关节镜下钢丝固定前交叉韧带胫骨棘撕脱骨折21例临床报道

摘要：目的 总结前交叉韧带胫骨棘撕脱骨折在关节镜下复位、用钢丝固定术后临床效果。方法 自2011年7月～2014年7月关节镜下钢丝固定前交叉韧带胫骨棘撕脱骨折21例，用Lysholm和IKDC评分方法评定膝关节功能。结果 所有患者骨折在8～10w愈合，无膝关节松弛或不稳定等。根据Lyshoim评分和IKDC综合评定，膝关节功能明显改善。结论 关节镜下钢丝固定前交叉韧带胫骨棘撕脱骨折方法简捷，手术创伤小，是一种理想方法。

关键词：胫骨棘撕脱骨折；关节镜；钢丝固定

前交叉韧带（ACL）胫骨棘止点撕脱骨折是一种较为常见的膝关节损伤，常由运动损伤和车祸所致。无移位的骨折可通过保守治疗，对于移位骨折，多数医生认为需要内固定，以避免可能出现的膝关节不稳，髁间撞击症及膝伸直受限等并发症[1]。以前多采用切开复位内固定，但手术创伤大，影响关节功能。随着关节镜技术的成熟，关节镜下进行骨折的复位和固定，取得了很好的效果。本文回顾了2011年7月～2014年7月21例前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折病例，采用关节镜下骨折复位并予钢丝内固定进行治疗。

1资料及方法

1.1一般资料 本组患者21例，男15例，女6例，平均29岁（16～47岁）。损伤原因为其中运动伤13例，交通伤5例，日常生活伤3例。除2例为陈旧性骨折，其余均为新鲜骨折。新鲜骨折病例均有膝关节积血表现，伸膝障碍18例，前抽屉试验阳性15例，Lachman试验阳性20例。合并外侧半月板损伤7例，内侧半月板损伤5例，关节软骨损伤4例。

1.2材料与方法

1.2.1材料 施洛辉关节镜系统，前交叉韧带重建定位器，钢丝。

1.2.2手术方法 腰麻满意后，取仰卧位，大腿根部止血带，采用常规的膝关节前内侧、前外侧入路，置入关节镜检查关节内结构组织。

1.2.2.1关节腔清理 急性损伤关节腔内会有大量积血和血凝块，应彻底清理干净以保证关节镜的视野清晰。用刨刀清除部分滑膜组织，清晰的显露骨折块及骨床。配合探针了解骨折情况，如是否与交叉韧带及外侧半月板前角相连，骨折块有无碎裂。

1.2.2.2处理关节内合并损伤 总共有12例例合并半月板损伤患者，行半月板部分切除，4例合并关节软骨损伤患者行软骨面修整。

1.2.2.3骨折复位 用刨刀清理骨折块床的血凝块、纤维组织等，如果陈旧性骨折，可以结合小刮匙清除纤维骨痂及游离骨碎块等，用钝头或血管钳于关节镜下试行复位，陈旧性骨折有时需要用探针将骨折基底部粘连及瘢痕组组织分开，显露骨折部位后用刨刀清理骨折隙内的组织，使骨折面新鲜化，以利骨折愈合。

1.2.2.4 骨折块固定 若复位良好，在胫骨结节内侧2cm处切纵行小切口，显露胫骨骨皮质。用前交叉韧带胫骨定位器定位，两入口、两出口，定位满意后，用直径2mm的克氏针作为定位导针，拔出导针，用双股细钢丝顺胫骨外侧骨道插入，钢丝的一端入关节腔，在关节镜下，紧贴骨折块位于前交叉韧带基底部，用克氏针穿透前交叉韧带基底部，穿前、后两引道，然后将钢丝穿过前交叉韧带基底部，再从胫骨内侧骨道牵出钢丝，拧紧钢丝。检查骨折块复位情况，伸膝检查有无髁间撞击和伸膝受限，前交叉韧带有无松弛等。做膝关节屈伸活动检查骨折块位置良好，固定可靠，将钢丝拧紧打结固定。

1.3术后处理 所有患者术后应用可调节活动卡盘支具外固定于伸直位。根据引流液情况，48h内拔除引流管，术后第3d，鼓励患者主动进行股四头肌、胭绳肌等长收缩锻炼，手术切口愈合拆线后，扶拐下床行走，可以负重行走，从术后第2w开始，卡盘支具每w调15°，即膝关节的活动度每1w增加15°，支具固定8～10w。去除支具前拍片检查骨折愈合情况，愈合后方可去除支具。

2结果

术后21例患者均获得随访，随访时间6个月～18个月，平均9个月。所有术后X线片骨折块复位满意，均在8～10w愈合。Lanchman试验均为阴性，关节活动度均达到120°以上，患者关节功能满意。未发生感染、关节僵直或活动度减小、下肢静脉血栓等并发症出现。根据Lysholm[2]膝关节功能评分：术前平均积分为（60.5±4）分，术后（92.0±3.0）分（P

3损伤机制和临床诊断

前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折在膝关节损伤中并不少见，受伤原因以体育竞技运动伤、车祸等，当膝关节受到前方暴力时，发生过伸损伤，当膝关节极度屈曲着地时，发生过屈损伤；当足部固定时，大腿外旋可引起胫骨棘撕脱骨折。临床表现多为膝关节伤后疼痛、肿胀、活动受限、影响行走。Lachman试验及前抽屉试验（ADT）阳性。正侧位膝关节X线片诊断价值很大。必要时行膝关节CT检查和MRI检查进一步确诊，MRI检查对骨折同时合并的半月板损伤、交叉韧带挫伤、软骨损伤、骨挫伤等有较好的诊断价值。

3.1 治疗方法 胫骨棘撕脱骨折如果骨折无移位，可采用石膏外固定的保守治疗，外固定6～8w即可；对于有移位的骨折，多数学者认为治疗这类骨折应该采手术复位及内固定的方法。对于有移位的骨折采用非手术治疗如复位不完全常可引起伸直受限，可因引起交叉韧带松弛而引膝关节不稳定。所以，尽可能采取关节镜下手术治疗。

3.2关节镜治疗的优点 与传统的手术方法相比，传统的手术方法是采用经髌内侧的长弧形切口进行显露骨折块，术中需要将髌骨向外侧翻转以显露骨折块，这样，髌骨内侧的结构均受损伤，由于手术切口较长，手术创伤大，所以术后膝关节功能恢复较慢、术后常见膝关节功能受限或障碍等，还有明显的较长的手术切口疤痕。关节镜设备和技术的问世，使这种特殊的关节内骨折的治疗和手术后效果发生了根本性变化。关节镜下复位内固定逐渐替代了以往的开放复位固定[6]。关节镜技术的优势：手术切口小，创伤小、对膝关节干扰小，手术中视野清晰，对骨折块复位精准，术后膝关节功能恢复快，手术后并发症少等；另外，通过关节镜探查可以发现软骨、半月板、韧带、关节囊等合并伤。

3.3中应注意的问题，合并伤的处理 前交叉韧带胫骨棘止点撕脱性骨折是关节内骨折，常合并关节内半月板损伤撕裂和软骨游离体残留，恢复关节功能的前提条件除骨折的解剖复位、可靠固定、骨性愈合与早期功能锻炼外，关节内合并伤及时发现和准确处理也是至关重要的环节。

3.4术后康复的问题 整个治疗过程中，早期、正确、积极的康复训练是关节功能恢复的关键，应遵循循序渐进的原则，静力性股四头肌肉舒缩力量训练与动力性关节伸屈活动相结合。早期关节活动有助于本体感觉的恢复，关节周围肌肉、韧带活力的恢复更有助于远期关节稳定性的提高。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是膝关节内骨折，尽管采用的关节镜下手术为微创，术后仍然需要制动，少数病例术后会出现膝关节活动受限。在功能锻炼过程中，嘱患者最大程度主动活动肌肉组织，包括大腿肌肉和小腿肌肉，预防肌肉萎缩，预防静脉血栓形成。

4结论

关节镜下以钢丝固定治疗前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折具有创伤小、复位精确及能同时诊治关节内其他并发症，且术后关节功能恢复快等特点，并能够很好地恢复膝关节功能.是一种治疗前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折理想方法。

参考文献：

[1]刘玉杰，敖英芳，陈世益，等.膝关节韧带损伤修复与重建[M].第二版.北京：人民卫生出版 社，2014：146-149.

[2]敖英芳主编.膝关节镜手术学[M].第一版.北京：北京大学医学出版社.2004：156-158.