20例无创呼吸机治疗老年慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭伴意识障碍患者的护理

【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）03--02

1.临床资料

1.1 一般资料 本组病例收集时间2016年1月至6月，病例数为20例，男13例，女7例，年龄56-87岁，平均73.5岁。全部病例均符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准和Ⅱ型呼吸衰竭伴意识障碍入选标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的标准；（2）治疗前血气分析结果符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准；（3）合并不同程度意识障碍。排除标准：（1）感染性休克；（2）严重心律失常；（3）上消化道出血或大咯血；（4）气胸；（5）头面溃疡或创伤。

1.2 方法 患者在常规给予氧疗、抗感染、祛痰、解痉、平喘及对症支持等治疗，同时采用FLEXO呼吸机。呼吸机参数设置：S/T模式，吸氧浓度维持SP02在90%左右。吸气压力（IPAP）15―30cmH20，呼气压力（EPAP）4―8cmH20，备用支持呼吸频率15次/min，备用吸气时间（Ti）1.2。除咳嗽、口腔护理和雾化吸入外，须持续使用NPPV，病情稳定后逐渐减少压力和使用时间。NPPV治疗期间动态观察RR、HR、GCS和动脉血气的变化。

1.3 结果 在4h内意识转清，自主呼吸稳定，心率减慢6例；9例于24h内意识转清，病情趋于稳定；2例于48h内神智转清；3例48h后意识仍然不清，无明显疗效，其中2例患者改为有创通气，1例由于患者家属治疗意愿不强，签字拒绝气管插管机械通气，自动出院。并发症发生情况：面部压迫部位皮肤压红、破溃1例，胃胀气3例。

2.护理

2.1 上机前的护理

2.1.1 心理护理 COPD合并重症呼吸衰竭患者由于长期遭受疾病的折磨，内心存在着极大的恐慌与不安全感。口鼻罩的密闭性又加重患者的恐惧与不安全感。患者往往出现紧张、焦虑的情绪，使得治疗效果不理想。因此，对于意识清楚的患者，在上机前做好患者与家属的有效宣教极其重要。然而，对于COPD呼吸衰竭伴有意识障碍患者效果不佳。为此，在征得家属同意签字后，对伴有意识障碍不能配合的患者，双手给予有效约束，并安排一名护士专门守在患者床旁，保证患者无创正压通气的连续性、有效性。待患者意识转清，患者护理人员采用适当的语言向患者讲明治疗的目的、注意事项、配合方法、在治疗过程中可能出现的感受、紧急情况下面罩的拆除方法等。

2.1.2 选择合适面罩 面罩的合理选择是决定无创通气成败的重要因素。根据患者鼻子的形状、大小选择合适的面罩，并且调整好固定带的张力，以两侧系带各能伸入一指为宜。

2.1.3 护理 患者治疗初期，取平卧位，使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，必要时去枕平卧，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效。待患者意识转清后，可根据患者病情需要，取半卧位，坐位。

2.2 上机后的护理

2.2.1 病情观察（1）观察人机适应性。观察患者潮气量、分钟通气量、漏气量的变化，并根据病情调节各参数。如在使用时患者出现胸闷、气促加重，立即取下呼吸机面罩，并查找原因。（2）观察血氧饱和度和血气分析的变化。使用呼吸机后，护理人员应随时监测患者的血氧饱和度的变化。注意患者心率、血压的变化以及有无发绀情况。上机2～4h后，应复查血气分析，并根据结果调整呼吸机的参数。本组8例患者4h血气分析提示，PaCO2无明显下降，调高IPAP压力增加潮气量后，再次复查血气分析PaCO2，下降较明显。

2.2.2 呼吸道护理 无创通气过程中，患者常感觉口干舌燥，排痰不畅。加强呼吸道湿化，并指导患者进行有效咳嗽、咯痰。病情允许的情况下，鼓励患者适当增加饮水量。对于痰量较多、排痰不畅、严重意识障碍的患者，定时给予翻身拍背，按需吸痰，并随时作好气管插管的准备。本组2例患者因痰量多，气管插管后改有创机械通气。

2.2.3 管道的观察 保持呼吸机管道的通畅性、紧密性；防止回路内积水，每1-2h检查1次呼吸机管路，出现积水及时清理。20例患者均未出现管路漏气、积水现象。

2.2.4 并发症的护理

BiPAP呼吸机治疗主要的并发症为胃胀气、面部皮肤压红和破损、误吸[4]。本M有1例患者由于低蛋白血症伴颜面部水肿，面罩长时间压迫，使颜面部的皮肤受压，血液循环障碍，导致局部压红。脱机后给予增强型治疗贴；交替使用鼻导管与正压通气辅助呼吸。因此，对长时间使用面罩的患者，在面罩与皮肤受压处贴上康惠尔泡沫辅料，并交替使用鼻导管与正压辅助通气，可有效缓解皮肤受压的情况，减少压疮的发生。使用无创呼吸机治疗时，如患者反复吞气、张口呼吸、吸气压过高，可使气体直接进入胃，引起胃肠胀气。本组病例中有3例患者在使用无创呼吸机治疗中出现了胃胀气，2例患者意识转清后，经护理人员再次宣教可以用鼻吸气、用嘴呼气后症状减轻，另1例患者经胃肠减压、口服胃肠动力药物后，胃肠胀气症状好转。

3.小结

通过对20例老年慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭伴意识障碍患者使用无创通气的护理，护理人员熟练掌握无创呼吸机的性能、适应症、操作及解除故障方法。严密观察患者的生命体征，自主呼吸能力，加强气道管理，防止痰堵塞窒息，可使患者取得良好的疗效，减少插管的发生。

参考文献：

[1]崔金波，万群芳，吴小玲.NRS2002预测无创通气治疗慢性阻塞性疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者临床结局的探讨.中国实用护理杂志2014.30（19）：10-15.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻寒性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂2013.36（4）：255-264.

[3]王金祥，张虹霞，胥振阳，等.无创正压通气对AECOPD不同程度二氧化碳潴留患者治疗效应的对比分析[J].临床肺科杂志，2011，16（9）：1352-1354.

[4]叶杏花.慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的护理[J].中国医药指南，2014，11（4）：639\641.