时间：2022-10-19 01:40:08
[摘要] 目的 研究体外冲击波能否促进大鼠冈上肌腱止点重建后腱-骨界面的愈合进程。方法 将健康雄性SD大鼠（35只）随机分为干预组（体外冲击波，16只））和对照组（16只），剩余大鼠备用。建立冈上肌腱止点重建动物模型后，干预组（冲击波）术后次日始，予以冲击波连续治疗7 d，1次/d；对照组不接受冲击波治疗。于术后7、14、28、56 d分别取4只大鼠损伤重建侧肱骨头标本，行不脱钙切片、染色（HE）、镜下观察（200×），比较两组各时间点腱-骨交界区组织结构变化趋势。 结果 干预组腱-骨界面愈合过程较对照组快2～4周。结论 体外冲击波可加快大鼠冈上肌止点重建后腱-骨交界区组织愈合进程。
[关键词] 肩袖损伤；腱-骨愈合；体外冲击波；病理学分析
[中图分类号] R-33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0010-03
近年来，我国肩袖损伤在肩部疾患中占相当高的比例，治疗方法较多，主要分为保守和手术重建两类，前者常出现肩关节僵硬等后遗症，后者常发生腱-骨不愈合、再次断裂。有研究认为，肩袖损伤临床疗效不满意的主要原因是肌腱-骨的愈合缓慢。近年来，一些研究显示体外冲击波可加快骨-肌腱结合部的愈合速度，但尚未形成共识。本研究应用体外冲击波干预大鼠肩袖损伤止点重建模型，观察冲击波对肩袖损伤后腱-骨界面愈合的影响。
1 材料及方法
1.1 实验动物及设备
健康雄性SD大鼠35只，随机分为2组：冲击波干预组（16只）、对照组（16只），其余3只备用。切片机（德国Leica公司），显微镜（OLYMPUS）， Dolorclast 放射冲击波治疗机（瑞士）。本次实验动物均由苏州大学动物实验中心提供。
1.2 建立动物模型
选择大鼠右侧肩袖作为手术侧。3.6%的水合氯醛腹腔注射麻醉（1 ml/100 g），于肩胛冈远端前内侧作1.0 cm切口，显露冈上肌腱，于大结节止点处切断，在大结节处用0.5 mm克氏针建骨隧道，不吸收缝线牵引、固定冈上肌腱于骨道内。术后予青霉素200 000 U/d肌注3 d，不制动分笼饲养。
1.3 冲击波干预及标本采集
术后次日始，干预组SD大鼠右肩部均匀涂抹耦合剂，给予冲击波治疗，单次冲击量500次（频率5Hz，压力2 kPa），能量密度流为0.16 mJ/mm2，1次/d，持续7 d；对照组不予冲击波干预。两组分别于术后7、14、28、56 d剪取带冈上肌腱的肱骨头标本，4%多聚甲醛4℃下充分固定。
1.4 观察方法
标本不脱钙切片，HE染色，在200倍光学显微镜下观察两组各时间点（术后7、14、28、56 d）SD大鼠冈上肌止点重建后肌腱-骨界面处组织愈合情况，观察它们的变化趋势。
2 结果
2.1 术后7 d腱-骨交界区变化
对照组腱-骨交界区由毛细血管、炎症细胞、成纤维细胞构成的肉芽组织充填；干预组腱-骨区也见肉芽组织充填，大量炎性细胞聚集，明显较对照组炎细胞多、稠密（图1 A、B）。
2.2术后14 d腱-骨交界区变化
对照组腱-骨交界区成纤维细胞、炎症细胞较7 d前增多，组织结构松散，界限模糊不清；干预组腱-骨交界区组织结合较稠密，但较7 d前组织中毛细血管数目多，管壁渐趋完整，而细胞数目比对照组减少，并有少量软骨细胞增生、多量成纤维细胞及少量胶原纤维合成（图1 C、D）。
2.3术后28 d腱-骨交界区变化
对照组腱-骨交界区比14 d前结合紧密，充填的炎细胞、毛细血管数目比14 d时减少，成纤维细胞数目比14 d时增加，毛细血管壁尚完整，胶原含量较少，排列不规则；干预组腱-骨交界区组织细胞结合较14 d前及对照组紧密，可见瘢痕连接，其间炎细胞、成纤维细胞、毛细血管的含量逐渐减少，胶原较前增多，排列渐趋规则。近隧道壁处可见成软骨细胞（核类圆形）渗杂在胶原纤维间（图1 E、F）。
2.4术后56 d腱-骨交界区变化
对照组腱-骨交界区成软骨细胞、成纤维细胞较28 d前增生，胶原纤维合成也增多（但是排列不太规律，仍较杂乱），腱纤维与骨道壁间的连接比术后28 d组紧密，但与冲击波干预组相比仍较疏松、不牢固；干预组腱-骨交界区结缔组织连接紧密，炎性细胞、成纤维细胞数量较28 d时明显减少，成软骨细胞也明显减少、但排列规则，胶原纤维含量丰富，纤维束间交联增厚，纤维排列规则，腱与骨界面区可见“骨-软骨-胶原” 的移行带特征性结构（图1 G、H）。
3 讨论
体外冲击波是一种脉冲声波，近年来，它在医学领域的应用价值逐渐引起业内人士的关注。临床最初将其用于肾结石的治疗，而后被引入骨科进行骨折延期愈合、骨不连、肌腱炎的治疗[1-5]，现逐渐引起骨关节外科界的关注。随着相关研究的不断进展，许多学者发现体外冲击波可促进肌腱与骨组织间的愈合[6-8]。同时，也有报道显示其治疗效果不甚满意[9]。
有研究发现不同强度、频率的冲击波对组织、细胞的影响是有差别的。张继英等[10]研究表明，使用不同频率（4、7、15 Hz）冲击波冲击正常兔胫骨，发现4、7 Hz组能促进骨外膜增生，且高频率组（15 Hz）纤维化程度也没有低频率组（4、7Hz）明显，因而认为低频率组促进骨生成作用较高频率组明显。刘沐青等[11]发现0.16 mJ/mm2能量密度的冲击波可诱导骨小节的生成。故在本实验中笔者选择低频率、低能量的冲击波作为干预因素。
腱-骨交界区是骨与肌腱连接部的力量汇聚点，因而在运动过程中易于损伤。以往研究表明腱-骨连接区的组织愈合过程——即形成“骨-矿化纤维软骨-非矿化纤维软骨-肌腱”移行带结构的过程较为复杂。一般认为肌腱与骨交界区首先由炎症因子趋化，炎症细胞、成纤维细胞聚集增生，演变为软骨细胞并分泌大量胶原纤维，形成各型胶原纤维中渗杂软骨细胞的纤维软骨，然后靠近骨组织侧渐矿化形成新骨，最终改造成“骨-矿化纤维软骨-非矿化纤维软骨-肌腱”移行带结构。研究发现在腱-骨交界部愈合过程中，力学特性的恢复至少需12周[12]，而其组织上的愈合较骨-骨愈合需要更漫长的时间。Wang等[13]在实验（使用兔自体肌腱重建再造腱-骨连接结构模型）中发现体外冲击波可促进肌腱与骨组织愈合过程。
本次动物试验结果表明随着时间的延长，干预组与对照组动物模型标本切片镜下腱-骨连接部毛细血管与炎症细胞数量逐渐减少，而成软骨细胞、成纤维细胞数目不断增多，血管壁也逐渐趋向完整，胶原含量日趋增加，纤维排列逐渐规则，肌腱与骨髓道之间的连接逐渐紧密、牢固，这一趋势在干预组中更为明显，总体较对照组提前2～4周。
当然，由于条件、时间限制，相关研究还需要进一步深入，如肌腱-骨髓道愈合的力学检测，冲击波对组织细胞产生影响的分子生物学水平机制，均需在以后的研究中不断完善。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-10-22 本文编辑：魏玉坡）