小儿支原体肺炎的治疗体会

[摘要] 目的 提高对小儿支原体肺炎的治疗水平。 方法 回顾性分析100例小儿支原体肺炎的临床资料。 结果 经过及时诊断、合理治疗，本院小儿支原体肺炎治愈率达到95%。 结论 小儿支原体肺炎的临床表现呈多样性，对症状综合分析、早期治疗可以提高治愈率。

[关键词] 儿童；支原体肺炎；治疗；治愈率

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（a）-0185-02

肺炎支原体是呼吸道常见病原体，小儿支原体肺炎占儿科肺炎的10%～20%，甚至9.6%～66.7%的小儿社区获得性肺炎为支原体所致[1]，全年均可发生，以秋末及冬季为发病高峰，本病临床表现轻重不一，由于小儿抵抗力较弱，免疫力低，早期易误诊而延误治疗，常因肺外合并症引起全身各系统的损害，严重危害小儿的身心健康，如果不及时有效地治疗，可能会引起患儿死亡。现将本院2010年5月～2011年12月收治的100例支原体肺炎患儿的临床表现及其治疗分析总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患儿均符合支气管肺炎诊断标准，男61例，女39例；年龄1～14岁，平均（5.6±3.5）岁；发病季节全年均有发病，但以冬春为多；发病至就诊时间最短5 h，最长10 d，平均（7.4±1.8）h。临床表现：咳嗽97例，发热89例，气促85例，食欲差80例，烦躁不安42例，呕吐42例，发绀21例，精神不振13例，腹胀、腹泻10例，三凹征10例，鼻翼煽动9例，呼吸音粗糙47例，细湿啰音45例。

1.2 诊断标准

典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部可闻及固定的中细湿啰音。（1）呼吸增快：通常以在保持患儿安静的情况下呼吸次数≥40/min为呼吸增快。（2）胸凹陷：患儿吸气时胸壁下部内陷为胸凹陷，下胸壁凹陷比肋间凹陷更为特异。肋间凹陷发生在肋骨问的软组织，不涉及到胸壁骨骼的凹陷。胸凹陷应该在患儿安静时持续存在。考虑儿童因其胸壁骨骼柔软，可有轻度的胸凹陷。因此，小婴儿出现的轻度胸凹陷，不作为判断肺炎的体征；有出现严重胸凹陷时，才可定为重度肺炎。（3）肺部杂音：患儿肺部可闻及固定的中细湿啰音，但如果安静时出现喉喘鸣的患儿出现呼吸道阻塞的危险性很高，基层医院应该及时转诊。

1.3 诊断方法

1.3.1 检查方法 辅助检查：所有患儿均进行实验室检查，（1）血沉检测，采用北京亿百川科技发展有限公司提供的动态血沉仪，型号WL49-2040，仅有3例>40 mm/h，其余均在正常范围内。（2）血培养试验（采用BACTEC-9000系列自动血培养分析仪），仅2例阳性性。（3）血常规检查：采用希森美康XS-500i血常规检测仪，100例患儿中仅20例白细胞>10×109/L，27例中性粒细胞不超过70%。（4）血清特异性肺炎支原体（mycoplasmal pneumoniae，MP）抗体：由日本富士瑞必欧株式会社提供，采用被动凝集法，肺炎支原体抗体诊断试剂，操作方法按试剂盒要求严格执行。阳性标准：最终稀释倍数≥1∶80或动态监测滴度2倍以上升高，80例患儿呈阳性。

1.3.2 影像学 胸部X线：100例患儿中，35例以肺门阴影增浓为主；15例出现均一的实变影。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗 支原体肺炎主要应用抗菌药治疗，首选红霉素，每次30～50 mg/（kg·d），2次静滴，轻者可分口服4次/d，疗程2～3周。对于不能耐受红霉素胃肠道反应等副作用的患儿，可选用阿奇霉素10 mg/（kg·d）静脉滴注，浓度每10 mg阿奇霉素用不低于10 mL 5%葡萄糖注射液配制，1次/d，连用5～7 d。使用原则为早期、联合、足量、足疗程且静脉给药。对于有呼吸困难的患儿予止咳、平喘；注意纠正酸碱平衡紊乱，维持体液平衡。根据缺氧状态给予氧气吸入。

1.4.2 中医治疗 按照辨证论治的原则，部分患儿在征得家长的同意后，予以中医辅助治疗，以提高患儿免疫力，取得了较好的疗效。对病程较长、低热盗汗、干咳无痰、舌红少津、苔少或无苔、脉细数为主要表现的患儿，治以养阴清肺、润肺止咳法，选用沙参2 g、麦冬2 g、玉竹2 g、桑白皮2 g、款冬花2 g、白扁豆2 g、甘草3 g等组方；若患儿以低热起伏、面色少华、动则汗出、咳嗽无力、纳差便溏、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脉细无力为主要临床特征，治以补肺健脾、益气化痰法治之，常用人参1 g、茯苓2 g、白术2 g、五味子2 g、百部2 g、陈皮2 g、炙甘草3 g等组方[2]。组方时每种药物用量宜小，注意辨证论治，随症加减。

2 结果

100患儿中，95例治愈，5例转入上级医院，有效率为95%。其中，有63例使用红霉素治疗，有32例由于无法耐受红霉素，改用阿奇霉素治疗；15例合并使用了中医方剂，无一例出现不良反应。治愈天数7～20 d，平均（9.2±4.1） d。

3 讨论

以往普遍认为5岁以上儿童是支原体肺炎的多发年龄段，但随着近年来环境污染的加重，宠物饲养的流行，婴幼儿支原体肺炎感染率明显上升，本次患儿中最小仅为1周岁。支原体感染的发病机制迄今仍不十分清楚，目前主要倾向于免疫学发病机制、呼吸道上皮细胞吸附和支原体直接侵入学说，其中，以免疫损伤机制的研究发展较迅速，认为多脏器的损害是免疫紊乱造成的[3]。

针对小儿支原体肺炎的临床特征，主要是以呼吸增快，下胸壁凹陷和安静时喉鸣等，目前针对小儿支原体肺炎的临床诊断主要依据发热、咳嗽、呼吸快，听诊闻及湿啰音等临床表现。实验室检查是提高诊断的有效方法。血清MP-IgM仍是目前临床诊断的主要检测方法，实验室检查阳性率达50%～85%，且简单易行，适用于基层医院，故运用实验室检查对诊断有重要意义。实验室检查应早期、快速诊断，以便指导治疗，避免误诊，肺炎支原体感染的影像学并无特征性改变，故应采取排除诊断法综合分析，密切结合患者病史，以及有关实验室检查。但是由于受机体免疫状态、病情和应用激素的影响，MP-IgM可呈假阴性，因此，临床治疗过程中需反复查抗体。由于病理改变影响肺泡和肺间质，支原体肺炎另一个特征是肺部体征与肺部X线表现可能不同步，临床要注意鉴别，以免漏诊[4]。有研究显示，阿奇霉素对小儿支原体肺炎的疗效不亚于红霉素[5]。对于不能耐受红霉素药物副作用的患儿，可以适当选择阿奇霉素治疗。阿奇霉素可能存在消化道反应、肝功能损害，治疗过程中要注意观察患儿饮食情况，监测肝功能，本次由于选用阿奇霉素患儿较少，未发现明显的阿奇霉素药物副反应。中医认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，有“阳常有余，阴常不足”的特点，在热病过程中更易伤阴耗液，治疗时应注意顾护阴液，治以滋阴润肺[2]，常配伍滋阴、补血之品。通过辨证论治，合理组方，有选择地合用中医、中药，以便有效地提高患儿的免疫力，提高小儿支原体肺炎的临床疗效、降低红霉素药物副反应。

肺炎支原体感染的肺外并发症以心肌、中枢神经系统损害为主，近年来肺炎支原体感染引起的并发症发生率有上升趋势，发热期及年长儿多见，多发生在呼吸道症状10 d左右或单独存在，亦有部分患儿以并发症为首发症状。临床对有长期发热伴有或不伴有呼吸道症状者、顽固性咳嗽伴有或不伴有肺外脏器损害、在分析全身多脏器感染或病损的病因时都应高度注意肺炎支原体感染。病情出现严重缺氧症状者应及时给氧。对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂；对病情严重、发展迅速的支原体肺炎如肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张，或有严重肺外并发症时，应及时加用糖皮质激素[6]。

小儿支气管肺炎会出现肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润的主要病理变化。从肺泡壁通道蔓延至周围组织，呈点片状炎症病灶，若病变融合成片，当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可使管腔被部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张；婴幼儿呼吸道管腔较狭小，黏膜柔嫩，血管丰富，发生炎症时极易充血、水肿，从而使气管、支气管管腔更加狭窄；婴幼儿咳嗽反射能力差，纤毛运动差，不能自行排痰，使得气道狭窄，甚至有阻塞气道，发生窒息的可能[7]，有研究显示，对于出现呼吸困难的患儿需加用盐酸氨溴索针剂雾化吸入治疗[8]。

患儿由于年龄低、主述缺乏、免疫机制不健全、病情进展迅速，临床医生要结合患儿症状和实验室检查，及时诊断，合理有效的选择药物，有效的合并中医中药，可以有效预防并发症，提高治愈率，或减少并发症出现的可能，达到临床痊愈的目的。

[参考文献]

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：209.

[2] 马宁. 小儿肺炎喘嗽中西医结合治疗思路[J]. 安徽中医学院学报，2011，30（3）：3-4.

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[5] 陶建华，金素文，江素丽，等. 婴幼儿与年长儿支原体肺炎临床分析[J]. 安徽医药，2011，15（12）：1571-1572.

[6] 张云娜. 小儿支气管肺炎的治疗体会[J]. 中国现代药物应用，2011，5（24）：48-49.

[7] Cosentini R，Tarsia P，Canetta C，et al. Severe asthma exacerbation：role of acute Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneuuloniae infection[J]. Respir Res，2008，9：48.

[8] 吴伟利. 氨溴索对婴幼儿急性支气管肺炎的临床疗效观察[J]. 当代医学，2012，18（3）：144.

（收稿日期：2012-05-31 本文编辑：袁 成）