肠外肠内营养序贯治疗在重型颅脑外伤术后的应用

【摘要】序贯疗法最早是20世纪80年代抗菌药物的新型治疗用药模式，对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一般需3～5天）， 及时改为口服给药的治疗方法。序贯疗法又称为转换疗法、下行疗法、后继疗法。近年来肠外肠内营养序贯疗法在外科领域不断运用，其效果优于术后早期肠内营养。

【关键词】营养不良 肠内营养肠外营养 序贯治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0271-01

外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50% 。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。

1 围手术期的概念

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复。时间约在术前5―7天至术后7―12天。

2 营养不良的原因及营养不良的诊断标准

2.1 营养不良的主要原因：食欲下降；消化、吸收功能受损；创伤、手术、感染等状态下机体分解代谢增强及蛋白质合成增加。

2.2 营养不良的诊断标准：目前临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法（NRS）。NRS是欧洲肠外肠内营养学会于2002年在循证医学的基础上制定的针对住院患者的营养评定，包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。

3 术后营养治疗指征及治疗原则

3.1 术后营养治疗指征：（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者， 术后应进行营养治疗；（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。

3.2 术后营养治疗能量目标：危重病人急性应激期营养热量目标为 20-25 kcal/kg.d ；应激与代谢状态稳定，能量适当增加 为25-30 kcal/kg.d；体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15 kcal/kg.d，严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d。

4 营养治疗的途径及方法

4.1 肠内营养指经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素。其原则是当胃肠道功能允许及安全前提下， 首选肠内营养。 肠外营养指经中心静脉或外周静脉途径为不能经肠内或肠内营养供给不足的病人提供代谢需要的营养素。

4.2营养治疗在近40年的发展经历了四个阶段：20世纪70年代 ：“当病人需要营养时，首选静脉营养”，1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”；21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”。

临床资料：

■ 患者男65岁，因“摔伤至意识丧失约2小时”于2012年9月26日入院。入院诊断：1广泛脑挫伤伴脑内血肿2脑疝 3右侧颞骨、顶骨粉脆性凹陷性骨折。于当日在急诊全麻下行头皮清创、开颅碎骨片摘除、血肿清除、去骨瓣减压、颞肌硬脑膜减张缝合、引流术，术后给予抗炎止血脱水、静脉全营养等治疗。术后第一天，患者深昏迷，营养风险筛查总评分6分，红细胞数3.33×1012/L，血红蛋白93 g/L，血清总蛋白51.2g/L，血清白蛋白33.4g/L患者营养评价：1轻度贫血 2轻度蛋白质营养不良。患者在术后早期需总能量约1700千卡，蛋白质85克、脂肪60克、碳水化合物204克，临床给予全静脉高营养。术后第二天，患者深昏迷，已排气，肠内营养经鼻胃管给予11%立适康短肽型1000毫升，谷氨酰胺10克，EN供能430千卡，蛋白质21克，其余由静脉营养供给。术后第三天，患者深昏迷，管饲后无不适，EN给予短肽、乳清蛋白粉、谷氨酰胺，EN供能900千卡，蛋白质40克，其余由静脉营养供给。术后第四天，患者深昏迷，EN给予短肽型、纤维型、乳清蛋白粉、谷氨酰胺，EN供能1600千卡，蛋白质90克，其余由PN供给。术后第五天，患者浅昏迷，管饲后无不适反应，自解糊状便1次，红细胞数3.58×1012/L，血红蛋白105 g/L，血清总蛋白61.7g/L，血清白蛋白39g/L，营养评价：轻度贫血。EN、PN维持不变。术后第六天患者神志转为清醒，呼之能应，此期需总能量约1900千卡，蛋白质100克，由EN全部供给。术后第七天，患者呼之能应，意识较为清晰，能忆起平常事务，自解糊状便1次，所需能量物质全由EN供给。术后半月，患者已拔胃管，转为普通饮食，临床营养治疗结束。患者目前营养风险筛查总评分4分，红细胞数3.89×1012/L，血红蛋白112g/L，血清总蛋白68g/L，血清白蛋白39g/L。营养评价：轻度贫血。该患者临床营养治疗中在没有使用人血白蛋白及红细胞混悬液的情况下促进了蛋白合成效率、维持了较好的营养状态；病人围手术期肠内营养耐受性良好，术后第5天达全量；由此论证了术后肠外肠内营养治疗在临床治疗中的有效性、经济性、可行性及重要性。

参考文献

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