中医手法整复小夹板外固定治疗肱骨近端骨折

摘要：目的：探讨中医手法整复、小夹板外固定治疗肱骨近端骨折的操作方法和疗效。方法：本组病例收集自2010年1月—2011年4月，共38例，其中男12例，女26例，年龄56-76岁，平均（66±10）岁，按Neer分型，二部分骨折21例，三部分骨折15例，单纯四部分骨折2例。随访时间3—16个月，平均7.6±3.4个月。结果：患者分别按Neer肩关节功能评分标准评估，优12例，良22例，中等2例，差2例，优良率89.4%。该组病例中伴有单纯基础疾病者18例，伴有2种或2种以上疾病者16例。外展型者可将患肘屈曲90度前臂中立位、渐将前臂外展45度位；内收型者可将患肘屈曲90度前臂中立位、渐将前臂外展70度位。有内收倾向向前成角畸形者略向外展15°-25°，屈肘位，向前平举锻炼，内收型骨折禁内收活动。本组患者整复后发生再移位者4例（行二次整复者1例），畸形愈合2例均为四部分骨折患者，均无肱骨头缺血坏死发生。结果：患者分别按Neer肩关节功能评分标准评估，优12例，良22例，中等2例，差2例，优良率89.4%。结论：中医手法整复、小夹板外固定是治疗肱骨近端骨折的有效方法之一。

关键词：手法整复 小夹板外固定 肱骨近端骨折

【中图分类号】R244.1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0060-02

肱骨近端骨折属于肩关节周围骨折，约占全身骨折的4%-5%，在所有的肱骨骨折中占到将近50%［1］。最近的研究表明，该病的发病率在进30年内增长了近3倍［2］，呈持续性增高趋势，主要原因是骨质疏松导致骨强度降低。由于本病3/4的患者为老年患者［3］，本身多患有心血管系统、呼吸系统等老年性疾病，并发症多、肱骨头缺血性坏死风险高等问题，已成为骨科创伤治疗的难点之一。作者自2010年1月—2011年4月采用手法复位、小夹板固定治疗肱骨近端骨折38例，取得了较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 （1）纳入标准：①年龄＞55岁；②临床确诊为外伤导致肱骨近端骨折；③Neer分型二、三、四部分移位骨折。（2）排除标准：①开放骨折者；②合并血管、神经损伤；③陈旧性骨折或二次骨折者。

1.2 一般资料：本组病例收集自2010年1月—2011年4月，共38例，其中男12例，女26例，年龄56-76岁，平均（66±10）岁，按Neer分型，二部分骨折21例，三部分骨折15例，单纯四部分骨折2例。该组病例中伴有单纯基础疾病者18例，伴有2种或2种以上疾病者16例。受伤时间均小于2天。

1.3 治疗方法：治疗前根据患者伴有的相关基础疾病进行各项生化指标、心电图等检查，请内科医生、麻醉师进行综合评估，待病情改善且无禁忌后开始进行治疗，在臂丛麻醉后患者坐位或者仰卧位，一助手经伤侧腋窝用布带与另一助手握患肘及腕沿肱骨纵轴做顺势对抗牵引。外展型者可将患肘屈曲90度前臂中立位、渐将前臂外展45度位；内收型者可将患肘屈曲90度前臂中立位、渐将前臂外展70度位。两助手进行拔伸牵引以矫正短缩旋转移位，手法整复者用手在折端用推拉、提按手法的同时，远端助手内收或外展，先矫正内外移位（外展型：手法整复者用双手拇指按于骨折近端外侧，其余各指抱骨折远端内侧，采用推拉、提按手法的同时远端助手内收上臂至胸前以矫正向内成角移位或向内侧方移位；内收型：手法整复者拇指按骨折顶端向内推，其余四指拉骨折远端外展同时助手外展上臂以矫正向外侧成角移位或向外侧方移位）。向前成角者：手法整复者改下蹲位，双手扣紧骨折端向后推挤的同时远端助手在牵引下采用郑氏前屈过顶法将患肢上臂前屈上举过肩或过顶以矫正向前成角。向后成角者：手法整复者双手紧扣骨折端向前推挤的同时远端助手在牵引下后伸上臂纠正向后成角。复位后患肢在牵引下手法整复者双手握持断端，另助手将上臂缓缓放至于胸前或外展位，再扣击尺骨鹰嘴处使两折端互相嵌插，加强骨折整复后的稳定性。用棉垫或绷带包裹患处，在向前或向后成角垫或绷带包裹患处，在向前或向后成角处安置压垫并在其对侧远、近端分别安置压垫以进一步纠正成角畸形，采用超肩小夹板及四根束带固定后，用钢丝托板固定患肢于屈肘90度前臂中立或旋后位。三角巾悬吊制动休息。

手法整复、小夹板外固定完毕后立即复查X片了解骨位改善情况。骨位满意后即开始指导患者康复锻炼：整复后即可作手指活动；1周后握拳活动；2周后练习耸肩和屈肘关节活动；3周后作肩关节前后摆；4周后骨痂生长，可逐渐增加肩部活动幅度，逐渐练习上举活动。①单纯向前成角无明显外展内收的肱骨外科颈后伸型骨折的患者，屈肘位固定，向前平举锻炼。②有外展倾向向前成角者略向内收，屈肘位前平举锻炼。③ 有内收倾向向前成角畸形者略向外展15°-25°，屈肘位，向前平举锻炼，内收型骨折禁内收活动。以上锻炼每日30min-1h，从30°开始，逐步加大至60°-70°；5周后前屈上举90°，外旋20°，开始内旋练习；6周后被动前屈上举160°－180°，外旋45°－60°；7周后加大各方向锻炼，加强肌肉力量练习。

2 结果

本组38例患者均获随访，随访时间3—16个月，平均7.6±3.4个月。Neer肩关节功能评分标准评估：优12例，良22例，中等2例，差2例，优良率89.4%。本组患者整复后发生再移位者4例（行二次整复者1例），畸形愈合2例均为四部分骨折患者，均无肱骨头缺血坏死发生。

3 讨论

肱骨近端骨折占全身骨折的4%-5%，Neer分型［4］将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节、肱骨干4个部分，以骨折后肱骨近端骨折块的数量进行分型。对于上述部位，如移位>lcm(或成角>45度)则定义为一个骨折块。一部分骨折(无移位骨折)：肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位

通过对本组患者的治疗，我们总结出以下几点应该注意：①手法整复团队对此类骨折须有深刻的认识，整复时团队配合默契在细节上减轻患者痛苦的同时又能达到较好的复位效果。②对四部分骨折采用手法复位外固定对骨位改善不理想，因早期手术治疗，但对于具有手术禁忌症的患者，通过手法整复小夹板外固定治疗，能减轻患者创伤痛苦，通过早期功能康复锻炼可尽最大可能保留肩关节功能。③早期功能锻炼将直接影响治疗效果。早期活动能防止关节粘连，减少肌肉萎缩，提高关节活动度，加强肌肉力量［6］。即使骨位欠理想，通过早期锻炼亦可明显改善肩关节功能。

参考文献

［1］ Kristiansen B，Barfed G，Bredosen J．el a1．Epidemiology of proximal humeral fractures．Acta Orthop Scand，1987。58：75-77

［2］ Kannus P，Palvanen M。Niemi S，ct a1．Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women b帅een 1970 and 2007．Bone，2009。44：656．659

［3］ Court?Brown CM，Caesar B．Epidemiology offractures：areview［J］．Injury，2006，37(8)：691—697

［4］ Neer CS 2nd．Four-segment classification of proximal humeral frac—tures：purpose and reliable u"．J Shoulder Elbow Surg，2002，l h389-400

［5］ 吴晓明，高伟，王秋根.肱骨近端骨折外科治疗趋势.国际骨科学杂志.2010.11.31（6）：326-339

［6］ 来喜，许世存，郑廷忠，等．人工肱骨头置换及锁定接骨板1998，7：479—484．治疗老年肱骨头粉碎性骨折的对比研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(7)：492-494