异位妊娠临床误诊分析

摘要：异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。一种常见妇科急症，占妇科急腹症的80%以上，异位妊娠一旦发生破裂，常引起出血等严重并发症,也是最易误诊的疾病和孕早期孕产妇死亡的主要病因。近年世界范围内异位妊娠的发病率及死亡率呈上升趋势，异位妊娠的发病率在美国、加拿大、欧洲等地已从8%上升到15%左右,在我国也上升至3.5%左右。

关键词：异位妊娠 误诊分析

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)02-0042-02

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。一种常见妇科急症，占妇科急腹症的80%以上，异位妊娠一旦发生破裂，常引起出血等严重并发症,也是最易误诊的疾病和孕早期孕产妇死亡的主要病因。近年世界范围内异位妊娠的发病率及死亡率呈上升趋势，异位妊娠的发病率在美国、加拿大、欧洲等地已从8%上升到15%左右,在我国也上升至3.5%左右。

1 异位妊娠病因

尽管一部分异位妊娠患者没有明确的诱发因素，但既往有异位妊娠史，由于感染或手术损伤了输卵管、不孕症、应用辅助生育技术、吸烟等危险因素是异位妊娠发生率增加的常见原因。

1.1 妇科炎症与异位妊娠：异位妊娠中约50%系炎症所致，尤其是性传播疾（STD），淋菌、衣原体、需氧菌及厌氧菌的混合感染是常见的病原体。

1.2 妇产科手术与异位妊娠：剖宫产手术、人工流产和药物流产后清宫、部分药物流产后阴道流血时间过长伴感染等因素，均可引起子宫内膜损伤和炎症，不利于孕卵着床，成为异位妊娠发生的综合因素。

1.3 重复异位妊娠：研究表明，发生过异位妊娠后，再次发生的危险性大大增加。有异位妊娠史、无异位妊娠史重复异位妊娠发生率分别是21.43%、5.84%。

1.4 避孕与异位妊娠：放置节育器发生异位妊娠的危险性是未放置节育器的3.608倍，可能与其增加盆腔炎的发生和输卵管解剖结构改变有关。

1.5 妊娠次数与异位妊娠：由于妊娠次数增加，各种终止妊娠方法的使用以及剖宫产术的增加，均增加了盆腔炎症、子宫内膜损伤的发生，不利于孕卵着床，成为异位妊娠发生的综合因素。

1.6 月经紊乱与异位妊娠：研究显示，月经紊乱异位妊娠发生率远高于月经正常者，及时调整使月经规则，可减少异位妊娠的发生。

1.7 其他：吸烟、年龄、婚姻状况、以及分娩方式的选择等均可导致异位妊娠发生率增加。

2 易被误诊的异位妊娠有哪些

2.1 输卵管妊娠：是最为常见的异位妊娠，输卵管妊娠是因卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时，则出现失血性休克。对诊断仍可疑者，可采用辅助检查方法进行诊断。诊断要与早期妊娠流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊瘤蒂扭转、巧克囊肿破裂等鉴别。

2.2 腹腔妊娠：腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1/15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。

2.3 宫颈妊娠：指受精卵着床和发育在宫颈管内，在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。

2.4 卵巢妊娠：是较少见的一种异位妊娠，卵巢妊娠占异位妊娠的2.34%。由于卵巢的组织学特点，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀，甚易早期破裂，破裂后又较难止血。

2.5 宫角妊娠：宫角妊娠系胚囊植入子宫的角部，但尚未到达间质部，临床上表现为子宫不对称增大，增大的肿块在圆韧带的内侧方，由于植入部位和子宫腔较近，常易误诊为宫内妊娠。

2.6 输卵管间质部妊娠：是指受精卵种植在输卵管的子宫部，有停经、下腹部隐痛和阴道流血史，未破裂时于妊娠部位可触及基底宽并向外突起的包块，质地软，有触痛；术中常见子宫底移向对侧，受孕的宫角升高，子宫沿长轴旋转，圆韧带在孕囊的内侧。

2.7 宫颈妊娠。宫颈妊娠是指受精卵种植并生长和发育在子宫颈管内，是相当罕见的一种异位妊娠，它除具有异位妊娠的共性外，还包含有宫颈妊娠的特性，主要为妊娠早期的无痛性不规则阴道流血，出血时间早，持续时间长，妇科检查或刮宫可诱发宫颈涌泉样大量出血。

2.8 残角子宫妊娠。残角子宫是双子宫畸形的一种特殊形式，由于胚囊植入在一个残缺的畸形子宫内。

3 异位妊娠鉴别诊断

3.1 误诊为早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。

3.2 误诊为卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断［8］。

3.3 误诊为卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。

3.4 误诊为卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象，这也是宫外孕的早期症状与此疾病的区别。

3.5 误诊为月经不调：均无明确停经史,仅有间断少量阴道流血,部分患者合并轻微腹痛，以轻微一侧下腹痛为主要症状，经调经治疗患者症状无缓解,并出现典型异位妊娠症状后才确诊，但因Ｂ超、后穹隆穿刺阴性而误导了医生的诊断思维,造成误诊。