，同时对于治疗无症状性小肾癌后保留肾功能单位的患者要求也无法达到[1]。因此，本研究选取肾肿瘤患者，分别行腹膜后腹腔镜行分支肾动脉阻断肾部分切除术及开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术，现将具体研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取丽水市人民医院2010年5月～2013年2月收治的29例肾肿瘤患者，年龄37～80岁，病理均为肾透明细胞癌，分期均为T1aN0M0。其中腹腔镜组14例，行经腹膜后腹腔镜行分支肾动脉阻断肾部分切除术，开放手术组15例，行开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术。术前患者均接受CT增强及CT尿路成像（CTU）检查，均测定肾功能、肌酐清除率、血常规等水平。患者知情同意，并签署知情同意书。术后所有患者均获随访0.5～2年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

腹腔镜组：麻醉方式为全麻。取健侧卧位姿势，于患侧腋中线临近髂嵴上方做一切口（3 cm左右），用血管钳撑开肌肉直到进入腹膜，这时用手指推开腹膜并置入气囊注气600 mL片刻取出。定位腋后线平肋下缘做一切口约1 cm，腋前线肋缘下及平脐部位分别选用10、5、5 mm套针穿刺。腋中线切口则置入腹腔镜。在后腹腔间隙建立一个压力维持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2气腹。充分暴露肾肿瘤部位，然后游离出肾动脉主干，找到肾动脉分支，根据CTU的提示确定肾肿瘤区域的分支，并将其阻断。选择瘤体边缘外0.5～1.0 cm处开始切割瘤体，缝合切口，松开血管夹，放置引流管，最后关闭切口，手术完毕。

开放手术组：腰11肋间隙做切口，逐层切口皮肤、皮下组织、肌肉层、筋膜层，接下来的步骤与腹腔镜相似。

1.3 评价指标及标准

比较两组患者手术时间、术中出血量、热缺血时间、肠道功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较

腹腔镜组手术时间[（154±68）min]长于开放手术组[（119±48）min]，差异有统计学意义（P < 0.05）；但腹腔镜组热缺血时间[（18.7±6.1）min]、肠道功能恢复时间[（2.1±0.7）d]、术后住院时间[（9.0±1.9）d]及术中出血量[（233±30）mL]均低于开放手术组[（27.1±2.2）min、（3.0±1.4）d、（13.8±3.9）d、（368±49）mL]，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术结果比较（x±s）

2.2 并发症发生情况

腹腔镜组1例发生皮下气肿，72 h后自然消退。开放手术组出现3例患者发生切口感染，经换药后均愈合。

2.3 随访情况

随访0.5～2年，随访期间，肾功能恢复良好，均为出现肿瘤转移或复发的现象。

3 讨论

随着影像技术的发展，无症状性小肾癌在早期就被发现已经成为可能[2]。同时，近些年腹腔镜技术在泌尿外科中逐渐被广泛运用，如果针对直径较小（4 cm以内）的肾癌来说，保留肾单位行肾部分切除术应作为治疗此类患者的首选[3]。而腹膜后行腹腔镜肾部分切除术在临床上的应用越来越多，它不仅具备和传统开放性手术治疗具有相当的肿瘤控制效果[4]，而且更有其他方面的优越性，因此，在不久它将取代传统开放性手术治疗。

本次研究结果显示，腹腔镜手术时间要长于传统开放手术组，这一指标对疗效及并发症无相关性。要发展腹腔镜手术在临床中的应用，尽可能地缩短热缺血时间、减少阻断区域范围将是目标和手术成功的关键，也是要攻克的难点[5-7]。这期间对器官的损害最为严重，因为热缺血时（器官离体后），虽然血流中断，但是器官组织仍继续进行代谢，此时，因氧和各种代谢底物供应缺乏而器官的代谢水平仍高，所以器官缺血损害出现较快、程度较重，又因氧消耗完后，仍可进行无氧代谢，但代谢产物无法清除，可引起酸中毒，代谢必需的养料和酶系统亦有消耗。有研究报道称[8]，肾脏耐受热缺血时间最多为30 min，时间过长有可能导致肾脏的不可逆损害，从而导致肾功能损害[9-11]。

从解剖结构上看到，肾实质的供血由肾动脉主干发出的5个分支供应，它们分别为前尖、前上、前中、前下和后支肾段动脉，并且各分支之间在肾实质内无交通。在手术时，借助CT三维血管重建技术，能够明确显示肿瘤与肾盂肾盏、分支动脉的三维解剖关系，能够指导手术时对分支动脉的分离及阻断位置的选择。选择性地阻断1～2支分支肾动脉便可保证部分肾实质的血流供应，将肾损害降到最低。在进行创面缝合时，选择了Hem-o-lok固定，以此代替传统打结，有学者称此种固定可以明显缩短热缺血时间[12]。

综上所述，经腹膜后腹腔镜行分支肾动脉阻断肾部分切除术在术中出血量、热缺血时间、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间方面均优于开放手术，具有安全有效、小创伤、小损害、快恢复、短住院的特点，同时，并发症发生率也呈现低发生率现象。为了顺利地开展腹腔镜手术，主刀医师除了应具备熟练的技巧外，认真分析肾肿瘤周围的血管分支，了解周围解剖结构，制定出合适的阻断分支动脉方案与最后的缝合方案，将是手术成功的关键所在[13-15]。经腹膜后腹腔镜行分支肾动脉阻断肾部分切除术是治疗小肾癌较为理想的手术治疗方法，值得临床中推广应用。

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（收稿日期：2013-11-07 本文编辑：李继翔）