卵巢妊娠45例临床分析

【摘要】 目的 探讨卵巢妊娠的临床特点、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析中山大学附属第三医院2003年1月至2012年12月收治的45例卵巢妊娠病例。结果 卵巢妊娠（OP）占同期异位妊娠的3.18%。其中56%有人工流产史，15.6%放置宫内节育器（IUD）。腹痛是最主要的症状（95.6%），84.4%患者有停经史，53.3%出现阴道流血。无一病例术前确诊， 所有病例均行手术治疗。结论 卵巢妊娠病因未明，无典型的临床表现，术前确诊困难，提高对该病的认识，充分结合血β-HCG及B超检查以提高术前诊断率。首选手术治疗，术式为卵巢楔形切除术。

【关键词】 卵巢妊娠；临床特征；卵巢楔形切除术

卵巢妊娠是一种罕见的异位妊娠， 它的自然发病率约为60 000至1 500次妊娠中发生一次，其发生率仅占所有异位妊娠3.3%[1]。但卵巢妊娠时卵巢血运增加， 易引起腹腔内大出血， 而且术前诊断困难， 因此对妇女的生命危害很大。本文回顾性分析了中山大学附属第三医院10年来收治的45例卵巢妊娠病例，对其临床资料分析，探讨其诊治特点，提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中山大学附属第三医院妇科自2003年1月至2012年12月收治异位妊娠1414例， 其中卵巢妊娠45例， 占3.18%。

1.2 临床特点 ①患者年龄： 19岁～40岁，平均27.6岁。②孕产次及避孕情况：首次妊娠2例（4.4%），2次妊娠14例（31.1%），3次妊娠13例（28.9%），4次妊娠7例（15.6%），5次及其以上妊娠共9例（20%）。采用宫内节育器（IUD）避孕有7例（15.6%）患者。25例（56%）有人工流产史。③停经史： 7例（15.6%）无停经史，38例（84.4%）有停经史，停经天数30～60 d，平均42 d。④腹痛及阴道流血： 43例（95.6%）有腹痛症状， 24例（53.3%）出现阴道流血；⑤腹腔内出血≥800 ml共23例（51.1%），术前体征不平稳需术中输注浓缩红细胞或其他血浆制品者14例（31.1%）。⑥B超检查： 35例患者术前行B超检查，均提示异位妊娠， 35例均可见附件区包块（其中7例呈低回声、28例为混合回声）， 30例见盆腔积液，最深81 mm，平均28 mm。⑦阴道后穹窿穿刺：43例患者行后穹窿穿刺术，38例（88.4%）抽出2～10 ml不凝血液。⑧人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平测定：术前常规检测血hCG， 均显示阳性，最低值223 mIU/ml，最高值40729 mIU/ml，平均值6550 mIU/ml。⑨术前诊断：均考虑为异位妊娠。⑩手术及处理： 所有患者均行手术治疗，其中39例行剖腹探查，6例行腹腔镜手术，术式为卵巢楔形切除术。行腹腔镜患者中，2例符合异位妊娠药物治疗指征予甲氨蝶呤（MTX）杀胚治疗无效后改行手术的。

1.3 诊断标准 符合Spiegelberg提出的诊断标准[1]： ①患侧输卵管及其伞端完整无损；与卵巢无粘连；②胚囊位于卵巢组织内；③胚囊与卵巢通过卵巢固有韧带与子宫相连； ④组织学上证实胚囊壁上有卵巢组织。

1.4 术中情况及术式 45例患者全部手术治疗， 其中2例MTX治疗失败后行腹腔镜手术；术中探查见36例患者卵巢表面破动性出血，所有患者均见腹腔内积血， 出血量50～2600 ml，平均（885±778）ml。45例患者中左侧卵巢妊娠破裂27例， 右侧18例。术中见4例患者伴盆腔子宫内膜异位症，5例伴慢性盆腔炎，7例合并输卵管系膜囊肿。术中共25例见妊娠黄体，其中21例为同侧卵巢妊娠黄体，4例为对侧。45例均行卵巢楔形切除术。

1.5 术后病理诊断 所有病例手术标本均送病理检查，均确诊为卵巢妊娠。

1.6 预后 全部患者均痊愈出院。术后两周血β-hCG均降为正常水平。

2 讨论

2.1 发病机制及病因 卵巢妊娠是少见的、以腹痛为首要症状的妇科急腹症。关于卵巢妊娠的发病机制至今尚未明确，国内学者胡娅莉[2]等人认为：盆腔炎症、宫腔内环境不良及内分泌紊乱等多种因素阻止了卵细胞自卵巢上排出，而黏附于卵巢表面，进入在卵巢表面的卵泡，并在此受精。受精卵形成的滋养细胞侵蚀卵巢白膜，种植入卵巢内形成卵巢妊娠。本研究观察到有4例妊娠黄体与妊娠胚胎不在同一侧卵巢，说明受精卵外游至对侧卵巢种植，故以上假说未能很好解释受精卵游走至对侧卵巢这种情况，有待进一步研究。45例患者中左侧卵巢妊娠27例，右侧18例，左侧卵巢妊娠发生率明显高于右侧，这与国外学者报道一致，但具体原因仍未明确[1，3]。而宫内节育器（IUD）的应用是否增加卵巢妊娠的发生率仍有争议[4]，但大多数学者认为IUD增加卵巢妊娠发病率[3，6]。本组病例中有7例使用IUD， 尚不能证明与卵巢妊娠有关。

2.2 诊断 卵巢妊娠无特异性的临床表现及体征，故早期诊断困难，确诊需行剖腹手术或腹腔镜检查术。本组患者95.6%以腹痛首诊，84.4%有停经史，平均停经42d，53.3%患者阴道出血，平均内出血（885±778）ml，腹腔内出血≥800 ml共23例（51.1%），足见卵巢妊娠的严重危害性。因此早期诊断可以避免卵巢妊娠引起严重的腹腔出血[7]。15.6%患者无停经史， 腹痛发生于月经周期第15～21d， 极易被误诊为黄体破裂。因此临床上需结合血βHCG测定，警惕卵巢妊娠可能。本文病例中35例患者术前行B超检查，均提示异位妊娠， 但未能鉴别妊娠部位是否在卵巢。提示： 超检查虽然对卵巢妊娠的鉴别诊断意义不大， 但对异位妊娠的诊断有帮助[8]。国外学者认为：低的、增长缓慢的HCG结合B超的早期运用及提高对该病的认识对早期诊断有帮助[9]。腹腔镜对卵巢妊娠的确诊具有很高的价值， 值得推广。

2.3 治疗 本文中所有患者均有腹腔内出血，平均（885±778）ml，≥800 ml者23例，其中14例（31.1%）出现休克症状，这与卵巢血运丰富，妊娠时血管数量增加有关。因此，临床上一旦怀疑卵巢妊娠应即刻手术探查，手术首选腹腔镜，手术方式应为剔除孕囊，尽量保留正常的卵巢组织。本文病例术中均行卵巢楔形切除术，术中出血少，是首选的手术方式[10]。关于药物保守治疗卵巢妊娠近年来国内外均有成功报道，但多数为个例报道， 例如Cabero等[5]应用静脉注射MTX；Mittal等[11]采用腹腔镜下卵巢妊娠囊内注射MTX。但Bagga R[12]报道卵巢妊娠即使符合异位妊娠药物治疗的指征，仍会出现治疗失败， 而需改行手术。因此国外学者GHI T[13]认为MTX并不是治疗卵巢妊娠的首选方法。本文2例患者符合异位妊娠保守治疗指征， MTX保守治疗失败后改行腹腔镜手术，这进一步证实了Bagga R的观点。因此，对MTX保守治疗卵巢妊娠的风险应有足够的认识。

参 考 文 献

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