生化汤联合西药治疗子宫下段切口妊娠疗效分析

[摘要] 目的 探讨中药生化汤联合甲氨蝶呤配伍米非司酮对剖宫产切口妊娠的治疗效果。方法 将确诊为剖宫产切口妊娠并选择保守治疗的患者随机分为试验组和对照组各35例。对照组：甲氨蝶呤（MTX）采用分次给药，每1、3、5、7 d肌注50 mg， 2、4、6、8 d给予亚叶酸钙0.1 g静滴解毒。试验组：在应用西药的基础上加用生化汤，比较两组清宫术中出血量、β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常时间、成功率、住院时间和并发症情况等。 结果 观察组阴道出血量（371.3±158.3）mL、血β-HCG转阴时间（52.1±18.1）d、住院时间（30.1±14.9）d、不良反应率42.9%；对照组分别为（631.6±227.9）mL、（81.6±21.3）d、（51.2±22.1）d、77.1%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。结论 生化汤联合甲氨蝶呤及米非司酮治疗剖宫产切口妊娠效果显著，安全性高，值得临床推广应用。

[关键词] 剖宫产切口妊娠；生化汤；甲氨蝶呤；米非司酮

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0166-03

Analysis of Effect of Shenghua Decoction Combined with Methotrexate and Mifepristone in Treating Caesarean Incision Pregnancy

WANG Feng1， ZHANG Qing-wei1，YU Jiang-hua1， ZHANG Rui-ling2

1. First Affiliated Hospital of Luohe Medical College， Luohe， Henan Province， 462000 China；2. Second People's Hospital of Luohe City， Luohe， Henan Province， 462000 China

[Abstract] Objective To explore the effect of shenghua decoction combined with methotrexate and mifepristone in the treatment of caesarean incision pregnancy. Methods Diagnosed patients who voluntarily received conservative treatment were randomly divided into treatment and observation with 35 cases in each group. Control group：-methotrexate （MTX） using fractional dosing， every 1， 3， 5，7 d intramuscular injection of 50mg， 2， 4， 6， 8 d to give intravenous drip of calcium folinate 0.1g detoxification. Observation： in the application of Western medicine based on the addition of shenghua decoction and compare two sets of curettage bleeding， β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） to normal time， success rates， length of hospital stay and complications， and so on. Results Vaginal bleeding in the observation group （371.3 ± 158.3） mL and serum β-HCG negative time （52.1 ± 18.1） d， length of hospital stay （30.1 ± 14.9） d， adverse reaction rate is 42. 9%， respectively， in the control group （631.6 ± 227.9） mL， （81.6 ± 21.3） d， （51.2 ± 22.1） d， 77.1%， there was a significant difference between the two groups（P0.05）. Conclusion Shenghua decoction combined with methotrexate and mifepristone in the treatment of caesarean incision in pregnancy is safe and effective， so it is worth spreading.

[Key words] Caesarean incision pregnancy； Shenghua decoction； Methotrexate； Mifepristone

近年来，随着我国剖宫产率的增高，子宫下段切口妊娠（caesarean incision pregnancy，CSP）的发生率也呈上升趋势。该病具有很大的潜在危险，若处理不当，很容易发生难以控制的大出血而不得不切除子宫，甚至丧失生命，应引起重视。剖宫产切口妊娠是一种罕见的异位妊娠，临床常因误诊行刮宫引起严重出血、休克而危及生命，治疗关键在于早期诊断、及时处理。随着人们对CSP认识的不断提高，加之阴道彩超、MRI等检查手段的广泛应用，使得绝大多数CSP患者早期即可做出诊断，从而为保守治疗创造了先决条件，明显提升了治疗效果[1]。该院在2005年1月―2013年12月采用中药生化汤配伍甲氨蝶呤和米非司酮治疗切口妊娠取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择2005年1月―2013年12月该院确诊CSP并符合药物保守治疗的患者70例随机分为两组。对照组35例，年龄（29.1±4.2）岁，产次（2.5±1.2）次，妊娠间隔时间（2.4±1.0）年，胎龄（6.1±2.2）周，包块直径（2.8±1.8）cm，首次血β-HCG （5719.5±1193.7） U.L-1；观察组35例，年龄（28.8±4.3）岁，产次（2.3±1.3）次，妊娠间隔时间（2.3±1.1）年，胎龄（6.3±2.4）周，包块直径（2.9±1.6）cm，首次血β-HCG （5693.5±1238.6） U.L-1；两组患者年龄、产次、妊娠间隔时间、治疗前包块大小及血β-HCG水平等一般资料之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多，妊娠包块未破裂者；血常规及肝肾功能正常；无甲氨蝶呤（MTX）用药禁忌证；患者有保守治疗要求并签知情同意书。

1.3 治疗方法

对照组：甲氨蝶呤（MTX）采用分次给药，每1、3、5、7 d肌注50 mg，2、4、6、8 d给予亚叶酸钙0.1 g静滴解毒。后停药1周，视血HCG值和瘢痕处包块情况，考虑是否给以重复治疗。同时服用米非司酮25 mg/次，口服，2次/d，3 d为1疗程，同样视监测指标情况，下周可考虑重复给药3 d；观察组：在应用MTX8d后，开始加用生化汤，其基本方：当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，红花6 g，益母草30 g，天花粉15 g，蒲公英15 g，甘草4 g。水煎服，1剂/d，7 d为1疗程，停药3～5 d重复下1疗程，一般连续2～6疗程。

1.4 观察指标及疗效评价

两组患者用药后嘱患者适当休息，保持大便通畅，严密观察生命体征、腹痛、阴道流血等表现。第一周在治疗第4日和第7日测血β-HCG，以后每周复查一次，每周阴道超声复查包块大小及周边血流变化情况，当血β-HCG水平降至1000 U.L-1以下及子宫局部血流量明显减少，B超监视下行清宫术，尽量减少绒毛组织以缩短疗程，术中预防穿孔和过量出血风险。每周复查血常规及肝肾功能，记录两组阴道出血量、血β-HCG降至正常时间、成功率、住院时间、并发症等。以血β-HCG降至正常且超声检查提示异位妊娠病灶消失为治疗成功。若治疗过程中出现剧烈腹痛、阴道流血加重，血β-HCG不下降或上升、包块增大，则及时与患者沟通改为手术治治疗，视为保守治疗失败。术后随访3个月。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，检验方法χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组阴道出血量、血β-HCG转阴时间、住院时间及不良反应率明显少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组17例患者在治疗过程中出现包块增大、阴道流血增多、血β-HCG下降不理想而改行手术治疗，另有对照组5例患者因不能忍受药物不良反应而要求改行手术治疗，见表1所示。

2.2 不良反应

常见的不良反应主要有胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制和肝功能异常。对照组27例患者出现不同程度的不良反应，不良反应发生率77.1%，其中5例表现比较重（严重口腔溃疡2例，重度骨髓抑制3例），给予停药并积极对症处理后改为手术治疗；试验组15例患者出现不良反应，不良反应发生率42.9%，但反应轻微，不影响正常治疗进展。两组不良反应率比较，差异有统计学意义（χ2=8.571，P=0.003

3 讨论

受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处称为剖宫产子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），又称剖宫产瘢痕异位妊娠（caesarean scar ectopic pregnancy）或剖宫产瘢痕部位妊娠（pregnancy in caesarean section scar）等。其命名国内外尚未统一、CSP是一种罕见的异位妊娠，其发生率约为1/2 000。由于世界范围内剖宫产率的上升，现在CSP已非罕见，在我国甚至已经成为常见病。CSP危险性很大，达妊娠晚期时可形成凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）。近年来已经引起高度重视。国外尚无CSP诊治的规范出台，2012年7月中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定并发表了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并且在实践中不断积累经验逐步完善。然而，该共识似乎并没有引起广大妇产科医师的足够重视，CSP临床处理也无统一规范[2-3]。

子宫下段切口妊娠尚缺乏统一的治疗指南，过去为了挽救患者生命多数需行子宫切除术，文献报道CSP的患者子宫切除率达100%[4-6]，从而使患者永远丧失了生育功能。随着经阴道超声诊断技术的进步，使越来越多的CSP患者在早期即可获得明确诊断，一经明确诊断，应及时终止妊娠。凡怀疑本病者不宜刮宫，应先行药物保守治疗。目前MTX现已成为保守治疗异位妊娠最常用及疗效肯定的药物，临床上多采用MTX+米非司酮保守治疗CSP。但在使用MTX治疗过程中容易出现胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制，肝肾功能异常等不良反应，其不良反应的发生率与使用的MTX总剂量有关，总剂量小则副反应相对较小。目前的药物治疗全身用药方案，因药物到达局部孕囊的药物浓度低，所以用药时间长，总剂量相对较大，往往最终因治疗无效，治疗时间过长，副反应重而依从性差导致需要考虑手术治疗[7-9]。该研究对照组因用药时间长，总剂量相对较大，共有27例患者出现不同程度的不良反应，发生率77.1%，其中5例因严重药物副反应被迫改为手术治疗。而观察组因使用MTX时间相对较短，共出现15例不良反应，发生率42.9%，且症状轻微，并不影响正常治疗。两组不良反应率比较，差异有统计学意义（P

该研究依据输卵管妊娠保守治疗成功的经验，采用中西医结合的治疗方法，在MTX配伍米非司酮杀胚的基础上应用中草药生化汤，该方中当归川芎，益母草，桃仁具有活血补血，祛瘀生新之功效；炮姜，蒲公英具有消肿散结之功效，可使包块周围机化的瘀血及胚胎组织变软、吸收消散；天花粉可减灭绒毛活性，使滋养细胞变性坏死，起到杀胚作用。因此该方具有活血化瘀、软坚散结及杀胚之功效[10-14] ，临床取得良好疗效，成功率达71.4%，高于对照组，且观察组阴道出血量、血β-HCG转阴时间、住院时间及不良反应率均明显少于对照组，差异有统计学意义（P

该研究提示生化汤联合西药治疗CSP疗效可靠，根据观察指标在适当的时候给予清宫术，尽量清出瘢痕处绒毛组织，将会明显缩短治疗时间。但保守治疗过程中有可能出现阴道出血增多，甚至大出血，以及包块内出血导致子宫破裂等情况的发生，因此，在药物治疗时应密切观察患者的生命体征和阴道的出血情况，充分做好备血及开腹手术准备。

[参考文献]

[1] 郭雪梅， 邓传军， 向红. 彩色多普勒超声诊断及鉴别诊断剖宫产切口妊娠[J]. 中国医学创新， 2010， 7（9）： 158.

[2] 周应芳， 杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J]. 中华妇产科杂志， 2014， 49（1）：3-5.

[3] 胡锐， 朱俊勇， 袁昊， 等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发病机制的研究进展[J].中华妇产科杂志， 2014， 49（1）：61-63.

[4] 温旭敏. 米非司酮联合中药保守治疗异位妊娠120例[J]. 中国实验方剂学杂志， 2011， 17（12）： 237.

[5] 张俊丽. 中西医结合保守治疗异位妊娠72例临床观察[J]. 四川中医， 2007， 25（1）：83.

[6] 李雪芹. 米非司酮联合宫腔镜诊治宫腔妊娠组织残留16例报告[J]. 中国医学创新， 2012， 9（17）：113-114.

[7] 聂爱宏.甲氨蝶呤两种应用方案联合米非司酮治疗异位妊娠的临床研究[J]. 中国医学创新， 2013， 10（36）： 22-23， 24.

[8] 李华维， 黄晓宇. 子宫动脉栓塞术在子宫切口妊娠中的应用效果观察[J]. 中国医学创新， 2014， 11（9）： 39-40.

[9] 周莉. 子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠的效果评价[J]. 中国医学创新， 2013， 10（22）： 100-101.

[10] 陈云，陈郁葱，韩利红. 实施生化汤加减足浴用于促进产后康复的效果观察[J]. 中国现代药物应用， 2014， 8（9）：218-220.

[11] 杜小苗. 中药生化汤在药物流产中的应用[J]. 中国社区医师， 2014，30 （28）：103-104.

[12] 马英兰， 马玉秀. 加味生化汤配合米非司酮终止早孕疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志， 2014， 21（17）：1863-1864.

[13] 许学岚. 子宫峡部妊娠临床分析[J].实用妇产科杂志， 1996， 12（4）：203.

[14] 刘英楠， 汪君丽. 化瘀杀胚汤联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J]. 中国现代医生， 2012， 50（3）：73.

[15] 李琴， 李晓强. 中西药结合治疗药物流产后阴道流血时间延长的疗效观察[J]. 中国医学创新， 2013， 10（2）：45.

（收稿日期：2015-03-07）