心力衰竭中西医结合治疗思路

【关键词】心力衰竭；中西医结合治疗

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0568―01

心力衰竭是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，临床上主要表现为运动耐量受限（呼吸困难和疲乏）和液体潴留。心力衰竭的治疗一直是心内科治疗学上的难题，也是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患。近些年来，随着医学技术及理论的不断更新，心衰的治疗也不断进步，特别是中西医的联合应用在心衰的治疗中越来越得到大家的认同。长期以来，人们直观的认为，中西医结合就是在治疗过程中中西药合用，其实这是很不理性的看法，我们所说的中西医结合不仅仅是表面意义的中西药简单的联用，而是两种不同理论体系的辩证结合。中医的两大基础：辨证论治和整体观念是经历了几千年考验的辩证唯物理论，在疾病的防治方面起到了不可磨灭的作用。以下就笔者对心衰的中西医结合治疗作一简单论述，以飨读者。

1 急性心衰 急则治其标

急性心力衰竭（AHF）是心功能异常导致症状和体征的急性发作的临床综合征，患者伴有心排血量降低、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压增高和组织充血，以往可有或无心脏病史。心功能不全可由于收缩性或舒张不全、心律异常，或由于前后负荷的不匹配所致。临床表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率增快，强迫、面色苍白等。根据患者的临床表现，中医认为其多属中医厥证、脱证范畴，患者病久心肾阳气不足，心阳宗气外泄，心阳虚脱，神明失于温煦，失其主宰作用，患者出现神志淡漠，但欲寐，甚者昏迷不醒；心阳不能助肺宣行，患者出现呼吸急促，喘不宁等症候，病位主要集中在心肺肾三脏。可见，无论中医还是西医，本病急性期病变主要集中在心肺两脏，病理基础-中医的病机集中在本虚标实上（心气虚为主，痰、瘀、水内停为标，本虚为主，且多兼夹阳虚，这和西医的急性心衰心功能减弱，容量负荷加重，肺水肿其实是一样的，只不过是两种不同理论体系的认识方法不同而已。认识到此，治疗也就明确了：祛其邪实，治其本虚。西医的经典强心利尿扩血管本质也就在于此，在临床过程中我们发现，在同等条件下，特别是患者出现心源性休克时，辩证加用中成药可以明显改善患者症状及临床相关指标，参附、参脉，黄芪是目前临床应用最多的中成药制剂，大剂量静脉应用可起到升压强心作用，这些是以被大量临床及实验证实的。事实上，在急性期汤药也是可行的（如果有条件），笔者曾治疗一例心衰患者，辩证为喘脱，肺肾不足者，应用张锡纯的参赭镇气汤取得了很好的效果。客观的说，心衰急性期的治疗就目前来看还是以西医为主，这不仅仅是西药的药效及相关的护理工作得当，而且也是经过实践证实的。中医药在急性期应用的普及，有待更好更高质量的中成药制剂的出现。目前的益气养阴（参麦）和益气温阳（参附）及活血化瘀的丹参等虽说有益于疾病的好转，但远远没有我们期待中的那么好，问题在哪里呢？可能和目前我们的制剂水平等因素有关，但还应该看到，心衰时病理基础认识的单一性制约了我们的思路，好像一说心衰就是阳虚、阴虚，事实上还有很多一部分是痰热、肝风等标实证为主，这就要求更多的中成药制剂得出台。在笔者看来，单纯的补气，兼加温阳或养阴是不够的，观张锡纯“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人 虚极，其肝风必先动，肝风动，即元气之脱兆。又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多汗出。萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者复制最效”；徐灵胎亦云“龙得天地元阳之气以生，。。。。。。凡心神耗散、肠胃滑脱之疾皆能已之。且敛正气不敛邪气。”由此看来，收敛正气在急性期的应用是必要的。在中成药的急性心衰应用的研究领域，应该进一步扩大，特别是复方合剂的研究，相信如果能做到这一点，其临床效应应该是很可观的。

2 慢性心衰 缓则治其本

2.1识病因，究病机。心衰是一个逐渐发生发展的过程，在临床过程中，我们所见到的心衰的临床症状是多样化的，如何从这么多症状中把握疾病的本质，抓住患者的证，是真正改善患者症状，改善预后的关键。纵观近些年有关心衰的治疗方案，可以说西医领域有了很大的进展，从心脏血流动力学到目前的分子生物学，可以说，有关心衰的认识在目前先进的科技水平和技术支持的条件下，有了长足的发展，在慢性心力衰竭症状和血流动力学恶化的背后，存在者严重的神经内分泌激素紊乱。心衰发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化（包括心肌细胞肥大、调亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化等）。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，如去甲肾上腺素（NE），血管紧张素II（ATII），醛固酮，其他如内皮素（ET），肿瘤坏死因子-a（ TNF-a）等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌和细胞因子系统的长期慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此治疗心衰的关键在于阻断神经内分泌系统过度激活和由此形成的恶性循环。大量的临床试验已经证实了应用正性肌力药刺激心肌收缩、以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗一些治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用却有增加死亡率的危险，而且有些药物还能引起猝死。而改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和B-受体阻滞剂，虽在早期对血流动力血改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能明显改善心肌生物功能，改善临床症状和心功能，提高患者的生活质量，降低死亡率和心血管事件的危险性。因此在治疗上提出了从短期的血流动力学/药理学措施转为长期的修复性的策略，目的是改善衰竭心脏的生物学特性。心力衰竭的治疗目的不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。中医就有关心衰的认识，可以说古代就有，只是我们是从不同的角度认识问题罢了，《华佗中脏精》有云；“心有水气，则身肿不得卧，烦燥”。宋《三因方.水肿》：“短气，不得卧，为心水。”《伤寒明理论》曰：“厥而，心下悸，宜先治水，与茯苓甘草汤。”可见，无论是其临床征候还是治疗及病机，中医都是有记载的。就目前来看，比较一致的看法是：心气虚是心衰患者的本质并贯穿该病始终，阳虚、阴虚是兼证，在此基础上出现痰饮、瘀血。整个疾病是本虚标实。中医药的临床效果是不容置疑的，可惜的是，好像大家把大部分精力花费到如何证实某个药物治疗心衰的机制方面，而且是研究的越来越深刻，这对于讲究辩证的中医来说，笔者认为是不理性的。中医药是一门实践性很强的科学，讲究的是辩证的和整体观，在临床过程中，特别强调辩证，只有辩证好了，才能方从法出，而法也是从证立，如果连证都辩不出来，那还谈什么论治呢，就象西医一样，没有明确诊断，治疗也就无从谈起。

2.2遵循证，讲辩证。心衰的西医治疗，目前来说应该是比较叫明确的，大量的实验及临床证实了能够改善心脏重塑的药物（ACEI，BBS等）能显著改善患者临床症状，提高患者生存质量，根据临床的不同表现，可辩证选用利尿剂、强心剂等。心衰的中医治疗，首要一点就是要遵中医的理论体系，这是很重要的一条，如果说把辨病作为中医治疗心衰的重点，可以说是难以取得很好的效果的，只有把握了心衰临床症状的病机才能对证处理，取得理想的效果。①心衰是临床多个中医疾病的综合，虽说目前也有心衰的辩证分型，但我们在临床过程中可以看到，真正像书中描述的症候是很少能完全配上的，这就要求中医学者把握其精髓，在临床的过程中不断积累辩证的水平，积累经验，辩证取药。如前所述心衰是一种临床综合症，就其临床表现，分属中医的水肿、心悸、肺胀等病，这就要求我们在辩证过程中抛开心衰的固定辩证思维，讲求辩证，比如一个呼吸科的患者，长期慢支的病史，突然出现胸闷气促，难以平卧，口唇青紫，舌质红，苔黄，脉弦，我们就不能无知的去遵什么心衰要益气温阳活血利水之说了，这种情况下，反而是开些治疗肺系的疾病，如苇茎汤等反而会取得很好临床效果。也许有些学者认为中医没有像西医那样得到大量临床及实验的证实是不可靠、不科学的，作为辩证处方的中医药其本上决定了它不肯能像西药那样定量做临床研究，而是一门实践性很强的学科，这就决定了在这方面的不可比拟性，患者临床症状的缓解就是很好的证据，如果患者症状都不能缓解，再谈其他什么就是空话了。②.心衰总属本虚标实，气虚为主，痰瘀为标，兼夹阴阳。《黄帝内经素问-阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也 治病必求于本”。何谓本，阴阳也，故善治者，察色按脉先别阴阳。心衰到底是阴虚还是阳虚虽无定论，但有一点是肯定的，就是心衰患者一般都有不同程度的气虚。目前的观点多倾向于阳虚多。而且从心的功能上来讲似乎也是这样的。心为阳中之阳，属火主血，且心为五脏六腑之大主，精神之所舍也，人体生命活动有赖心阳的温煦和推动。心之阳气不足，推动无力，血行瘀阻，脏腑失于濡养，功能活动失调，进而产生血瘀水停，出现临床的一系列症状。现代研究表明心功能不全与中医心气虚无力推动血脉，心阳虚无以鼓动温煦在本质上是一致的。在心气虚的基础上患者原有体质的差异导致患者出现起阳虚为主或其阴虚为主的临床表现。痰瘀为标，心衰患者无论表现分属那种中医疾病，从其病机来看，都会有痰瘀的出现，只是时间和多少的问题，这就要求在开药时有意识的加用一些活血祛痰之药。当然这也是要在辩证的基础上才选的，也就是辩证和辨病结合，选些临床经过实践和实验有效的药（如丹参、毛冬青、三七，川芎等）。这里有一点要强调，我们讲辨病不是说这个病人是冠心病心衰就大量运用活血药，这是临床常见的误区，动不动就桃仁、川芎、丹参、降香、元胡索之类，也不管患者是寒是热，结果是血没活反而伤及其它脏器，西医讲循证医学，其实中医何尝不是呢。病人出现了气喘是肾虚不纳气，还是肺实不宣发，抑或是肝气不舒，木反侮金？只有抓住了疾病病机，才能辩证处方。针对心衰的临床表现，我们要分清楚什么导致了痰瘀，是气虚，是阴虚还是阳虚，气虚就补气活血，阴虚就养阴益气，气血充足自然水到渠成，阳虚久温阳活血，总之，抓主证是关键，很简单的例子，一个肺热的患者，出现咳嗽、咳痰、大便干，胸闷等症，我们抓住了肺热的关键，只用一味黄芩（清金丸）就行了，伤寒金很多方就是在于此，症候变化了，只要简单的几味药，抓住关键（但见一证便是，不必悉俱）就能解决问题。

结语：心衰的治疗，特别是中医药治疗是目前放在广大医生（特别是中医师）面前的问题，有关西医的治疗目前已经比较明确，但中医治疗领域可以说还很不足，原因何在，笔者认为很大一部分原因就在于临床医师缺乏敏锐的辩证思维，落进了固定思维的羁绊，这对于讲求辩证和整体观的中医来说是很大的障碍，事实上，观西医近些年发展（循证医学、高血压的个体化，大内科人才的培养等）都是中医辩证和整体观的运用，广大中医药爱好者，只有真正理解了中医者两大理论，才会真正实现中西医结合。