膝关节功能障碍的康复体会

摘要：目的 总结系统康复训练对膝关节功能障碍的疗效。方法 对2011年4月～2014年4月32例膝关节功能障碍的病例进行分析，康复前、康复3个月后均进行关节活动度、肌力、疼痛的评定。结果 膝关节功能障碍康复后关节活动度、肌力、疼痛较治疗前明显改善。结论 康复治疗能有效的改善膝关节功能障碍，提高生活质量。

关键词：膝关节功能障碍；康复

股骨髁上骨折、髌骨、胫骨近段骨折常伴有膝关节周围软组织损伤，在完成复位固定后，膝关节功能障碍是较为常见不良后果。不予及时康复可有关节僵化、疼痛、创伤关节炎等情况。回顾2011年4月～2014年4月32例存在膝关节功能障碍的病例，予以系统康复后，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者32例，男18例，女14例，年龄24～53岁。胫骨近段骨折18例，髌骨骨折4例，股骨下段骨折10例。均为术后6w后膝关节屈曲功能障碍，治疗前均予以摄片复查有骨痂形成，轴向无叩击痛。

1.2方法

1.2.1大功率短波 关节肿胀和积液时，无热量，10～15min/次，1次/d；无肿胀时选用微热量，15min/次，1次/d，共15d。

1.2.2关节松动训练 ①髌骨松动术：患者仰卧于治疗床上，伸膝位，站立于患者大腿旁，一手拇指指蹼握住髌骨上缘，另一手做加强用，向髌骨尾端滑动，平行于股骨；双手拇指、示指分别置于髌骨内外侧，将髌骨往内外侧滑动；②股胫关节牵引：患者取坐位或仰卧位，从膝关节休息位开始，让助手双手固定大腿远端，术者双手握住小腿远端，沿着胫骨长轴牵拉，分离关节面。向后滑动：患肢卧位，足跟平放床面。治疗师坐在床上，大腿固定患者足部，双手抓握胫骨，拇指朝前，余四指朝后。治疗师上肢伸直，将身体前倾，拇指将胫骨向后推。向前滑动：患者俯卧，膝关节休息位，治疗师远端手握住胫骨末端，近端手掌面放于胫骨近端后侧。通过置于胫骨近端的手给予向前推动力；③近端胫腓关节前后滑动：患肢侧卧位，健肢在下、屈曲，患肢在上，伸直。治疗师在患者后侧，一手固定胫骨，另一手掌根部放在腓骨头后侧，手指向前环握腓骨头。手掌根部对腓骨头后侧给予向前外侧推力。以上关节松动术治疗1次/d，5～10min/次。

1.2.3气压治疗 向心性压力治疗，20min/次，2次/d。

1.2.4体外循环冷敷治疗 关节松动训练后，20min/次，1次/d。

1.2.5肌力训练 包括坐位伸膝、抗阻伸膝，利用股四头肌训练器进行抗阻训练。还予以功率自行车训练，调节自行车坐垫位置，控制膝屈曲角度；阻力调节装置调节力量大小，20min/次，1次/d。每天在进行完治疗后休息3h进行肌力训练。

2 评定

康复治疗前、治疗3个月后分别对患侧膝关节活动度评定，肌力评定，疼痛评定（目测类比评分法visual analogue scale，VAS）。评定标准[1]如下：治愈：无疼痛、肿胀，关节活动度正常，日常活动不受限，ROM≥120°；显效：疼痛、肿胀基本消失，日常活动无妨碍，ROM在90°～120°；好转：肿胀、疼痛减轻，行走和日常生活轻度受限，ROM在60°～90°；无效：肿胀、疼痛改善不明显，行走和日常活动明显受限，ROM≤60°。

3 结果

治疗3个月后，治愈13例，显效11例，好转5例，无效3例，总有效率为90.6%。2例无效患者予以手术松解。

4 讨论

膝关节是最复杂关节，其功能障碍（包括膝关节僵化强直、肌肉萎缩、创伤性关节炎等）会影响运动的灵活性、稳定性。因此膝关节周围骨折在牢固内固定前提下，康复训练是必不可少的环节。

本组患者首先康复方案的确定。也就是康复评定，在医生、治疗师及患者共同参与下进行，患者不同损伤类型，不同功能障碍程度，按照个性化、循序渐进、持之以恒、主动参与的原则，确定出康复处方。在治疗过程中随时根据恢复情况再次评定调整治疗。

膝关节功能改善的重要指标就是关节活动度的恢复。康复中关节松动训练尹清等[2]研究显示康复不同时间的介入对患者功能恢复的影响显著，术后1个月内是康复的最佳时机。制动时间超过4w，膝关节周围肌肉萎缩，关节挛缩，关节腔狭窄，膝关节活动度下降[3]，且膝关节不同程度不可逆性僵硬[4]。制动时间长结合原始创伤因素造成伸膝装置受损，引起膝关节功能障碍[5]。 而本组患者6w之后进行康复，膝关节活动受限明显，关节松动训练尤显必要。本组采取Ⅰ-Ⅱ级级手法逐渐过渡Ⅲ-Ⅳ级手法，对髌股关节及股胫关节挤压、滑动等，手法避免暴力、蛮力，遵循循序渐进原则。通过Ⅲ-Ⅳ级手法直接牵拉膝关节周围的软组织，增加其伸展性，促进关节活动改善。关节松动术可以缓解疼痛，减少关节退变的发生；抑制脊髓和脑干释放致痛物质，提高痛阈；可以提供位置觉、运动觉等多种感觉信息[6]。本组患者予以关节松动术治疗，90.6%关节活动取得良好效果。

膝关节周围肌肉力量对于膝关节功能也极为重要。创伤后疼痛、制动时间过长等因素造成膝关节周围肌力的减退，而且持续时间较长[7]。膝关节周围股四头肌萎缩明显，且发生最早。本组患者予以坐位伸膝、抗阻伸膝等主动活动训练伸膝肌后，患肢肌力恢复良好。肌肉力量的训练，可使患肢肌肉协调收缩，形成坚实外固定，利于骨折愈合及膝关节软组织平衡。且能促进静脉血液回流、消除膝部肿胀。增强膝关节周围肌肉力量对膝关节功能恢复至关重要。

本组功能康复过程中，患者因膝关节疼痛不适惧怕锻炼，甚至抵制治疗。加强患者对康复持久性、艰苦性的认知，主动意识功能锻炼必要性，消除恐惧心理，明白缺乏康复的不良后果。本组患者治疗关节松动术后予以气压治疗促进血液循环，消除肿胀，减轻肿胀引起疼痛；冷敷治疗消除肿胀，缓解疼痛，相应物理因子治疗使用可有效缓解肿痛，利于整体功能恢复。当然医师及治疗师也需掌握正确、科学、规范的康复训练，尽量减少二次损伤，更快的促进功能恢复，恢复患者信心。因此笔者认为康复中心理疏导也是重要一环。

总之，本组患者膝关节功能的康复，可以看得出有效的功能锻炼能够防止关节挛缩、肌肉萎缩等术后不良事件的发生，功能康复是必要的。但膝关节功能障碍的康复是关节松动术、物理因子治疗、心理治疗等复杂的工程，需合理、系统的制定康复方案。

参考文献：

[1]容国安，龙耀斌.综合康复治疗膝关节功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26（1）：43-44.

[2]尹清，武继祥，刘宏亮，等.综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26：304-306.

[3]杨康骅，戴闽. 胫骨平台骨折内固定术后功能康复[J].中国矫形外科杂志，2012，20：147-148.

[4]容国威.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1041.

[5]覃鼎文，闰汝蕴. 胫骨平台骨折切开复位内固定术后的早期康复[J].中国康复医学杂志，2006，21：458-459.

[6]苏雅拉其其各，闫金玉，莎仁图雅.关节松动术对胫骨平台骨折术后膝关节屈曲功能障碍影响的临床研究[J].内蒙古医学院学报，2012，34：912-914.

[7]徐军，汪玉萍，于增志，等.膝关节损伤后远期肌力改变的分析[J].中国运动医学杂志，2003，22（1）：8-13.编辑/哈涛