微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石

【摘 要】目的：探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石的疗效及安全性。方法：自2005年2月―2010年12月我院在B超定位下采用MPCNL治疗复杂性肾结石145例，采用钬激光碎石。结果：143例顺利行MPCNL手术，2例因穿刺失败而改行其它方法治疗。一次手术结石取尽率68.5%（98/143），二次手术结石取尽率89.5%（128/143），结合ESWL，结石取尽率94.4%。术后继发大出血需行介入栓塞止血4例，严重感染而致肺损伤1例，无误穿和死亡病例。结论：MPCNL治疗复杂性肾结石疗效好，安全性高

【关键词】复杂性肾结石，经皮肾镜

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0032-01

复杂性肾结石是指肾多发性结石、部分鹿角型肾结石和完全性鹿角型肾结石，其治疗一直是泌尿外科的难题之一。随着腔内技术的发展，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石，取得了较为满意的效果，具有安全性高、疗效好、创伤小、恢复快等优点。自2005年2月-2010年12月我院对143例复杂性肾结石患者进行MPCNL治疗，取得较好疗效，现报告如下

1 资料与方法

1.1 资料

本组患者145例，男性80例，女性65例，年龄22―76岁，平均40岁，临床表现主要为患侧腰部疼痛和血尿，少数患者为体检发现。术前行超声、KUB、IVP检查，均为复杂性肾结石，其中右肾结石73例，左侧结石66例，双侧肾结石6例，较大结石长径2.0-6.2cm，B超及IVP提示肾中度―重度积水100例，轻度积水38例，无积水7例，尿常规提示合并尿路感染112例，肾功能不全（血肌酐140～304μmol/l）12例。曾行肾开放手术取石术4例，70例曾行体外冲击波碎石术治疗但效果不佳

1.2 方法

患者均采用硬膜外麻醉，先取截石位经尿道置入F5-7输尿管导管做注水用，退镜后留置F16导尿管，并妥善固定，改俯卧位，腋下和上腹部垫枕，男性耻骨上以U型软垫保护，开放导尿管，术野消毒铺巾，输尿管导管开放持续注入生理盐水，形成人工肾积水[1]，选取十一肋下腋后线和肩胛下线为穿刺区，在B超引导下以G18穿刺针穿刺进入肾盏、肾盂，见有尿液流出，置入斑马导丝，扩张工作通道至F16-20，留置相应管径的peer-away鞘，在“李逊镜”或输尿管镜下以钬激光将结石击碎，尽量将结石击碎呈砂粒状，冲洗取出，仔细检查各肾盏、肾盂、输尿管上段，取尽结石。留置输尿管内双J管，退镜后留置相应管径的肾造瘘管，缝合固定，如果有出血则夹闭肾造瘘管2-4小时。如术中出血较多导致视野不清，则中止手术，待5～7d后进行二期取石处理，必要时另辟工作通道。术后3-6d复查腹部平片，了解结石取出情况，术后5-8d拔除肾造瘘管，术后1～3个月拔除双J管。单用PCNL效果不理想者术后联合ESWL治疗

2 结果

本组145例，均采用超声定位。2例因穿刺失败而放弃手术，改行ESWL治疗。I期均为单通道取石，I期完成手术110例占75.8%，一次结石清除率（无结石残留或残留石直径

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病之一，复杂性肾结石发病也占相当的比例，尤其在南方地区发病率比北方要高，寻找一种创伤小、安全、有效的治疗方法是泌尿外科医师追求的目标。由于微创泌尿外科技术的发展和成熟，特别是微创经皮肾取石术的应用，微造瘘（仅F16-18）对肾实质造成的损伤更小，术中和术后出血更少，而且直径更小的窥镜更易在肾脏集合系统中活动，结石的清除率较传统的经皮肾取石手术更高，并发症也更少[1]，这使肾脏复杂性结石的微创、有效治疗成为可能

我们通过143例复杂性肾结石MPCNL的实施，体会如下：一、有效性方面：除2例穿刺失败外，143例均实施了MPCNL，效果较为满意。据报道PCNL治疗复杂性肾结石的平均无石率为78%[2]，我们采用了李逊等[3]主张的采用肾中后盏入路，可以更大范围地处理合并同侧更多肾盏的结石，加上多通道微创经皮肾镜取石术的应用，我们的一期二期取尽率大大提高。而钬激光碎石时我们一般从结石的边缘开始，采用虫蚀法，即光导纤维的顶端应靠近结石侧面，通过碎石在边缘表面产生一个腔隙，而后反复移动光纤顶端进行碎石，将腔隙扩大，这种方法可减少结石碎片进入各肾盏造成的结石残留[4]。二、安全性方面：⑴传统PCNL由于扩张通道达F30，术中大出血和肾皮质撕裂的发生率较高，加上国人的肾脏较西方人为小，故这些并发症发生率也较高，采用微创经皮肾穿刺取石，只将穿刺通道扩张到F16-18，并且以输尿管镜代替肾镜手术，可显著降低术中大出血、肾皮质撕裂的危险性[5]。⑵本组需要输血者25例，占17.4%，术后继发性大出血4例占2.7%，无死亡患者。我们认识到术后严重出血应及时行肾动脉造影，切勿侥幸；而近年来，我们采用丹麦BK彩超定位系统，选择肾盏穹窿部穿刺，定位准确，出血少，同时可主动避开大血管，从而大为降低术中术后出血的风险，我们认为该定位系统值得推广。⑶本组因感染并发严重肺损伤1例，此例因术前抗炎治疗时间短，术中发现有脓苔，手术操作时间较长。故术前控制感染是保证手术安全性的重要环节之一，若术中发现肾内积脓、脓苔，应留置肾造瘘管后留待II期取石

参考文献

[1] 李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2004.19（7）：388-390.

[2] 邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006.21（2）：82-83.

[3] 李逊，曾国华，刘建河，等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志.2005.20（3）：147-149.

[4] 周晓光，张杰，段刘剑，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石58例疗效分析[J].2011，26（3）：180-186.

[5] 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J].北京大学学报（医学版）.2004.36（2）：124-126.