子宫动脉栓塞介入后清宫术治疗瘢痕妊娠12例的护理

【摘要】 目的：探讨动脉栓塞介入后清宫术联合用于瘢痕妊娠的护理。方法：选择笔者所在医院2015年1-12月诊治的12例剖宫产瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞介入后B超引导下的清宫术患者，予术前、术后护理及并发症护理。结果：经过精心护理，12例均一次性成功行子宫动脉栓塞术，24～48 h后在B超引导下清宫术，术后3 d复查，血hCG下降明显出院，出院后随访，hCG均降至正常。结论：充分的术前准备，术后严密的观察和护理，是子宫动脉栓塞介入后行清宫术治疗瘢痕妊娠患者早日康复的重要保证。

【关键词】 子宫动脉栓塞术； 清宫术； 瘢痕妊娠； 护理

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）24-0098-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.24.055

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势[1]。若未能及时发现CSP，使病情进展或治疗不恰当可能发生子宫穿孔、破裂大出血，危及患者生命[2]。近年来，介入放射治疗为子宫瘢痕妊娠的治疗提供了新的途径。笔者所在科室2015年1-12月，共诊治12例剖宫产瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞介入后B超引导下的清宫术患者，术后3～4 d血hCG下降明显出院，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1-12月，笔者所在医院共收治CSP患者12例，年龄26～39岁，平均34岁。患者孕2～6次，剖宫产妊娠距本次妊娠时间1～13年，其中3例有2次剖宫产史，12例均有停经史，停经时间为42～62 d。入院前阴道均有不规则出血，暗红色，且持续多日。10例因门诊阴道彩超提示为瘢痕妊娠收治住院，2例CSP患者在外院诊断为难免流产行清宫术时发生大出血、失血性休克急转入笔者所在医院。hCG测定无论尿或血测定均呈阳性，血hCG测定在1000～50 000 mIU/ml，超声检查阴道彩超提示：10例子宫切口瘢痕处有孕囊样回声，宫腔、宫颈管内空虚，膀胱与孕囊之间的子宫肌层因为某些缺陷变得非常薄，并且孕囊位于子宫峡部的前端位置。其中5例有心、血管搏动，另外，急诊入院的2例瘢痕处有妊娠物残留。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者取仰卧位，腹股沟区常规消毒铺巾，在局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉置鞘，分别送入PIG导管及Yashiro导管至腹主动脉、双侧子宫动脉，造影示子宫动脉见妊娠血管改变，将微导管分别置于双侧子宫动脉，经导管内注入710～1000 ?m明胶海绵颗粒，至双侧子宫动脉血流明显减缓、闭塞。栓塞术后拔管穿刺部位加压包扎。

1.2.2 护理

1.2.2.1 介入术前护理 （1）心理护理：剖宫产瘢痕妊娠在临床上较为少见，患者对本病的有关知识常常缺乏了解，入院时表现为恐惧、抑郁。护士应向患者讲述CSP形成的原因及其有关的知识。向患者及家属讲明手术的必要性，本手术治疗的优越性，既要认识到疾病的严重性又要增强治疗的信心，接受手术治疗及其护理的方案，减少患者及家属疑虑、紧张的心理。告诉患者介入治疗中栓塞用的明胶海绵是无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，释放成1～3 cm小颗粒，导致血管痉挛、引起纤维蛋白原沉积血小板凝集，快速形成血栓，2～3周后栓塞剂可被组织血管吸收，被栓塞的血管复通[3]。（2）一般护理：完善患者凝血功能、肝肾功能、心电图、胸透等各项检查。患者卧床休息，保持病房整洁、安静，保持外清洁及大便通畅，避免腹部压力增大。指导患者摄入足够的营养，尤其是富含铁蛋白的食物，如鱼肉、蛋、动物内脏、绿叶蔬菜等，以增加患者的机体抵抗力。（3）术前准备：术前做碘过敏试验，禁食4～6 h。术前备皮，其范围是两侧腹股沟及会皮肤，尤其注意腹股沟穿刺点皮肤。留置尿管，建立静脉通道，由专人送至导管介入室。（4）病情观察：观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色变化，注意腹痛及阴道出血情况，注意患者的主诉，并做好记录。患者若出现阴道出血增多，腹痛并伴坠胀等异常情况，需及时报告医生，并做好预防出血性休克的抢救准备。本组2例在外院行清宫术中发生大出血，失血性休克，急诊入院。入院时患者面色苍白，贫血外观，血压下降，四肢湿冷。入院后立即开放两条静脉通道，血交叉配血，增加液体输入，留取各血液检验标本，吸氧，保暖。在积极抗休克、补充血容量的同时，尽快完成备皮、导尿等介入术前准备，通知导管介入室，急诊行子宫动脉栓塞手术。

1.2.2.2 介入术后护理 （1）一般护理：患者栓塞术后回病房平卧24 h，右下肢伸直制动24 h，穿刺部位沙袋加压6 h，给予心电监护、氧气吸入。病房安静、舒适，保持外清洁，鼓励患者多喝开水，促进造影剂及时排出体外，协助患者在床上进食。床铺保持整洁、干燥，帮助其进行除右下肢外的肢体的适当活动，预防压疮的发生。制动期间保持尿管通畅，观察尿量及其颜色变化。24 h后拔除尿管，鼓励患者及时排尿，指导并协助患者床边活动，避免突然改变引起的不适。术后复查肝肾功能、血常规。（2）生命体征观察：术后观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征变化并记录。观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，有无血肿。观察介入术侧肢体远端血液循环，足背动脉搏动是否正常，肢端是否温暖。观察阴道出血情况。因导管在动脉血管内操作，有损伤血管致血管穿孔和血管壁撕裂引起内出血、血肿的可能性，应密切观察生命体征。（3）介入术后清宫术护理：介入术后24～48 h，患者在开放静脉通道、备血后送至清宫室，并做好抢救的准备。患者取膀胱截石位，氧气吸入，在B超引导下行负压吸引及钳夹出妊娠物组织。术中动作轻柔，严密观察患者心率、血压等生命体征变化及阴道出血量，注意其自觉症状。手术顺利，术后应用宫缩剂，清宫物送病理检查。术后保持外阴清洁，继续观察患者生命体征及阴道出血情况，连续动态监测血hCG下降至正常。（4）饮食指导：介入术后进易消化饮食，保持大便通畅。清宫手术后，指导患者摄取营养丰富、易消化、少刺激的食物，促进身体早日康复。

1.2.2.3 并发症护理 （1）缺血性疼痛感：患者介入术后有不同程度的下肢穿刺点疼痛、腰骶部坠胀疼痛症状、下腹部阵发性闷痛不适等。要告诉患者产生疼痛的原因，疼痛可持续的时间，正确对其疼痛进行评估，遵医嘱予止痛药对症处理。同时也可进行松弛疗法、音乐疗法、情感支持疗法、认知行为疗法、触摸疗法等方法进行疼痛的干预[4]。帮助患者提高疼痛耐受力，使其顺利度过疼痛期。（2）发热：术后观察体温的变化，告诉患者发热的原因，鼓励患者多饮水。发热多由于栓塞局部组织炎性坏死、吸收引起的吸收热，一般无须处理，监测体温每日4次，体温超过39 ℃给予物理降温等对症处理[5]。（3）穿刺部位血肿：栓塞治疗完成后，穿刺点加压包扎24 h，观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，观察其生命体征变化，避免血肿发生。（4）不规则阴道出血：术后注意观察阴道出血情况，保持外阴清洁。这可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生长有关。注意观察阴道出血量，一旦出现出血量超过月经量，及时报告医生。

1.2.2.4 健康教育 嘱咐患者出院后：（1）门诊随访，如阴道出血量多，腹痛等异常情况，及时就诊。（2）1周后复查血hCG及血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体，以后每周复查血hCG，直至降至正常。（3）保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴1个月，加强营养，禁冷饮及刺激性食物。（4）根据自身情况采取有效的避孕措施。（5）剖宫产后最好相隔2年之后才怀孕，孕前检测子宫瘢痕情况，再次怀孕一定要到医院去做B超定位检查。本病的早期诊断主要依靠B超[6]。

2 结果

12例一次性成功行双侧子宫动脉造影栓塞术，栓塞后出血状况停止，术后24～48 h均成功在B超引导下行清宫术，术中出血20～60 ml，平均为30 ml。有4例患者术后出现体温上升，体温在37.5 ℃～38.3 ℃，经对症处理后体温降至正常。清宫术后3 d复查阴道彩超及血hCG，血hCG下降明显，子宫前壁瘢痕处，未见异常回声及血流信号，未出现宫腔感染等异常情况，顺利出院。出院后随访，hCG均降至正常。

3 讨论

由于CSP的诊断难度较大，为从源头上降低CSP的发生应严格把握手术指征，尽量减少不必要的剖宫产，发生CSP后应根据患者的实际病情选用合适的治疗方法[7]。本组患者采用子宫动脉栓塞介入后B超引导下清宫术，创伤小、恢复快、阴道出血少，保留了子宫及生育能力，是治疗子宫瘢痕妊娠的安全、有效方法之一。在整个治疗护理过程中，由于沟通良好，做好术前准备，术后观察和护理，临床护理干预及时，12例患者满意出院。

参考文献

[1]谢幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]徐筱芬，廖育新，黄瑞莲.经阴道手术对产妇剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用实效性及安全性探究[J].中国医学创新，2015，12（11）：143-145.

[3]李媛媛，李宁，徐上.子宫动脉栓塞加清宫术治疗疤痕妊娠12例临床体会[J].中国医药导刊，2014，16（7）：1143-1147.

[4]杜冰，吴晶.国内疼痛教育的现状与进展[J].上海护理，2012，12（1）：64-65.

[5]杨金玲，詹冬琴.子宫疤痕妊娠的护理[J].内蒙古中医药，2012，12（24）：163-164.

[6]郁玉，吴木军.子宫动脉栓塞配合清宫治疗子宫疤痕妊娠10例临床分析[J].首都医药，2014，21（8）：36-37.

[7]郑和语.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠50例临床研究[J].中外医学研究，2014，12（23）：138-139.

（收稿日期：2016-04-23）