论中医截断扭转之法(下)

关键词 截断扭转　姜春华 临床经验 中医治法

3.7　降戢平逆：呃逆、呕吐、哮喘、咳嗽剧发不止者，患者常觉非常痛苦。姜师常在中医辨证施治的基础上突出选用平呃、止呕、定喘、截咳等应急顿挫、降戢平逆的截断方药，常能使症状迅速缓解。①平逆方：白芍15g，甘草9g，丁香、生姜各6g，柿蒂10枚，刀豆子12g，并辨证加减。姜师认为此方有舒缓膈肌痉挛的作用。②止呕方：代赭石、旋覆花(包)、沉香曲各15g，法半夏、厚朴各9g，生姜、竹茹、甘草、砂仁(后入)各6g，并辨证加减。姜师认为此方和胃降逆止呕，对上消化道功能障碍引起的呕吐截止甚速。③定喘方：佛耳草、老鹳草、开金锁、碧桃干各15g，合欢皮、防风、全瓜蒌、旋覆花(包)各9g，并辨证加减。姜师认为，此方从脱敏及抑制变态反应、解除支气管痉挛、改善支气管粘膜肿胀和消除分泌物、抑菌抗感染等角度，截断支气管哮喘发病的一些重要环节，因而有截喘之效。④截咳方：百部9g，天竺子6g，天浆壳、马勃各3g，并辨证加减。姜师认为，此方可能对气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症有抑制作用，对久咳、顽咳、剧咳常有截咳之效。

3.8　醒神开窍：窍闭神昏为危急之证，多由邪气壅盛、蒙蔽心窍所致。如温邪热毒内陷心包，或风火痰热闭阻心窍，或感触秽恶之气，症见高热、神昏、谵语、烦躁、痉厥以及卒然昏倒、不省人事而有热象者，常用芳香开窍、清心热毒之剂，如山羊角、生地、石决明、丹皮、丹参、大黄、黄连、生牛膝、珍珠母、天竺黄、连翘心、穿心莲、七叶一枝花、紫贝齿、石菖蒲、全蝎等，另选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等研末灌服。如寒邪或痰湿闭塞气机，蒙蔽神明，症见中风痰厥，突然昏倒，牙关紧闭，神昏瞀闷，苔白，脉迟者，则用芳香开窍、温通化浊之剂，如天麻、石菖蒲、制半夏、陈胆星、厚朴花、肉桂、附片、檀香、沉香、僵蚕、全蝎、远志、橘红等，另用苏合香丸研末灌服。醒神开窍是扭转危急的抢救手段，姜老临床常用于重型乙脑、流脑、中毒性菌痢、尿毒症、脑血管意外、中毒性肝炎、肝昏迷、癫痫大发作等病，每能救危截变，复苏神志，化险入夷。

3.9　扶正固脱：病至极期，正不胜邪，或津耗液枯，亡竭；或元气暴脱，火衰阳亡，此为“阴阳离决，精气乃绝”的危急关头，属中医“暴脱”、“尸厥”、“亡阴”、“亡阳”之候，与现代医学的“休克”相似，是以循环衰竭为特征的危急综合征。根据姜师经验，大剂量的生地、沙参、玄参、麦冬、玉竹、鲜石斛、天花粉、藕汁、白芍和适量的西洋参能滋养真阴、壮水增液、生津救枯，特别在热病后期，抢存一分津液，便多一分生机，是生津固脱、扭转亡阴、亡津液的重要措施。对于大出血引起的亡血气脱，除急速止血外，重在大补元气，姜师认为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，常重用独参汤益气固脱。若气阳俱衰，真火欲绝，姜师则用红参、党参、黄芪、附子、干姜、肉桂、龙骨、牡蛎、仙茅、巴戟天，急予益气回阳、救逆固脱；有时也加熟地、西洋参，以冀阴中助阳。笔者随诊见姜师在急症会诊、病房抢救时，灵活运用扶正固脱法救治因失血、脱液、感染、心脏病、尿毒症、中毒、严重变态反应等引起的“休克”、“衰竭”等危急重症，每能扭转病势，重返生机。姜师指出，“休克”的关键是“抢救”，截断扭转，在此一举：一是迅速果断，速度要快；二是辨证用药正确，措施得力；三是给药间隔时间和次数以及药物的剂量，都必须掌握适当，并随时根据病情变化作相应调整。如此才能力挽逆舟，扭转颓势，脱险入安，重归坦途。

由此可见，截断扭转的法度可以自始至终贯穿在中医的急症临床中，而急症变化中每个阶段的截断扭转措施又呈现不同的方式和意义。姜师在急症临床中采用的截断扭转方法很多，变化也很灵活，这里所举虽是片鳞只爪，似亦可洞见姜师在现代中医急重症临床中重视快速应变和快速有效的学术思想。

4　截断扭转与辨病辨证

姜师指出，辨证施治是中医的基本规律，具有普遍性、原则性；截断扭转是在辨证基础上的辨病，带有特殊性、灵活性、果断性。

姜师认为，中医自古以来就重视辨病，马王堆出土医书中就有《五十二病方》，以病论治。《内经》中也有咳、疟、痿、痹、厥、石瘕、肠覃、臌胀、消渴、癫、狂、疝、淋、癃闭等许多病名。张仲景著作中，篇名就是“辨某某病脉证并治”。《诸病源候论》也是以病为纲，以候为目。叶天士说：“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终传变，胸有成竹，而后施之以方。”徐灵胎强调：“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一方必有主药”。所以截断与辨病的关系，就是要认识掌握某种疾病的病原和特性，从而选择能截断病因和病原的特异性针对措施。例如发热咳嗽，可见于感冒、肺炎、肺脓疡、肺结核、肺癌等。感冒需解表，肺炎需清热解毒，肺脓疡要消痈排脓，肺结核更需加强杀虫抗痨以截除病原。就象肺癌如何处理，不正是需要研究截断扭转的特效方药吗?又如浮肿，是肝病、肾病、心脏病患者常见的症状，虽治好了浮肿，不从根本上截治肝病、肾病、心脏病的病原，浮肿还是要发的。病因病原不同，各种病有各种病的特殊性，所以截断要首先辨病，然后定因、定位。掌握此病的发展规律和转归，截断扭转才能有的放矢。

但是，同一种疾病，由于病人的体质、年龄、性别、生活习惯、得病季节之不同，疾病反应于外的症候就不同。而且同一种疾病，在不同的阶段也有不同的病理变化和症状、体征。因此，截断扭转要与辨证相结合，既有辨病的针对性，又有随证变化的灵活性。诚如徐灵胎所说：“凡病之总者谓之病，而一病必有数证”；“有病同证异者，有证同病异者，有证病相因者，盖合之则日病，分之则日证。”一般说来，“证病相因”，辨病与辨证是可以统一的，截断扭转也能体现病与证的有机结合，共性与特性的有机结合。如大黄能治疗多种原因的上消化道出血，有快速地截断扭转作用，看起来是辨病，实则上是针对病机中的“瘀”，用大黄去宛陈，瘀去血止，正是抓住了“证”的实质，直中症结所在。至于“病同证异者”，姜老常用的方法是在辨病截断方中加入辨证用药；“证同病异者”，则以辨证复方为主，加入辨病截断药。

5　截断扭转与先病先证而治

截断扭转的另一个特点是掌握疾病的发展规律，先病而治，先证而治，阻止发病和传变。《内经》早有明示：“上工治未病”，未病先治，突出了中医治未病的重要治疗思想。这个思想在张仲景的著作中更有进一步的发挥。如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”这是因为料知肝病传脾的发展规律，提前一步，脾未病而先实之，先病先证而治，这样就能预先拦截病邪，杜绝肝病传脾。徐灵胎对治病截断、先证而治也颇有见地，他在《医学源流论・用药如用兵》中说：“是故传经之邪，而先夺其末至，

则所以断敌之要道也；横暴之疾，而急保其未病，则所以守我之岩疆也；挟宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚；合旧疾而发者，必防其并，则敌之内应既绝。”这里所谓的“先夺”、“断敌”、“急保”及焚敌之资粮、绝敌之内应，更是把治病的先证而治、截断溃邪之法描绘得声色并茂，如同二军对阵，神兵出没。由此可见，截断扭转、先病先证而治反映了中医预防为主，积极主动的鲜明特色，这对疾病的防治和控制疾病的预后有十分重要的意义。

有次姜师和我诊余小酌，老师笑问：你认为辨证论治和辨证施治有何区别?我一楞，反问：二者都是针对病因，治病求本，一字之差，何谓有异?姜师说：粗看相似，细品差异大矣。我求赐教。姜师用筷蘸酒，在桌上大写了一个“论”字。说：这个“论”，就比“施”的范围大得多。“施”重于原则性、规范性，因循施治，不逾常规，虽也是病因治疗，大都采用传承相应的治疗方法。“论”就不一样了，因为要“论”，就要思索，要斟酌，就要比较选择，就要灵活创新。所以，“论治”必须开阔眼界，开拓思路，需要经验、学问和识别能力，在辨证的基础上，为病人挑选最有效的治疗方案，有时还需会诊讨论。姜师还说，在辨证诊察疾病发展规律的基础上，除了辨证施治，我们能否先证而治，预见拦截，缩短病程，加速康复呢?这就需要动脑筋根据实效议“论”一番了。“论”，要求提高医疗质量，要求不断提高疗效，要求临床技术精益求精，要求医学进展符合时代的需要，这就是中医的辨证论治。而在辨证论治的基础上站高一步，据证发展先走一步，预见性防治，这就叫辨证论治中的“先证而治”。

姜师引陆九芝《世补斋医书》之“续苏谈防其说”中批评了某些医生“即如天下设防之举，盖惟恐其如此，而欲其不如此，故贵于有是防，而使防其如此者必不如此耳，从未有防其东而东，防其西而西，防其来者自来，防其去者竟去，而日吾以是为防也，则弗如其无防矣。闻吾苏于嘉、道年间有所谓防其之医……五六日用生地用石斛，立案书防其昏谵……越日而昏沉谵妄矣；六七日用犀角、羚羊角案，则书日防其肝风动，防其热人心包……逾时而妄言妄见，手肢掣动矣；……于是他无可防而独防其晚矣……按日开方所防皆验，……其明日必至之状，皆其昨日予防所及……病家不咎其手法之疏，转赞其眼力之高。”病家医家都认为“此病本有是天然之节奏者”，“而不知病本可以不若是也”。这说明医生明知疾病发展，也懂得要“防”，遗憾的是无法防止其发展。

姜师认为，医者的作用不仅仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是掌握这种规律，预先及时采取有力措施，能够截断或扭转疾病的发展，使之即在本阶段而消灭之，真正防止其向重症传变。

姜师认为其提出的“截断扭转”与“先证而治”有密切关系。自《内经》有“上工治未病”之说，继张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，这都是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治，就是要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，在相应的证出现之前预先落实截治措施。笔者认为，这个指导思想无疑是十分积极的，对提高疗效、缩短病程也有重要的实际意义。姜师在急症临床中常用的截断扭转诸法，就是将“先证而治”与“截断扭转”的思想结合起来的具体实效和写照。

姜师还认为，先证而治是辨证论治的发展，它不能仅仅是见症辨证施治，按部就班，尾随其后；而必须要有预见性地先发制病，未症先治，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能预先安抚。姜师常对我说：看病不仅要从“有”处着眼，还要从“无”处推想，要“有者求之，无者求之”，以此测彼，求知未知，这样才能掌握治病的主动。

截断扭转与先证而治相结合的法则从另一个侧面提示：辨证论治，不仅仅是因证施治，有是证用是药，它还包括从病证的全面趋势和个体特异性出发，先手而为，从根本上掌握病机，灵活、主动、积极、果断地采取截断扭转措施，从而控制证的发展。先证而治，就是阻断、制止、实效预防疾病破坏性进展的重要措施，也是姜师倡制截断扭转辨证治则的指导思想和理论根据，进一步体现发展了中医学辨证求本的传统精神。

6　截断扭转与选择特效方药

掌握特效方药是截断扭转的重要手段。如何寻找选择特效方药呢?这要下一番苦功，博览群书，由博返约。如姜师介绍《外台秘要》特效方时说：书中一病有几症，每一症有几方，一方中有那几种药，几张方子中共同用的有那些，哪些是十方必用的，以多用常用为有效。如果一方只有一药，这一药也是重要的。因为前人集验，不验不录，单独一味，无所假借，必有特效才加收录。再看全病方剂，哪些病是常用，哪些少用，哪一些药为主药，哪些为辅佐兼治之药，用统计处理得出专病专方专药，治病常有特效。中医医著浩如烟海，名医秘方汗牛充栋，目前西医无特殊疗法的病，中医古书中却有不少截断扭转的奇效方药，关键在于发掘整理。

其次，重视民间单方、草药，也是搜集特效方药的重要途经。姜师认为，单方草药有时能起沉痼顽疾，还能应急救变。明朝方隅在《医林绳墨》中就曾指出，有些官药(常用中药)治黄疸不如草药有效，姜师赞赏这个说法，因此在处方中也常用草药。清・赵学敏在《串雅》中根据民间走方医的特点，提出了“操技最神，而奏效甚捷”，用药“下咽即能去病”，体现了快速截断的思想。《串雅》的“截药门”中载有很多截断方，如“截头痛风”，方用：香白芷、川芎、甘草、川乌、细辛，薄荷汤调服；“治头痛方”：川芎、沙参、蔓荆子、细辛，水煎后加黄酒调匀服。这些方临床用于治疗剧烈的神经性头痛，确有截病止痛奇效。《串雅》的“起死门”、“保生门”、“奇药门”，介绍了多种危重病症的急救措施和独持奇效的方药，这对我们如何搜集民间单方、秘方、验方，选择使用截断扭转的治法方药，深有启迪。

姜师对有截断实效的民间草药、单方、秘方，常付诸实用。他说：“我用野荞麦根治支气管炎学于老农，天竺子、天浆壳治咳嗽学于贩夫，马勃治咳嗽学于周氏单方，百部止咳学于程氏，我集各方面治咳有效药物选择组方，治病务求实效”。

根据姜师传授，笔者曾记录了老师的一些效方效药，如大剂量知母控制血糖，大剂量丹参治失眠，大剂量小蓟草降血压，大剂量生地治类风湿关节炎，王不留行疏通输卵管，大剂量乌贼骨、瓦楞子治胃溃疡剧痛。又如黄芪、白术，党参、生大黄、桃仁、廑虫、炮山甲、丹参、鳖甲等治疗结节性肝硬化；川芎、沙参、蔓荆子、细辛、白芷治疗神经性头痛；重用芍药、甘草治痉挛；自拟清肺方：鸭跖草、开金锁、鱼腥草、酸浆、黄芩、全瓜萎、蒲公英、马勃、大青叶等治痰热型急性肺炎；自拟降转氨酶方：荷包草、田基黄、垂盆草、岗稔根、蒲公英、大青叶、板蓝根、龙胆草、羊蹄根、平地木等治疗急性肝炎。经临床重复验证，确有实效。

姜师还指出，结合现代药理的研究成果，进一步总结古人用药的经验，有利于发现有效的截断扭转方药。同时，逐步对急救方药的剂型和给药方式进行改革，充分发挥中医速治速效的特长，这对急症临床提高截断扭转的水平，将有十分重要的意义。(续完)