小儿手足口病重症高危患儿20例临床分析

摘 要 目的:总结手足口(HFMD)病重症高危患儿的临床特点与救治经验。方法:对我院收治的临床符合小儿手足口病重症高危的20例患儿进行回顾性分析,对其临床特点、救治、转归加以总结。结果:重症高危倾向的16例,重症4例,其中中枢神经系统受累为主10例,循环系统受累为主7例,呼吸系统受累为主3例。均在抗病毒及对症治疗基础上,对于中枢神经系统受累的通过快脱慢补的方式给予降颅压、甲强龙冲击治疗、丙球支持;对于循环系统受累的通过快补慢脱的方式,并给予血管活性药;对呼吸系统受累者,给予气管插管,正压机械通气,保护重要脏器功能等处理。治愈19例,死亡1例。结论:对有重症高危倾向的患儿,临床医生应高度重视,早期积极干预,就可阻止疾病向重症发展,大多愈后良好。

关键词 手足口病 重症高危儿 救治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.130

资料与方法

2008年5月～2008年12月收治的HFMD重症高危患儿20例,临床诊断均符合小儿手足口病的重症高危标准。其中男14例,女6例,病程为7～20天,年龄3个月～5岁,其中发病年龄≤3岁的16例(80.00%),3～5岁4例(20.00%)。

临床表现:发热19例,体温在37.6～38.5℃ 2例,38.6～39℃ 7例,>39℃ 9例;热程5～7天。手、足均见皮疹18例,分布于手足远端、手背、指间、甲周、足跟边缘、手掌及足跖,初为红色粟粒样斑丘疹,迅速转为疱疹,疱疹基底部绕有红晕,如绿豆大小,数量不等,至少数十枚,不痒,愈后无色素沉着,亦不留痂、脱屑。2例表现为疱疹性咽峡炎。发热与皮疹的关系:5例先发热,间隔1～2天出皮疹;6例发热与皮疹同时出现,7例是先发热,皮疹大多间隔2～3天出现。有口腔黏膜疹18例,分布于舌、颊黏膜、硬腭、软腭、齿龈、口唇及扁桃体,迅速破溃成白色浅溃疡,局部淋巴结不肿大。伴臀部皮疹10例,为粟粒大小红色斑丘疹。以中枢神经系统症状和体征为主10例,循环系统受累为主7例,呼吸系统受累为主3例。

辅助检查:20例中,白细胞计数明显增高11例(55.00%),血糖升高4例(20.00%),CRP增高5例(25.00%),肌酸激酶同工酶(CK-MB)检查升高8例(40.00%)。胸片检查20例:仅双肺纹理增粗10例,表现为渗出性斑片状阴影5例,肺水肿2例。心电图检查19例,有改变者11例(57.89%),主要表现为窦性心动过速、ST段改变等。脑电图检查5例,未发现明显异常。腰穿脑脊液检查6例,压力增高5例(83.33%),其中4例白细胞数增高,以单核细胞增高为主。4例重症病例由卫生防疫部门进行病毒鉴定,其中EV71核酸片段检查3例阳性,CoxA16 1例阳性。

方法:所有患儿均在监护条件下给予抗病毒、退热等处理,同时采取加强治疗,包括:①大剂量的静脉注射免疫球蛋白(IV、IG),总量2g/kg,分2天给予。②大剂量甲强龙冲击疗法,15～20mg/(kg•分),连用3天;同时加用西咪替丁5mg/(kg•日)至到停用甲强龙后3天以保护胃黏膜,防止发生应激性溃疡。③20%甘露醇0.5～1g/(kg•次),20～30分钟静脉推注,必要时加用速尿。④呼吸支持:及时行气管插管,使用正压机械通气。如患儿表现为面色苍白、心率增快或减慢,脉搏减弱甚至消失,四肢发凉、发绀、血压升高或下降等循环系统受累为主者采用快补慢脱,扩容最好选用丙种球蛋白、血浆等,以迅速纠正循环障碍;在补足有效循环血量后,酌情给予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。当患儿在原发病的基础上出现呼吸功能障碍为主,应及时行气管插管,使用正压机械通气。

结 果

本组治愈19例,死亡1例。死亡患儿因病情进展快,入院时已有严重的呼吸衰竭、循环衰竭、肺水肿。

讨 论

EV71感染所致手足口病的少数高危患儿,一旦发展为重症,短期内能迅速发展为神经源肺水肿、循环衰竭,各种救治措施无效,常常在短期内死亡。Nolan MA等认为急性肺水肿和心肺失代偿可能是由于脑干的血管舒缩中枢受损,引起植物神经功能紊乱,最终导致肺水肿[1]。因此,在治疗重症高危患儿的过程中,以下几点值得重视:①要重点监护:病人的体温、心率、呼吸、血压、血气及电解质的变化。对出现重症高危倾向者必须争分夺秒,综合治疗,以阻止疾病向重症发展。②当患儿有中枢神经系统受累时,采取慢补快脱的治疗措施,甘露醇强调早期、快速,大剂量的给予,尽快降低颅内压,减轻脑水肿,使患儿保持轻度脱水状态为度。③当患儿以循环障碍为主要表现时,宜采取快补慢脱,以迅速补充血容量、改善循环障碍。治疗感染性休克传统常用2:1含钠液或生理盐水或1.4%碳酸氢钠扩容,本组资料采用血液制品如静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)快速输入,既能快速纠正循环障碍,又能发挥抗感染作用。免疫球蛋白曾在1998年我国台湾和2000年澳大利亚的EV71流行中得到广泛应用[2]并证实丙球对EV71引起的中枢神经系统感染有一定的疗效,在补充血容量后,如仍有四肢末端循环不良,血压不稳定,可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性药物,本病例在病程较早时期使用效果较好,对晚期病人疗效不佳,可能为患儿的血管麻痹对各种血管活性药物的反应降低有关,其经验有待于探索。④当患儿呼吸功能障碍,应及早行气管插管,给予正压机械通气。参数选择时应注意PIP、PEEP较高,吸气时间较长,较高的氧浓度,有利于肺泡处于开放状态,可最大程度地进行气体交换、改善氧合、纠正缺氧,并定期进行血气分析,调整呼吸机参数。使用机械通气难免出现呼吸机相关性肺炎,应注意防治。

参考文献

1 陈宗波.人类肠道病毒71型感染的研究进展.中华儿科杂志,2005,43(6):428-430.

2 Huang CC.Neurologic complications of enterovirus 71 infection in children:lessons from this Taiwan epidemic.Acta Paediatr Taiwan,2001,42(1):527.